悅崍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院二零一五年九月急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒AOPP中毒的定義有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人畜的毒性主要是乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。在我國(guó)每年死亡率平均為10%。急性中毒原因

毒物的分類國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的有機(jī)磷農(nóng)藥毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類：劇毒類：LD50<10mg/kg甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等高毒類：LD5010~100mg/kg

甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒類：LD50100~1000mg/kg樂果、敵百蟲、乙硫磷等低毒類：LD501000~5000mg/kg馬拉硫磷、辛硫磷等毒理作用有機(jī)磷通過與乙酰膽堿酯酶酯解部位結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，后者穩(wěn)定，無分解乙酰膽堿的作用，結(jié)果使乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制產(chǎn)生一系列癥狀，嚴(yán)重者昏迷，呼吸衰竭而死亡。

主要副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為1.平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁、尿頻、瞳孔縮小、支氣管痙攣、咳嗽、呼吸困難等2.腺體分泌增加：多汗、流涎、心率慢分泌物增加、肺水腫等。3.心臟表現(xiàn)：心率減慢1、毒蕈樣癥狀（M樣癥狀）2、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）

臨床表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)。甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。而后發(fā)生肌力減退，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。呼吸機(jī)麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。

臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。3、中樞性表現(xiàn)⒋遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。⒌反跳出現(xiàn)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化重新出現(xiàn)AOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為“反跳”，多在中毒后2-9日。⒍中間性綜合征

少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱“中間綜合癥”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)--肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。以突然發(fā)生多組肌肉無力和麻痹為主的征象。診斷根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，M樣癥狀，N樣癥狀一般可做出診斷。檢測(cè)膽堿酯酶（ChE）活力降低可確診。有機(jī)磷中毒后尿中出現(xiàn)對(duì)硝基酚;敵百蟲中毒后尿中出現(xiàn)三氯乙醇。實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力的測(cè)定：是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)中毒程度輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力100%，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)。輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值30%以下。中毒分級(jí)輕度中毒：M樣癥狀，ChE活力70~50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力50~30%重度中毒：M樣癥狀，N樣癥狀，合并肺水腫，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫，ChE活力30%以下鑒別診斷項(xiàng)目有機(jī)磷中毒急性胃腸炎食物中毒

中暑病史接觸農(nóng)藥史曾暴飲、暴食或吃不干凈食物吃過腐敗變質(zhì)食物受高溫影響體溫多正常稍增高增高多在38.5度以上皮膚潮濕、多汗多正常重癥有脫水癥重癥時(shí)多汗瞳孔縮小正常正常正常肌顫多見無無無流涎有無無無嘔吐多見多見多見少見腹瀉次數(shù)少次數(shù)多次數(shù)多無腹痛較輕較重較重?zé)oChE活力降低正常正常正常與氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒鑒別項(xiàng)目有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氨基甲酸酯類中毒接觸史接觸有機(jī)磷農(nóng)藥接觸氨基甲酸酯類體表或嘔吐物有蒜臭味無蒜臭味ChE活力降低且恢復(fù)慢降低但恢復(fù)快病程長(zhǎng)短阿托品用量大小復(fù)能劑的療效好差與擬除蟲菊酯類中毒相鑒別，菊酯類以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。急性中毒的治療治療原則立即停止毒物接觸，迅速清除毒物清除已吸收的毒物特效解毒劑對(duì)癥支持治療治療★一般處理

迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸收。立即離開現(xiàn)場(chǎng),脫去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀及挽救生命。治療★催吐

神志清楚且能合作者，讓患者先吐再飲水300—500毫升，然后自己用手指、壓舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止。也可用藥物吐根糖漿催吐，但是患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。治療★洗胃

口服中毒者應(yīng)盡早、徹底洗胃，昏迷患者也應(yīng)洗胃。因?yàn)榭诜霓r(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液,在胃中較難吸收,當(dāng)洗胃液沖淡以后會(huì)突然加快吸收而加重中毒癥狀甚至死亡;再則先灌洗,胃擴(kuò)張充血,蠕動(dòng)加快,反促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道，每次灌液不能太大,小于400ml,如此反復(fù)洗胃,直至抽出液與注入液體基本一致,無農(nóng)藥味,總量可達(dá)10～20L或更多。治療用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲禁用）或1：5000高錳酸鉀（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至洗清為止。然后再用硫酸鈉20～40g，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘無導(dǎo)瀉作用則再追加水500ml口服。這種方法適用于多種中毒。一般胃管洗胃,頭24h應(yīng)反復(fù)持續(xù),以后改為間斷洗胃,洗胃過程中注意變換體位,按摩胃區(qū),避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起使用，緊急時(shí)可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解中毒癥狀。治療特效解毒藥的應(yīng)用

