醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險告知免責(zé)協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________聯(lián)系方式：_______________________乙方（患者姓名）：_______________________身份證號：_______________________聯(lián)系方式：_______________________地址：_______________________一、前言1.協(xié)議背景社會的發(fā)展和人們對美的追求，醫(yī)療美容手術(shù)日益普及。但是醫(yī)療美容手術(shù)具有一定的風(fēng)險性。為了保障患者的合法權(quán)益，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的在于向患者充分告知醫(yī)療美容手術(shù)的風(fēng)險，保證患者在知情的情況下自愿選擇接受手術(shù)，并對可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果有充分的認(rèn)識和理解。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）醫(yī)療美容手術(shù)：指運用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）風(fēng)險：指醫(yī)療美容手術(shù)過程中或術(shù)后可能出現(xiàn)的不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。2.解釋規(guī)則（1）本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。（2）如本協(xié)議中的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于患者的解釋進(jìn)行理解。三、患者基本信息1.患者個人信息（1）姓名：乙方姓名為[乙方姓名]，性別[乙方性別]，出生日期為[乙方出生日期]，身份證號碼為[乙方身份證號]。（2）現(xiàn)住址：[乙方現(xiàn)住址]，聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]。2.聯(lián)系人信息（1）聯(lián)系人姓名：[聯(lián)系人姓名]，與患者關(guān)系：[關(guān)系說明]。（2）聯(lián)系方式：[聯(lián)系人電話]，地址：[聯(lián)系人地址]。四、醫(yī)療美容項目詳情1.手術(shù)項目名稱乙方自愿選擇接受以下醫(yī)療美容手術(shù)項目：[具體手術(shù)項目名稱]。2.手術(shù)具體描述（1）手術(shù)部位：[手術(shù)部位詳細(xì)說明]。（2）手術(shù)方法：[詳細(xì)描述手術(shù)的操作方法和步驟]。（3）手術(shù)時間：預(yù)計手術(shù)時間為[具體時間]。3.預(yù)期效果（1）乙方期望通過本次手術(shù)達(dá)到的效果為：[詳細(xì)描述預(yù)期效果]。（2）醫(yī)生將根據(jù)乙方的個體情況和手術(shù)要求，盡力實現(xiàn)上述預(yù)期效果，但手術(shù)效果可能會因個體差異而有所不同。五、手術(shù)風(fēng)險告知1.一般風(fēng)險說明醫(yī)療美容手術(shù)雖然是經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)劃和操作的醫(yī)療行為，但仍存在一定的風(fēng)險。這些風(fēng)險包括但不限于：（1）感染：手術(shù)過程中或術(shù)后可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口愈合延遲、局部紅腫、疼痛等癥狀，嚴(yán)重時可能引起全身性感染。（2）出血：手術(shù)中可能出現(xiàn)出血情況，嚴(yán)重時可能需要輸血或進(jìn)行二次手術(shù)止血。（3）瘢痕形成：手術(shù)后切口部位可能會形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而異，可能會影響外觀。（4）麻醉風(fēng)險：手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況。（5）其他：還可能出現(xiàn)腫脹、疼痛、局部麻木、感覺異常等一般并發(fā)癥。2.特定風(fēng)險列舉除上述一般風(fēng)險外，根據(jù)乙方所選擇的具體手術(shù)項目，還可能存在以下特定風(fēng)險：（1）[具體手術(shù)項目1]可能存在的風(fēng)險：[詳細(xì)列舉該手術(shù)項目可能出現(xiàn)的特定風(fēng)險]。（2）[具體手術(shù)項目2]可能存在的風(fēng)險：[詳細(xì)列舉該手術(shù)項目可能出現(xiàn)的特定風(fēng)險]。（3）六、患者知情與同意1.風(fēng)險理解確認(rèn)乙方已充分了解上述手術(shù)風(fēng)險，并對醫(yī)生的解釋表示理解和認(rèn)同。乙方明白醫(yī)療美容手術(shù)的效果存在一定的不確定性，且可能無法完全達(dá)到預(yù)期效果。乙方愿意承擔(dān)因手術(shù)可能產(chǎn)生的風(fēng)險和后果。2.自愿同意手術(shù)基于對手術(shù)風(fēng)險的充分了解，乙方自愿選擇接受上述醫(yī)療美容手術(shù)，并簽署本協(xié)議。乙方同意在手術(shù)過程中遵循醫(yī)生的指導(dǎo)和建議，積極配合治療。七、醫(yī)生的職責(zé)與義務(wù)1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容（1）醫(yī)生將根據(jù)乙方的病情和需求，制定合理的手術(shù)方案，并向乙方詳細(xì)解釋手術(shù)過程和預(yù)期效果。（2）醫(yī)生將嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，保證手術(shù)的安全和有效性。