胸部損傷病人的護理學習目標掌握胸部損傷的分類、常見胸部損傷的臨床表現及病理生理變化、治療原則、主要的護理診斷、護理措施。熟悉常見胸部損傷的病因、主要的處理措施。知道連枷胸、開放性氣胸、張力性氣胸的現場急救措施和胸腔閉式引流的護理。第一節(jié)概述胸部損傷常因來自外界的打擊，如車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷等導致，大約占全身創(chuàng)傷的1/4，且常為復合性損傷。危害程度大，一旦造成胸腔內重要臟器損傷將危及生命。一、解剖生理胸部胸壁胸膜胸腔內器官1.胸壁包括由胸椎、胸骨和肋骨構成的骨性胸廓以及附著在外面的肌群、軟組織和皮膚。骨性胸廓具有支撐、保護胸內器官和參與呼吸的作用。2.胸膜及胸膜腔包括附著在胸壁內面的壁胸膜和覆蓋在肺表面的臟胸膜。二者在肺門處相連接，相互移行，形成左右兩個互不相通的胸膜腔。胸膜腔為一密封腔隙，內有少量起潤滑作用的漿液，腔內呈負壓。吸氣時負壓增加，呼氣時減低。穩(wěn)定的負壓相當重要，能維持正常呼吸，防止肺萎縮。3.胸腔及胸腔內器官胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙三部分。左、右肺間隙分別由左、右肺和臟、壁兩層胸膜構成?？v隔位于胸腔中央，上、下分別是胸腔入口和膈肌，兩側是左、右肺間隙，前、后分別是胸骨和胸椎，其間有心臟和心包、大血管、食管和氣管。兩側胸膜腔壓力的平衡是縱隔位置恒定居中的根本保證。二、病因和分類根據暴力性質不同，胸部損傷可分為鈍性損傷和穿透傷；根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放性損傷和閉合性損傷。胸部損傷同時發(fā)生膈肌破裂可造成胸腔和腹腔同時損傷，稱為胸腹聯合傷，這是胸部多發(fā)傷。二、病因和分類1.閉合性損傷：損傷未造成胸膜腔與外界溝通多因暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所致。若暴力擠壓胸部的同時向靜脈傳導，可使脈壓驟升，導致頭、頸、肩和胸部毛細血管破裂，引起創(chuàng)傷性窒息。高壓水浪、氣浪沖擊胸部則可致肺爆震傷。2.開放性損傷：損傷造成胸膜腔與外界溝通多由于利器、刀、錐或戰(zhàn)時的火器、彈片穿破胸壁所致。三、病理生理閉合性損傷輕者：胸壁軟組織挫傷、單純肋骨骨折重者：胸腔內器官或血管的損傷，導致氣胸、血胸，甚至以及挫傷、裂傷、心包腔內出血。多數不需開胸開胸手術治療。開放性損傷可傷及胸腔內器官或血管，導致氣胸、血胸。嚴重者：呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。相當病人需要開胸手術治療。四、臨床表現1.癥狀（1）胸痛：是主要的癥狀，多位于受傷部位，呼吸時加重。（2）呼吸困難：多由于胸痛使胸廓活動受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫傷導致的出血淤血或肺水腫或氣胸、血胸導致的肺膨脹不全等引起。多根多處肋骨骨折時可致呼吸困難加重。四、臨床表現（3）咯血：肺或支氣管損傷者可表現為痰中帶血或咯血。（4）休克：損傷致胸腔內大出血、張力性氣胸時容易出現。2.體征（1）損傷區(qū)觸痛、壓痛；（2）發(fā)生肋骨骨折時可觸及骨擦感；（3）發(fā)生氣胸和血胸時，聽診患側呼吸音減弱或消失。五、輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白和血細胞比容均下降。影像學檢查：X線、CT。診斷性穿刺：胸膜腔或心包腔穿刺。六、處理原則以搶救生命為首要原則，其次是修復損傷的組織器官及恢復生理功能。1.院前急救：包括基本生命支持與嚴重胸部損傷的處理。（1）基本生命支持原則：維持呼吸道通暢、給氧，控制外出血、建立靜脈通路、補充血容量，鎮(zhèn)痛，固定長骨骨折、保護脊柱，并迅速轉運。（2）威脅生命的嚴重胸外傷需現場實行特殊急救處理：1）張力性氣胸：放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或胸腔閉式引流；2）開放性氣胸：迅速包扎和封閉胸部傷口；3）連枷胸：人工輔助呼吸。六、處理原則2.院內處理（1）非手術治療1）保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物。