醫(yī)療保險付費方式改革思路

和有關問題探討2012-05-311醫(yī)療保險付費方式改革思路醫(yī)保基金壓力加大人口老齡化保障待遇快速提高封頂線提高（由工資的4倍提高到6倍）報銷比例提高（居民醫(yī)保提高到70-75%）建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌（占醫(yī)?；鹬С龅?0%左右）建立大病保險（約50%來自醫(yī)保基金）籌資增長相對緩慢2009年以來每年緩減繳費70億元繳費基數(shù)增長率慢于社會平均工資增長率（目前，繳費基數(shù)約為社會平均工資的66%）2醫(yī)療保險付費方式改革思路全國職工醫(yī)?；鹗罩г鲩L率（%）3醫(yī)療保險付費方式改革思路職工醫(yī)?；鹗詹坏种У慕y(tǒng)籌地區(qū)數(shù)和金額年份當期收不抵支累計收不抵支統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量涉及的金額統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量涉及的數(shù)據20091148.9107.8201025747.31223.94醫(yī)療保險付費方式改革思路推進付費方式改革主要文件的表述《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年3月）強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（2011年6月）結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。在此基礎上，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（2012年3月）加大醫(yī)保支付方式改革力度，……

在全國范圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等……。建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療費用增長的制約機制，制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并分解到定點醫(yī)療機構，將醫(yī)療機構次均（病種）醫(yī)療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入醫(yī)保分級評價體系。5醫(yī)療保險付費方式改革思路付費方式改革的任務目標總額控制（基金預算）普通門診按人頭付費住院按病種付費“人頭”、“病種”服務包以外的門診費用按項目付費病種服務包以外的住院費用按項目付費門診大病按病種付費人社部《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（2011年6月）6醫(yī)療保險付費方式改革思路各種付費方式的基本概念按項目付費醫(yī)保機構按照預先確定的價目表以及實際發(fā)生的醫(yī)療服務數(shù)量，向醫(yī)療服務提供方付費。按病種付費醫(yī)保機構按預先商定的每個疾?。ɑ蚣膊〗M）的付費標準向醫(yī)療服務提供方付費，而不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務數(shù)量。按人頭付費醫(yī)療服務提供方與其所服務的每個參保人簽約，確定其服務人數(shù)，并在一定時期（例如一年）內為服務人群提供醫(yī)保機構指定的醫(yī)療服務包，醫(yī)保機構按照預先確定的每個服務人口的付費標準向醫(yī)療服務提供方支付費用，但是不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務數(shù)量?？傤~預付（總額控制）付費方向醫(yī)療服務提供方支付一筆定額費用，用于指定范圍內所有人群的醫(yī)療服務支出，而不再考慮具體的醫(yī)療服務成本或服務量。付費方確定某個地區(qū)醫(yī)療總支出，由各醫(yī)療機構按一定規(guī)則分配7醫(yī)療保險付費方式改革思路預付制的要點預先確定費用水平費用超額自負，結余歸己一定程度的風險共擔8醫(yī)療保險付費方式改革思路不同付費方式下

醫(yī)保機構與醫(yī)療機構承擔的風險變化按項目付費按病種付費按人頭付費總額預付付費單元擴大風險醫(yī)保機構承擔的風險醫(yī)療機構承擔的風險9醫(yī)療保險付費方式改革思路預付制的特點和意義醫(yī)療機構承擔一部分費用風險按服務包付費服務過程的相對標準化促使醫(yī)療機構主動控制費用有助于醫(yī)療過程的規(guī)范化和標準化便于患者選擇醫(yī)療機構，促進醫(yī)療機構之間的競爭特點意義10醫(yī)療保險付費方式改革思路實施預付制的關鍵內容服務內容合適的服務包（臨床路徑、臨床指南等）費用標準合理的費用標準（醫(yī)保機構和醫(yī)療機構協(xié)商決定）工作量評估體現(xiàn)醫(yī)療機構“多勞多得”風險共擔不能讓醫(yī)療機構因超支而盈利不能讓醫(yī)療機構因節(jié)約而虧損質量控制通過行政監(jiān)督、同行比較等方式來進行11醫(yī)療保險付費方式改革思路預付制得以運行的三大機制談判機制付費標準和服務包的確定風險分擔實際費用顯著偏離定額費用的問題監(jiān)督考核對醫(yī)療質量和患者負擔的控制12醫(yī)療保險付費方式改革思路總額預付的問題：

總額定到地區(qū)還是定到醫(yī)院？針對每個醫(yī)療機構的總額預付（彈性結算）上海的做法地區(qū)總額控制（“點數(shù)法”結算）事先確定基金支出總額及各種服務項目或病種的服務分值，但是不確定每個分值的付費標準。到年底，醫(yī)保機構把各家醫(yī)院的服務分值累計，然后把總額費用除以總服務分值，得到每個服務分值的付費標準，并按這一付費標準和服務量進行付費。廣東中山、江蘇淮安的做法13醫(yī)療保險付費方式改革思路總額定到醫(yī)院將導致的問題：

