冠脈CTA診斷及臨床應用天津市第三中心醫(yī)院放射科呂蓉冠脈CTA的應用：診斷和排除CADCAD危險度分層和預后評估高危斑塊特性與心肌缺血CCTA形態(tài)與功能CCTA與CAD患者的預后成果鈣化積分指導治療心臟CTA檢查適應證

冠狀動脈造影禁忌癥不經典心絞痛、危險原因患者同位素心肌灌注檢查異常超聲運動負荷試驗陽性不能確診的同位素檢查冠脈支架、搭橋手術隨訪

不確定的原發(fā)性心肌病心臟外科術前血管病外科術前電生理檢查前后先天性心臟病心包疾病

檢查禁忌癥1、甲亢2、碘過敏患者3、心肌梗死急性期4、心功能、腎功能或肝功能差的患者5、孕婦及嬰幼兒慎用簡樸流程1、掃描前期準備2、掃描3、圖像后處理4、分析診斷掃描前期準備：

1、講解工作2、碘過敏試驗3、靜脈通路建立4、體位與心電圖連接5、屏氣訓練6、控制心率心臟CTA檢查方式前瞻性心電門控大螺距螺旋掃描（FlashSpiral）自適應前瞻性心電觸發(fā)掃描（Sequence）回顧性心電門控螺旋掃描模式(Spiral)231鈣化積分：背景：冠心病基本病理變化是冠脈粥樣硬化，冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段的成果；是指在冠脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉積，是冠脈粥樣硬化的敏感指征和指標。

1、前置心電門控2、鈣化：CT值>130Hu3、所有冠脈上鈣化的總和記為鈣化積分4、積極脈壁及瓣膜的鈣化應被提及（輕、中、重），也許具有獨立的預測價值平掃：鈣化積分鈣化積分臨床意義

2、鈣化積分對冠狀動脈鈣化進行量化分析，可以鑒定冠心病發(fā)生、進展及嚴重程度，并可預測無癥狀高危人群冠心病事件的風險原因。3、積分為11-400，則一般意味著有冠狀動脈狹窄或冠心病存在，需要臨床加以重視冠狀動脈狹窄。4、冠脈鈣化積分>400，則一般有嚴重的冠脈鈣化，需要臨床手術或介入治療干預。1、冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄間有直接關系，冠狀動脈鈣化診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性為94%，特異性為76%。圖像后處理容積再現(xiàn)（VR）最大密度投影（MIP）多平面重建（MPR）曲面重建(CPR)圖像后處理VRT

MPRCPR圖像后處理VR：treeMIPVR圖像的冠狀動脈解剖1、3、5-RCA(proximal、middle、distal)2-AM(Acutemarginalbranch)A－第一屈膝部，B－第二屈膝部6-PDA(PosteriorDescendingartery)56123BAVR圖像的冠狀動脈解剖1-LM2、3、4-LAD(proximal,middle,distal)5-D16-D27-Septalbranch8-LCX/proximal9-LCX/distal10-OM(Obtusemarginalbranch)

11-PL(Postero-lateralbranch)1234576118910分段分型右冠優(yōu)勢型左冠優(yōu)勢型均衡型變異來源異常走行異常終止異常有血流動力學意義無血流動力學意義變異—無左冠變異—RCALADLCX均起自左冠竇LCX起自右冠竇RCALM起自左冠竇冠脈起自冠竇上方CTA對冠狀動脈斑塊的

評估內容冠狀動脈斑塊的部位（按冠脈15分段定位）冠狀動脈斑塊的性質（鈣化、非鈣化、混合斑塊）冠狀動脈斑塊的范圍（局限、節(jié)段、彌漫）冠狀動脈病變部位的形態(tài)學變化，包括狹窄程度、重塑狀況（正性重構、負性重構）斑塊分類斑塊：非鈣化斑塊脂質斑塊0~50Hu纖維斑塊50~100Hu鈣化斑塊>350Hu混合斑塊研究表明：脂質斑塊42±22Hu；纖維斑塊72±21Hu。易損斑塊

穩(wěn)定斑塊：

冠狀動脈斑塊的分類斑塊的纖維帽完整，其內平滑肌細胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合并鈣化甚至所有纖維化纖維帽薄，<65μm脂核大，>斑塊體積的40%纖維帽或其周圍炎癥斑塊內出血斑塊破裂血栓形成