1、膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用

2、抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用應(yīng)用原則應(yīng)是：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用常用的藥物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外還有雙復(fù)磷(DMO)、和雙解磷(TMB4)等。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)解除煙堿樣作用較明顯。對(duì)各種有機(jī)磷殺蟲劑中毒的療效并不一樣。對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷（1605、一掃光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對(duì)敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對(duì)樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏、敵百蟲中毒效果較好。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)已經(jīng)老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用。膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)推薦使用氯磷定，因其使用簡(jiǎn)單（肌注）、安全、高效（是解磷定的1.5倍），應(yīng)作為復(fù)能劑的首選，氯磷定有效濃度為4毫克/升，肌注1-2分鐘后開始顯效，半衰期為1.0-1.5小時(shí)，且只有靜脈注射和肌注能達(dá)到有效濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到血藥濃度。成人日總量不宜超過12克?？鼓憠A藥阿托品的應(yīng)用

阿托品化

皮膚干燥、顏面潮紅、口干、瞳孔較前擴(kuò)大、心率增快、腺體分泌減少、肺部羅音消失。阿托品用藥時(shí)應(yīng)足量,并個(gè)體化切忌阿托品類藥物用量過大-----阿托品過量或中毒過早停用或急于減量阿托品-----中毒“反跳”現(xiàn)象阿托品中毒

瞳孔擴(kuò)大神志模糊、譫妄、躁動(dòng)、抽搐、昏迷高熱心動(dòng)過速尿潴留阿托品中毒要與有機(jī)磷中毒鑒別阿托品依賴30抗膽堿藥阿托品應(yīng)用的問題既要防止阿托品過量，又不可忽視阿托品不足的后果。阿托品不足：急性膽堿能危相期，阿托品劑量不足，延遲達(dá)阿托品化的時(shí)間，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢復(fù)期減量過快，或停用過早，又可促使反跳的發(fā)生。兒童對(duì)阿托品敏感，12mg可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。31

鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)M1M3作用強(qiáng)，對(duì)M2選擇性弱，（不易引起心率快）。阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別：使用長(zhǎng)托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。長(zhǎng)托寧對(duì)癥治療維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢正確氧療，應(yīng)用機(jī)械通氣抗休克、抗肺水腫、抗腦水腫血液凈化（血液灌流）輸注新鮮血液救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)關(guān)注的問題治療搶救的順序

應(yīng)首先給予特效解毒劑長(zhǎng)托寧、阿托品，氯磷定，再行洗胃。如先行洗胃，因洗胃時(shí)間較長(zhǎng)，耽誤已吸收的毒物治療，延誤病情。解毒劑應(yīng)用原則

早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)中間綜合癥的識(shí)別及處理

識(shí)別

常發(fā)生在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24~96h內(nèi)發(fā)生的突然死亡稱中間綜合癥。發(fā)病機(jī)理

膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能，死亡前可先有頸肌、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱。處理給氧，機(jī)械通氣氯磷定沖擊治療

方法：1gimq1h*31gimq2h*31gimq3h*3

以后改為1gimq3h-6h，根據(jù)病情酌情調(diào)整可以阻止呼吸肌麻痹的發(fā)生和縮短脫機(jī)時(shí)間。

有機(jī)磷農(nóng)藥誘發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)病是有機(jī)磷中毒后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率5%以下。多在急性中毒癥狀消失后2~3周后發(fā)病，主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為下肢肌肉遲緩性癱瘓和四肢肌肉萎縮等，也可出現(xiàn)遲發(fā)性雙側(cè)再發(fā)咽神經(jīng)癱瘓。此病變?yōu)槲掷兆冃?，也稱繼發(fā)變性和長(zhǎng)神經(jīng)元脫髓鞘，認(rèn)為與有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶、破壞能量代謝過程和損害軸索結(jié)構(gòu)有關(guān)。病程演變進(jìn)展期：首先出現(xiàn)雙下肢及足部燒灼、緊縮、疼痛、麻木感，繼而腓腸肌萎縮無力和足下垂。約1周后雙上肢呈手套樣感覺障礙，本體感覺消失，繼而下肢深部踺反射消失，重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓穩(wěn)定期：感覺障礙3~12個(gè)月逐漸恢復(fù)，常遺留有輕癱緩解期：中毒后6~18個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能部分或完全恢復(fù)，上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)先于下肢，此期可有脊髓及大腦病變，可出現(xiàn)驚厥狀態(tài)，也可遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙。血液灌流血液灌流41結(jié)束語