按損傷部位、范圍和性質給予相應處理，如胸腔穿刺、胸腔閉式引流、封閉傷口等；2）維持有效血容量：根據病情補液、輸血等，防治休克；3）鎮(zhèn)痛和預防感染。（2）手術治療：主要為剖胸探查術。手術指征：1）心臟大血管損傷；2）嚴重氣管、支氣管損傷或肺裂傷；3）胸腔內進行性出血；4）食管破裂；5）胸腹聯合傷；6）大面積胸壁損傷；7）胸內存留較大異物。胸部損傷的急診室處理第二節(jié)肋骨骨折肋骨骨折指暴力直接或間接作用于肋骨，使肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷。肋骨骨折多見于第4~7肋，因其長而薄，最易折斷。一、病因外來暴力：又分為直接暴力和間接暴力。直接暴力可使肋骨向內彎曲折斷，間接暴力則是胸部前后受擠壓使肋骨腋段向外彎曲折斷。病理因素：惡性腫瘤發(fā)生肋骨轉移、嚴重骨質疏松?？梢蚩人?、打噴嚏或病灶肋骨處輕度受力而發(fā)生骨折。二、病理生理與分類（一）分類1.開放性、閉合性肋骨骨折；2.根據損傷程度，又可分為單根單處、單根多處、多根單處、多根多處肋骨骨折。（二）病理生理1.單根或數根肋骨單處骨折時：（1）其上、下仍有完整肋骨支撐胸廓，對呼吸影響不大；（2）但若尖銳的肋骨斷端內移刺破壁胸膜和肺組織時，可導致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等；（3）若刺破肋間血管，尤其撕破動脈，可引起大量出血，致病情迅速惡化。二、病理生理與分類2.多根、多處肋骨骨折，尤其是前側胸的肋骨骨折時：局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，可出現反常呼吸運動，稱之為連枷胸。表現為吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外凸。若軟化區(qū)范圍大，可致縱隔左右撲動，導致缺氧、二氧化碳潴留，重者導致呼吸、循環(huán)衰竭。胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動三、臨床表現1.癥狀（1）疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；（2）部分病人可有咯血，多根多處肋骨骨折者可出現氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等。2.體征（1）受傷胸壁腫脹，可有畸形；（2）局部壓痛；（3）有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；（4）多根多處肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運動；（5）部分病人可有皮下氣腫。四、輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)影像學檢查五、處理原則1.閉合性肋骨骨折（1）固定胸廓，處理反常呼吸1）閉合性單根單處肋骨骨折，胸背部、胸側壁多根多處肋骨骨折且胸壁軟化范圍小而反常呼吸運動不嚴重的病人：彈性胸帶、多帶條胸帶、寬膠布條。2）多根多處肋骨骨折，胸壁軟化范圍大、反常呼吸明顯的連枷胸病人：牽引固定或厚棉墊加壓包扎。五、處理原則五、處理原則3）經電視胸腔鏡直視下，導入鋼絲，固定連枷胸。五、處理原則（2）鎮(zhèn)痛（3）建立人工氣道對有多根多處肋骨骨折、咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，應氣管插管或切開、呼吸機輔助呼吸。（4）預防感染2.開放性肋骨骨折除上述相關處理外，還需及時處理傷口。（1）清創(chuàng)與固定（2）胸腔閉式引流術：胸膜穿破者六、護理措施非手術治療護理術后護理心理護理健康指導思考題1．多根多處肋骨骨折發(fā)生反常呼吸的急救方法是A．止痛B．吸氧C．肋骨牽引固定D．胸腔閉式引流E．加壓包扎固定胸壁思考題2．開放性氣胸現場急救措施正確的為A．立即清創(chuàng)B．迅速封閉傷口C．應用抗生素D．吸氧E．補液思考題3．胸部損傷的常見、突出癥狀是A．呼吸困難B．咳痰帶血C．胸痛D．發(fā)熱E．心悸思考題4．在胸部損傷中，哪種損傷最為常見A．肋骨骨折B．氣胸C．血胸D．血氣胸E．創(chuàng)傷性窒息1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。352、替換模板中的圖片模