臨床周圍神經(jīng)阻滯可添加佐劑的分類、作用機(jī)制及注意事項(xiàng)在急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛治療中，『神經(jīng)阻滯』是一種很常用的方法，尤其是用于控制急性術(shù)后疼痛，單次周圍神經(jīng)阻滯在臨床實(shí)踐中被廣泛使用。但是只用局麻藥的神經(jīng)阻滯往往作用時(shí)間有限，為了延長單次神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間，研究者們嘗試將不同機(jī)制、劑量或給藥途徑的佐劑添加到局部麻醉藥中。然而目前還不清楚哪種佐劑或組合效果更好。常見佐劑介紹延長局部麻醉藥鎮(zhèn)痛效果的佐劑主要有四類：腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗炎藥、阿片類藥物和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑。作為單一佐劑，腎上腺素激動(dòng)劑、右美托咪定和抗炎藥比阿片類藥物和NMDA受體拮抗劑更有效。靜脈注射地塞米松（10mg）與周圍神經(jīng)地塞米松（8mg）的效果相似，但考慮到周圍神經(jīng)地塞米松的副作用，靜脈注射地塞米松更受推薦。硫酸鎂是適合周圍神經(jīng)阻滯的NMDA受體拮抗劑，不同機(jī)制佐劑的組合可以進(jìn)一步延長局部麻醉藥的作用時(shí)間。當(dāng)使用一種以上佐劑時(shí)，右美托咪定和地塞米松的組合被認(rèn)為效果最佳。佐劑的作用機(jī)制1.腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要通過收縮血管和延緩局部麻醉藥的全身吸收來延長神經(jīng)阻滯時(shí)間?？蓸范ǔ司植垦苁湛s外，還可能直接影響神經(jīng)，減少局部麻醉藥在阻滯部位的全身吸收，從而延長其作用時(shí)間。右美托咪定作為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，其作用機(jī)制可能涉及激活藍(lán)斑核的α2-腎上腺素受體，抑制下行脊髓-腦干去甲腎上腺素通路，減少去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛抑制效應(yīng)。2.抗炎藥：地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，無論是周圍神經(jīng)給藥還是靜脈給藥，都能延長神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間。其機(jī)制主要是通過抗炎作用，抑制外周組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的環(huán)氧化酶-2（COX-2）合成，減少與炎癥和疼痛相關(guān)的前列腺素的產(chǎn)生。3.阿片類藥物：阿片類藥物以其強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用和長作用時(shí)間而聞名。嗎啡延長神經(jīng)阻滯時(shí)間的機(jī)制尚不明確，可能與周圍神經(jīng)上的阿片受體、吸收后的中樞作用以及對(duì)神經(jīng)的鈉和鉀傳導(dǎo)障礙有關(guān)。丁丙諾啡對(duì)μ-阿片受體的親和力最強(qiáng)，通過作用于C纖維軸突上的μ-阿片受體和以濃度依賴性方式阻斷鈉通道，表現(xiàn)出局部麻醉效應(yīng)。4.NMDA受體拮抗劑：NMDA受體在神經(jīng)可塑性導(dǎo)致的中樞敏化和對(duì)感覺刺激的疼痛敏感性增加中起關(guān)鍵作用。NMDA受體阻斷可以防止中樞敏化。硫酸鎂通過阻斷鈣內(nèi)流和NMDA受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可能增強(qiáng)局部麻醉藥的效果并延長阻滯時(shí)間。氯胺酮可能通過防止術(shù)后痛覺過敏來緩解疼痛，但其與局部麻醉藥聯(lián)合使用的效果仍存在爭議。不同佐劑的臨床研究1.腎上腺素受體激動(dòng)劑：腎上腺素作為佐劑可以延長周圍神經(jīng)阻滯的時(shí)間。2.抗炎藥：地塞米松可以通過周圍神經(jīng)或靜脈給藥來延長神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間靜脈注射10mg地塞米松與0.5%羅哌卡因聯(lián)合使用可以延長單次臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間。3.阿片類藥物：丁丙諾啡與大多數(shù)局部麻醉藥聯(lián)合使用可以延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間約8小時(shí)。然而，嗎啡對(duì)神經(jīng)阻滯的效果存在爭議，可以延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，而另一些研究則未發(fā)現(xiàn)明顯益處。4.NMDA受體拮抗劑：硫酸鎂作為佐劑與局部麻醉藥聯(lián)合使用可以增強(qiáng)局部麻醉藥的效果并改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。氯胺酮對(duì)周圍神經(jīng)阻滯的效果仍存在爭議，可能與其劑量有關(guān)。不同佐劑的副作用和注意事項(xiàng)1.腎上腺素受體激動(dòng)劑：腎上腺素可能增加局部麻醉藥的毒性，導(dǎo)致癲癇發(fā)作、心律失常和心率增加。因此，在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中不推薦與利多卡因聯(lián)合使用。2.可樂定：可樂定可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩、低血壓和鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，尤其在慢性腎功能衰竭患者中更為明顯。此外，可樂定還可能對(duì)周圍神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)毒性。3.右美托咪定：右美托咪定的不良反應(yīng)包括低血壓、心動(dòng)過緩和鎮(zhèn)靜。研究表明，當(dāng)右美托咪定劑量>50μg時(shí)，心動(dòng)過緩的發(fā)生率顯著增加。4.抗炎藥：地塞米松的副作用受其給藥途徑的影響。周圍神經(jīng)給藥可能增強(qiáng)高濃度羅哌卡因的細(xì)胞毒性，而靜脈給藥可能更適用于周圍神經(jīng)阻滯。5.阿片類藥物：丁丙諾啡與局部麻醉藥聯(lián)合使用可能導(dǎo)致嘔吐、惡心和對(duì)孤立感覺神經(jīng)元的神經(jīng)毒性，但這些僅在高濃度（0.3mg）時(shí)發(fā)生。嗎啡延長鎮(zhèn)痛時(shí)間的同時(shí)，患者可能會(huì)經(jīng)歷顯著的副作用（如惡心和嗜睡），因此不推薦常規(guī)使用。6.NMDA受體拮抗劑：硫酸鎂的副作用與其血清濃度有關(guān)，當(dāng)血清鎂濃度超過5mmol/L時(shí)，可能出現(xiàn)危及生命的心血管和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥。氯胺酮的副作用與其給藥途徑和劑量相關(guān)，主要表現(xiàn)為精神癥狀（如幻覺或認(rèn)知障礙）。不同佐劑的組合α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑與抗炎藥、阿片類藥物以及NMDA受體拮抗劑等的組合可以不同程度地延長周圍神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間。例如，右美托咪定與地塞米松的組合在臨床實(shí)踐中被廣泛使用且效果顯著?？偨Y(jié)延長單次周圍神經(jīng)阻滯時(shí)間并最大限度地減少副作用和毒性是當(dāng)前臨床關(guān)注的問題。佐劑與局部麻醉藥的聯(lián)合使用是麻醉實(shí)踐中的一個(gè)不斷發(fā)展的領(lǐng)域。不同佐劑具有不同的作用機(jī)制和效果，且不同類型佐劑之間存在相互作用。然而，最有效的具體劑量