（3）在手術(shù)過程中，醫(yī)生將密切觀察乙方的病情變化，及時處理可能出現(xiàn)的異常情況。2.專業(yè)注意義務(wù)（1）醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。（2）醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評估，保證乙方身體狀況適合進(jìn)行手術(shù)。（3）醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)后對乙方進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，及時了解乙方的恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)的建議和處理。八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)1.設(shè)施與環(huán)境保障（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)環(huán)境和設(shè)備，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對手術(shù)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢測，保證設(shè)備的正常運行。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)院感染管理，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防感染的發(fā)生。2.質(zhì)量管理措施（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強對醫(yī)療美容手術(shù)的質(zhì)量控制和監(jiān)督。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善處理患者的投訴和建議，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。九、術(shù)后注意事項1.恢復(fù)期指導(dǎo)（1）手術(shù)后，乙方應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行休息和護(hù)理。（2）乙方應(yīng)保持手術(shù)部位的清潔和干燥，避免沾水和污染。（3）乙方應(yīng)按照醫(yī)生的要求按時服藥，如有不適或異常情況應(yīng)及時就醫(yī)。2.隨訪安排（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將為乙方安排定期的隨訪，以了解乙方的恢復(fù)情況。（2）隨訪時間為手術(shù)后的[具體時間1]、[具體時間2]、[具體時間3]（3）乙方應(yīng)按時參加隨訪，如有特殊情況不能按時參加，應(yīng)提前通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)并另行安排時間。十、免責(zé)條款1.適用范圍在符合以下條件的情況下，甲方對手術(shù)可能產(chǎn)生的風(fēng)險和后果不承擔(dān)責(zé)任：（1）甲方已按照法律法規(guī)和醫(yī)療操作規(guī)范的要求，盡到了合理的注意義務(wù)和告知義務(wù)。（2）乙方已充分了解手術(shù)風(fēng)險，并自愿簽署本協(xié)議表示同意接受手術(shù)。（3）手術(shù)風(fēng)險是由于不可抗力、患者自身原因或其他不可預(yù)見、不可避免的因素引起的。2.限制與例外（1）甲方對因醫(yī)療過錯導(dǎo)致的損害后果仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（2）本免責(zé)條款不適用于甲方故意或重大過失造成的損害后果。十一、爭議解決1.協(xié)商解決途徑本協(xié)議的履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會申請調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇（1）若協(xié)商或調(diào)解不成，雙方同意將爭議提交至[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應(yīng)遵守法院的判決和裁定。十二、法律適用與管轄1.適用法律規(guī)定本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律名稱]及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.管轄法院確定如雙方選擇通過訴訟解決爭議，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民法院管轄。十三、協(xié)議變更與終止1.變更條件與程序本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更協(xié)議。變更協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.終止情形（1）本協(xié)議在雙方履行完畢各自的義務(wù)后自動終止。（2）若一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權(quán)提前終止本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十四、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于醫(yī)療美容手術(shù)的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。2.通知與送達(dá)方式本協(xié)議項下的任何通知或文件應(yīng)以書面形式送達(dá)對方。送達(dá)方式包括但不限于親自送達(dá)、郵寄送達(dá)、郵件送達(dá)等。通知或文件的送達(dá)日期以對方簽收日