醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與票據(jù)核對合同編號：__________地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：鑒于：1.甲方為合法經(jīng)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備相關(guān)醫(yī)療資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員；2.乙方為患者，因患病需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)；3.雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1甲方應(yīng)按照乙方的病情和醫(yī)療需求，提供必要的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、康復(fù)等。1.2甲方應(yīng)指派具有相關(guān)專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)療安全。1.3甲方應(yīng)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)，向乙方說明病情、治療方案、費(fèi)用等相關(guān)事項。第二條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算2.1乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。如有特殊情況下需自費(fèi)的項目，甲方應(yīng)事先告知乙方。2.2甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)的收費(fèi)憑證和醫(yī)療費(fèi)用清單，乙方有權(quán)對費(fèi)用進(jìn)行核對。2.3醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式如下：（1）乙方在就診時，應(yīng)按照甲方提供的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)繳醫(yī)療費(fèi)用；（2）治療結(jié)束后，甲方根據(jù)實際發(fā)生的費(fèi)用，多退少補(bǔ)；（3）乙方應(yīng)在接到費(fèi)用結(jié)算通知后的5個工作日內(nèi)，按照甲方提供的結(jié)算金額支付醫(yī)療費(fèi)用。第三條票據(jù)核對及報銷3.1甲方應(yīng)按照國家和地方的有關(guān)規(guī)定，為乙方開具正規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。3.2乙方應(yīng)妥善保管醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，并在需要報銷時，提供給甲方進(jìn)行核對。3.3甲方應(yīng)在核對無誤后，按照約定的時間和方式，為乙方辦理報銷手續(xù)。第四條保密條款4.1除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)提供本合同外，雙方應(yīng)對本合同的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。4.2乙方應(yīng)對其就診過程中涉及的個人信息保密，不得泄露給第三方。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無法履行或者造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。5.2若甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的費(fèi)用；若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)。第六條爭議解決6.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自合同生效之日起計算。甲方（蓋章）：乙方（簽字）：簽訂日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方醫(yī)療資質(zhì)證明文件2.乙方身份證明文件3.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)療費(fèi)用清單5.醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)6.報銷手續(xù)相關(guān)文件7.雙方簽訂的保密協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或未指派具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。2.甲方未尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)，未向乙方說明病情、治療方案、費(fèi)用等相關(guān)事項。3.甲方未按照國家和地方的有關(guān)規(guī)定，為乙方開具正規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。4.乙方未按照甲方提供的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)繳醫(yī)療費(fèi)用。5.乙方未妥善保管醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，導(dǎo)致無法辦理報銷手續(xù)。6.任何一方未依法履行保密義務(wù)，向第三方披露合同內(nèi)容和個人信息。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指合法經(jīng)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.乙方：指患者。3.醫(yī)療服務(wù)：指甲方為乙方提供的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療活動。4.醫(yī)療費(fèi)用：指乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的費(fèi)用。5.違約金：指一方違反合同約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。6.保密義務(wù)：指雙方在合同履行過程中，對合同內(nèi)容和個人信息予以保密的義務(wù)。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)：乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的費(fèi)用，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用：甲方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付違約金。3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算糾紛：雙方可先進(jìn)行友好協(xié)商，協(xié)商不成時，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。4.票據(jù)丟失或損壞：乙方應(yīng)盡快聯(lián)系甲方，重新開具醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。5.報銷手續(xù)問題：乙方應(yīng)妥善保管醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，并在需要報銷時，提供給甲方進(jìn)行核對。五、所有應(yīng)用