易損斑塊：易損斑塊的CT特性血管正性重構（Positiveremodeling）低CT值斑塊（Lowattenuationplaque）餐巾環(huán)征（napkin-ringsign）點狀鈣化（Spottycalcification）PositiveremodelingLowattenuationplaquenapkin-ringsignSpottycalcification狹窄程度未見狹窄：0%輕微狹窄：1~24%輕度狹窄：25~49%中度狹窄：50~69%重度狹窄：70~99%血管閉塞：100%

狹窄范圍局限性：<1cm節(jié)段性：1cm~3cm彌漫性：>3cmCoronaryArteryDisease-ReportingandDataSystem（CAD-RADS）.5RCA近段局限性鈣化斑塊，管腔未見故意義狹窄

RCA近段、中段節(jié)段性非鈣化斑塊，管腔輕微狹窄LAD近段節(jié)段性混合斑塊，管腔中度狹窄

LAD近段節(jié)段性混合斑塊，管腔中度狹窄

LAD近段節(jié)段性混合斑塊，管腔重度狹窄；中段多發(fā)局限性非鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄

LAD近段重度狹窄LAD近段中重度狹窄，

DSA：80%患者，男，50歲，間斷頭暈10余天，ECG：ST-T變化多支血管的彌漫性病變心肌橋（Myocardialbridge）

壁冠狀動脈正常狀況下冠狀動脈及其重要分支走行于心外膜下組織的淺層，若某部分或幾部分走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱為心肌橋（myocardialbridge），這段血管則稱為壁冠狀動脈。心肌橋多發(fā)于前降支中段，合并冠狀動脈器質性病變時，病變均位于心肌橋近端；心肌橋更多見于原發(fā)性肥厚性心肌病的患者中。心肌橋支架冠狀動脈支架暢通程度冠狀動脈支架形態(tài)或變形程度冠脈動脈支架部分腔內構造金屬偽影新機型配有新型后重建序列（B46f）可以一定程度減少金屬偽影，協(xié)助提高診斷的精確性支架暢通左前降支支架復查暢通支架術后斷裂支架內狹窄搭橋最佳的適應證之一可以對93％以上的橋血管暢通性做出精確評估適應證：CABG后的常規(guī)復查新發(fā)的心絞痛冠狀動脈造影失敗完全閉塞的搭橋血管：敏感性、特異性陽性、陰性預測值局限性：不能顯示和測量血流量，對吻合口狹窄率的診斷有一定程度100％橋血管閉塞冠脈CTA圖像質量評價分3級：1級：血管顯示良好、邊界清晰、無階梯狀偽影或血管中斷2級：血管邊界模糊，或有輕度階梯狀偽影3級：血管顯示不清，或有嚴重階梯狀偽影1-2級圖像可深入用來評價冠脈狹窄程度3級圖像對血管狹窄程度估計誤差大因此成果僅供參照圖像1級圖像1級圖像2級：少許階段偽影圖像3級冠狀動脈CTA圖像質量

影響原因（l）心臟搏動偽影：血管不持續(xù)或階梯樣走行，邊緣模糊（2）心率（HR）和心律變化：心率低，心律齊（β受體阻滯劑）（3）血管壁嚴重鈣化：嚴重鈣化影響了病變程度和范圍的評價（4）呼吸偽影：新機型只需屏氣10S左右（5）血管直徑：直徑＜2mm的小血管和末梢血管（6）圖像重建的心動周期：選擇不一樣的心電周期時相重建不一樣血管（7）對比劑的應用：用量、注藥速度、延遲時間等冠脈CTA的優(yōu)勢失敗率<5%阻塞性冠脈病變：敏捷度98%，特異度88%尤其是對于非鈣化斑塊判斷管腔狹窄程度幾乎可以等同于冠脈DSA在冠脈狹窄程度平均61%的患者中，CTA的陰性預測值96%,陽性預測值93%CTA檢查未發(fā)現(xiàn)斑塊者15月內的死亡率僅為0.3%與造影比較1、對于冠脈開口變異，能很好的顯示血管的開口狀況，而開口變異使冠脈造影難度增大2、能很好確實定冠脈斑塊的性質3、能顯示