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1303秦 皇 島 市 地 方 標 準DB1303/T382—2024創(chuàng)傷性休克患者護理指南2025-01-09發(fā)布 2025-02-09實施秦皇島市場管理局 發(fā)布DB1303/T382—2024DB1303/T382—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II1范引文件 1語定義 1本則 1前理 2院評估 2院急處理 2內(nèi)理 2院評估 2院處理 2理理 4附錄A（料） 休指數(shù)失量休程關系表 5附錄B（料） 創(chuàng)程度估 6附錄C（料） 中靜脈、壓補原則 7附錄D（料） 常主食水含量表 8附錄E（料） 大含水表 10參考獻 11前 言本文按GB/T1.1—2020《準工導則 第部分標化件結和起規(guī)》起草。本文件由秦皇島市衛(wèi)生健康委員會提出。本文件起草單位：秦皇島市第一醫(yī)院、秦皇島市質(zhì)量管理協(xié)會。本文件主要起草人：李戈、唐蓮蓮、陳曉敏、張運捷、馬靜、馬良松。DB1303/T382—2024DB1303/T382—2024PAGEPAGE10創(chuàng)傷性休克患者護理指南范圍本文件為創(chuàng)傷性休克患者護理的基本原則、院前護理、院內(nèi)護理及心理護理提供指導。本文件適用于各級醫(yī)療機構護理人員對創(chuàng)傷性休克患者的護理。（WS/T390醫(yī)院急診科規(guī)范化流程WS/T433靜脈治療護理技術操作標準WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T815嚴重創(chuàng)傷院前與院內(nèi)信息鏈接標準下列術語和定義適用于本文件。3.1創(chuàng)傷休克 TraumaticShock創(chuàng)傷引起全身組織血液灌流量不能滿足機體需要的綜合征。3.2中心靜脈壓CentralVenousPressure上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，可通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得。創(chuàng)傷性休克救護遵循“搶救生命第一，保護功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則。第一時間評估患者傷情及生命體征，盡早識別并控制致命性損傷。WS/T510對患者及主要照護者進行創(chuàng)傷性休克相關健康教育。院前急救處理包括以下內(nèi)容：——協(xié)助醫(yī)生處理致命性損傷,包括損傷處加壓包扎、固定、制動及控制出血等，有出血者動態(tài)評估止血效果；——根據(jù)現(xiàn)場情況尋求相關部門協(xié)助；——根據(jù)評估結果留取檢驗標本，做好轉(zhuǎn)運準備。A。院內(nèi)急診科接診患者時的處理內(nèi)容包括：WS/T815WS/T390——監(jiān)測生命體征，觀察病情變化；——協(xié)助完善相關檢查；——需急診手術者，遵醫(yī)囑做術前準備。20°～3015°～20°。80mmHgWS/T433的要求。補液時應遵循以下原則：——先輸注晶體溶液，首選等滲晶體溶液，后輸注膠體溶液；——根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、心肺功能進行補液；根據(jù)血壓及中心靜脈壓動態(tài)調(diào)節(jié)補液速度和量，見附錄C。輸注血管活性藥物時應遵循以下原則：——宜選擇中心靜脈通路輸注，緊急情況下可選擇外周大靜脈輸注；5min～15min60min1護士對呼吸的觀察和護理要點包括：——出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓＜60mmHg且吸氧后無改善,立即報告醫(yī)師，準備并協(xié)助氣管插管行機械通氣。維持患者體溫的護理要點包括：——宜動態(tài)監(jiān)測核心溫度；36℃～37對患者疼痛的評估和處理要點包括：——避免不必要搬動；——神志清醒者采用口述分級法或面部表情法進行疼痛評估；——神志不清者采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具或行為疼痛量表進行疼痛評估；——中、重度疼痛報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察效果及副反應。應記錄的出入量種類及測量方法如下：——輸入液體的種類、量和速度，依據(jù)藥液或血袋標簽記錄；——經(jīng)口進水量，采用量杯測量法或食物含水量對照表換算，見附錄D；——尿量，采用量杯測量法或稱重后換算；——排泄糞便的含水量，稱重后根據(jù)大便含水量對照表換算，見附錄E；——出血、嘔吐物、引流液等含水量，根據(jù)情況估算。急救階段至少每小時監(jiān)測1次。對患者做好安全管理，注意事項包括：——使用保護性約束時遵循最小化約束原則，醫(yī)護患三方做好溝通，及時調(diào)整約束決策。主動服務和充分告知，建立信任關系。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，注意傾聽。邀請患者和家屬共同討論，制定護理計劃和措施，提升患者與家屬的參與感。附錄A（資料性）休克指數(shù)與失血量、休克程度關系表A.1。表A.1休克指數(shù)與失血量、休克程度關系表休克指數(shù)失血量（%）休克程度≥1.020～30輕度休克≥1.530～50中度休克≥2.050～70重度休克附錄B（）（trauma13、、6TI0～30B.1。表B.1創(chuàng)傷指數(shù)評估表指標分值1346損傷部位皮膚或者四肢背部胸腹部頭頸部損傷類型裂傷或者挫傷刀刺傷鈍性傷槍彈傷心血管狀態(tài)體表出血收縮壓<100mmHg或脈搏>100次/分收縮壓<80mmHg或脈搏>140次/分無脈搏中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)嗜睡昏睡運動或感覺缺失昏迷呼吸系統(tǒng)狀態(tài)胸痛呼吸困難或咯血誤吸窒息或發(fā)紺B.2。表B.2創(chuàng)傷指數(shù)與創(chuàng)傷程度關系表創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷程度0≤TI≤7輕微傷8≤TI≤18中度傷TI>18重度傷附錄C（資料性）中心靜脈壓、血壓與補液原則中心靜脈壓、血壓與補液原則的關系見表C.1。表C.1中心靜脈壓、血壓與補液原則關系表中心靜脈壓血壓原因補液原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗aa補液實驗：取等滲鹽水250ml，于5min～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；若血壓不變而中心靜脈壓升高3cmH20～5cmH20(0.29kPa～0.49kPa)，提示心功能不全。附錄D（資料性）常見主食及水果含水量表D.1。表D.1常用主食含水量表食物單位原料重（g）含水量（ml）食物單位原料重（g）含水量（ml）米飯1中碗100240松花蛋1個6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鴨蛋10072面條1大碗（2兩）100250餛飩1大碗100350饅頭1個5025牛奶1大杯250217花卷1個5025豆?jié){1大杯250230燒餅1個5020蒸雞蛋1大碗60260油餅1個10025牛肉10069豆沙包1個5034豬肉10029菜包1個15080羊肉10059水餃1個1020青菜10092蛋糕1塊5025大白菜10096餅干1塊72冬瓜10097油條5012豆腐10090D.2。表D.2常見水果含水量表名稱重量（g）含水量（ml）名稱重量（g）含水量（ml）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃子10082西紅柿10090杏子10080蘿卜10073柿子10058李子10068香蕉10060櫻桃10067橘子10054黃瓜10083菠蘿10086蘋果10068柚子10085梨子10071廣柑10088附錄E（）大便含水量表見表E.1。表E.1大便含水量表大便狀態(tài)含水量范圍硬度特點便秘5%-15%類似老玉米正常排便20%-30%類似面團或香蕉肉糊狀便50%-80%軟而稀，不成形稀便80%以上水樣參 考