醫(yī)療機構多勞不能多得醫(yī)療服務需求變化如患者支付能力提高新建居民區(qū)醫(yī)療機構服務能力變化醫(yī)療服務改善醫(yī)療機構擴張如新醫(yī)療機構進入如果把總額定到醫(yī)院，將打擊醫(yī)療機構增加服務供給、提高服務質量的積極性。因此，建議總額控制作為醫(yī)保機構預算控制的措施，而不作為一種付費方式。14醫(yī)療保險付費方式改革思路政策與對策“十二五規(guī)劃”要求總額定到醫(yī)院……制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并分解到定點醫(yī)療機構……大多數(shù)地區(qū)的做法：在原來次均定額的基礎上進行演變。次均定額加上“人頭/人次比”控制（杭州、蘇州等）15醫(yī)療保險付費方式改革思路門診大病按病種付費已經有多年的經驗定病種疾病、嚴重程度、并發(fā)癥、基因型等定治療方案“小目錄”定付費標準按月或按年控制定醫(yī)療機構僅限于少數(shù)幾家規(guī)范的醫(yī)療機構定病人個體患者審核，效果評估16醫(yī)療保險付費方式改革思路住院按病種付費中的問題病種分類和診斷“上爬”問題新技術要不要專門付費？先有臨床路徑，再有病種費用；還是先有病種費用，再有臨床路徑？要不要“同病同酬”？17醫(yī)療保險付費方式改革思路按人頭付費與門診統(tǒng)籌新醫(yī)改之前的普通門診待遇職工醫(yī)保：個人賬戶居民醫(yī)保：沒有門診待遇或門診包干2011年5月要求推進普通門診統(tǒng)籌率先在居民醫(yī)保實施低水平起步（30-100元）在基層醫(yī)療機構定點按人頭付費18醫(yī)療保險付費方式改革思路門診按人頭付費的問題醫(yī)療機構之間要不要競爭按區(qū)域人口確定人頭數(shù)，還是由病人選擇醫(yī)療機構？要不要把二級及以上醫(yī)療機構的門診部納入按人頭付費的定點？風險選擇問題不同年齡和健康狀況的人群，其預期醫(yī)療費用不同，如果實行統(tǒng)一的人頭費標準，將激勵醫(yī)療機構選擇年輕體健的人群，而拋棄年老體弱的人群。風險調整措施：風險調整因素包括年齡、性別、是否城鎮(zhèn)居民、是否殘疾、“藥物費用組”、“診斷組”等。因為我國已經建立門診大病，因此建議僅根據年齡、是否慢性病兩個因素進行調整。推諉病人問題積極推諉：轉院；消極推諉：不開展重病服務。對策：由基層醫(yī)療機構承擔部分轉院費用（珠海的做法）19醫(yī)療保險付費方式改革思路預付制下需要防范的主要問題降低醫(yī)療標準推諉病人、推諉重病人分解住院向患者轉嫁費用20醫(yī)療保險付費方式改革思路主要監(jiān)督考核指標序號指標考核監(jiān)督目標1定點醫(yī)療機構簽約人群的年齡、性別構成按人頭付費下推諉高風險人群的情況2就診率按人頭付費下，是否存在推諉病人的情況按人頭付費下，參保人對簽約醫(yī)生的信任3定點醫(yī)療機構就診次數(shù)

/簽約人群就診總次數(shù)按人頭付費下簽約人群對醫(yī)生的信任4轉診率、轉院率是否存在推諉病人，或推諉重病人的情況5住院人次

/門診人次分解住院情況6規(guī)定時間內重復住院率分解住院情況7病種構成、疾病嚴重程度構成是否存在推諉重病人的情況；評價次均住院費用的合理性8次均出院費用增長率、次均門診費用增長率次均費用合理性評價，為定額標準的制定提供依據9出院人次增長率、門診人次增長率醫(yī)療機構的實際工作量及合理性，為總額控制標準的制定提供依據10目錄外費用比例向患者轉嫁費用的情況11患者自付比例向患者轉嫁費用的情況12病歷書寫的規(guī)范率診療質量監(jiān)督，促進醫(yī)療服務規(guī)范13疾病主要診斷符合率促進建立診療規(guī)范，考察是否診斷升級14并發(fā)癥發(fā)生率考核醫(yī)療服務質量15病人滿意度患者對醫(yī)療機構的綜合評價21醫(yī)療保險付費方式改革思路對預付制效果的質疑?；坚t(yī)保費控制保費增長服務控制過度使用醫(yī)療服務提高服務標準提高支付標準提高保費支付控制費用增長醫(yī)生是否能夠控制患者對提高服務標準的要求？醫(yī)生是否愿意控制醫(yī)療服務的過度使用？如果醫(yī)保機構與醫(yī)療機構合謀，醫(yī)保基金的支出難以監(jiān)控！22醫(yī)療保險付費方式改革思路當前政策環(huán)境對預付制改革的制約醫(yī)療機構沒有預算約束，缺乏成本意識公立醫(yī)療機構沒有獨立法人地位基層醫(yī)療機構要搞收支兩條線醫(yī)療服務和藥品價格受管制，控制成本的空間受限強制性藥品集中采購，不得二次議價取消以藥補醫(yī)，零差率控制醫(yī)保機構沒有經濟獨立性，缺乏費用控制的動力醫(yī)?；饘嵭蟹忾]式的財政專戶管理不得從醫(yī)?；鹛崛」芾斫涃M23醫(yī)療保險付費方式改革思路總結：付費方式改革的前景展望門診大病“按病種付費”有成熟的經驗，正在快速推進，表現(xiàn)為門診大病種類的增加和待遇標準的提高。普通門診“按人頭付費”，由于基金預算較少，且基層醫(yī)療機構實行“收支兩條線”，實踐中會演變成“門診費用包干”的需方控制形式。住院“按病種付費”存在技術上的障礙，難以