2024蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療臨床總結(jié)

顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱(chēng)之為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH\

SAH分為外傷性和自發(fā)性?xún)煞N情況，自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)

型。原發(fā)性SAH為腦底或腦表面血管病變（如先天性動(dòng)脈瘤腦血管畸形、

高血壓腦動(dòng)脈硬化所致的微動(dòng)脈瘤等）破裂，血液流入到蛛網(wǎng)膜下腔，占

急性卒中的10%左右。繼發(fā)性SAH為腦內(nèi)血腫穿破腦組織，血液流入蛛

網(wǎng)膜下腔。

病因

1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是SAH最常見(jiàn)的病因（占75%~80%X其中囊性動(dòng)脈瘤占絕

大多數(shù)，還可見(jiàn)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤及感

染所致的真菌性動(dòng)脈瘤等。

2.血管畸形

血管畸形約占SAH病因的10%,其中動(dòng)靜脈畸形（AVM）占血管畸形的

80%。多見(jiàn)于青年人，90%以上位于幕上，常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)，

3.其他

如moyamoya?。ㄕ純和疭AH的20%\顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血液系

統(tǒng)疾病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓和抗凝治療并發(fā)癥等。此外，約10%患者病因

不明。

診斷

突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，伴或不伴意識(shí)障礙，

檢查無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)高度懷疑SAH。同時(shí)CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)

膜下腔高密度征象或腰穿檢宜顯示壓力增高和血性腦脊液等可臨床確診。

《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》推薦意見(jiàn)：

1.臨床及影像學(xué)診斷

突發(fā)的迅速達(dá)到頂峰的劇烈頭痛應(yīng)高度懷疑SAH（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)\

懷疑SAH患者應(yīng)首選CT平掃檢查,若CT檢查陰性應(yīng)行腰椎穿刺進(jìn)一步

檢查（Ua類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)I

2.病因篩查

SAH病因診斷的首選檢查方式是CTA,因此建議急診應(yīng)配備CTA（I類(lèi)

推薦,B級(jí)證據(jù)X不能進(jìn)行頭顱CTA的患者,可依次選用增強(qiáng)MRA、

3D-T0F-MRA檢查，對(duì)于疑似動(dòng)靜脈畸形引起SAH的患者,應(yīng)加做SWI

序列（na類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)1

CT檢查陰性或可疑陽(yáng)性的SAH患者,在腦脊液檢查未能明確診斷時(shí),進(jìn)

行MRI（FLAIR序列、質(zhì)子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI序列）

檢查可能是合理的（na類(lèi)推薦,C級(jí)證據(jù)X

DSA可作為探查SAH患者病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)”,也可進(jìn)一步用于評(píng)估治

療，如介入治療或評(píng)估手術(shù)（na類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)\首次造影陰性患者

發(fā)病1~6周后，可考慮再次進(jìn)行DSA檢查（Da類(lèi)推薦,C級(jí)證據(jù)1

鑒別診斷

1.高血壓性^齒出血

高血壓性腦出血也可出現(xiàn)血性腦脊液，但此時(shí)應(yīng)有明顯局灶性體征如偏癱、

失語(yǔ)等。原發(fā)性腦室出血與重癥SAH患者病床上難以鑒別，小腦出血、

尾狀核頭出血等因無(wú)明顯的肢體癱瘓，臨床上也易與SAH混淆，但CT和

DSA檢查可以鑒別。

2.顱內(nèi)感染

細(xì)菌性、真菌性、結(jié)核性和病毒性腦膜炎等均可有頭痛、嘔吐及腦膜刺激

征,故應(yīng)注意與SAH鑒別（表21SAH后發(fā)生化學(xué)性腦膜炎時(shí)，腦脊液

白細(xì)胞增多，易與感染混淆，但后者發(fā)熱在先。SAH腦脊液黃變和淋巴細(xì)

胞增多時(shí)，易與結(jié)核性腦膜炎混淆，但后者腦脊液糖、氯化物降低，頭部

CT正常。

3.腦腫瘤

約1.5%的腦腫瘤可發(fā)生瘤卒中,形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并SAH。癌瘤顱

內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜癌病或CNS白血病也可見(jiàn)血性腦脊液，但根據(jù)詳細(xì)的病史、

腦脊液檢出瘤或（和）癌細(xì)胞及頭部CT可以鑒別。

4.其他

如偏頭痛頸椎疾病、鼻竇炎、酒精中毒、一氧化碳中毒等由于部分癥狀與

SAH類(lèi)似，容易造成誤診。特別是某些老年SAH患者,頭痛、嘔吐不顯

保持排便通暢，避免用力及過(guò)度搬動(dòng)重物，可能減少血壓波動(dòng)（I類(lèi)推薦,

C級(jí)證據(jù)\

3.血糖管理

SAH患者發(fā)生高血糖，與預(yù)后不艮及死亡率增加相關(guān)（nb類(lèi)推薦，A級(jí)

證據(jù)工

嚴(yán)格控制血糖并不會(huì)改變最終結(jié)局，應(yīng)避免低血糖（nb類(lèi)推薦，B級(jí)證

據(jù)工

4.頭痛管理

應(yīng)積極預(yù)防血管痙攣及再發(fā)出血，對(duì)于劇烈頭痛的患者應(yīng)該積極對(duì)癥治療

（I類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)I

5.預(yù)防再出血及止血治療

（1）手術(shù)或介入治療

對(duì)于大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)盡早通過(guò)介入治療或開(kāi)戶(hù)頁(yè)手術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)

行干預(yù)（發(fā)病72h內(nèi)），以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)工

手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及動(dòng)脈瘤的位置、形狀及大小，由經(jīng)驗(yàn)豐富

的神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論確定（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)\

對(duì)于同時(shí)適合介入治療和開(kāi)顱手術(shù)治療的動(dòng)脈瘤患者，有條件者可首選介

入治療（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)X尤其是年齡＞70歲、Hess-Hunt分級(jí)

4?5級(jí)的患者，首選介入治療（Ha類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)\

對(duì)于年輕、血腫占位效應(yīng)明顯且盧頁(yè)內(nèi)壓增高的患者，若累及大腦中動(dòng)脈、

肺周動(dòng)脈,或瘤體發(fā)出分支血管的動(dòng)脈瘤,可進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)治療（11b類(lèi)

推薦，B級(jí)證據(jù)X

（2）藥物治療

抗纖維蛋白溶解藥物雖能降低動(dòng)脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻不能提

高患者的總體預(yù)后（nb類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)\

若患者有顯著的再出血風(fēng)險(xiǎn)，又