三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審路徑一、評審專家人員組成

由衛(wèi)生廳醫(yī)政處等級醫(yī)院評審辦公室從評審專家?guī)熘谐槿?-3名護(hù)理專家。（一名任組長：做反饋匯報及問題的澄清）三級綜合醫(yī)院評審路徑二、護(hù)理評審組承擔(dān)的任務(wù)1.負(fù)責(zé)對第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的所有條款；

2.對第三章的部分條款進(jìn)行評審評價；

3.參加人力資源的評審評價；4.參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤；

5.參加危重癥管理的管理系統(tǒng)追蹤；6.參加個案追蹤。三級綜合醫(yī)院評審路徑第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計53個條款，其中核心條款2條）第三章：患者安全檢查結(jié)果匯總表（3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計14個條款，其中核心條款2條）三級綜合醫(yī)院評審路徑三、檢查步驟?查看部門文件、材料等?

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及文件抽查臨床科室?

特殊科室檢查?

進(jìn)一步檢查核實?

匯總檢查結(jié)果三級綜合醫(yī)院評審路徑傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法（一）提問、訪談對象

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)

2.科主任、醫(yī)生

3.護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士

4.護(hù)理員、清潔工

5.病人、家屬四、檢查方法三級綜合醫(yī)院評審路徑（二）各級人員訪談內(nèi)容1.護(hù)理部主任：人力資源配置、質(zhì)量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護(hù)士分層培訓(xùn)等。2.各級護(hù)士長：規(guī)劃、計劃內(nèi)容、管理目標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)認(rèn)定、調(diào)配方案、培訓(xùn)等。三級綜合醫(yī)院評審路徑3.各能級護(hù)士：分管病人情況（七知道、護(hù)理措施、專科護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育）崗位職責(zé)、分層管理、核心制度、設(shè)備儀器管理、健康教育內(nèi)容及方法、病歷書寫相關(guān)規(guī)定、預(yù)案培訓(xùn)演練情況、不良事件如何上報與處理、危急值報告與處理、壓瘡、墜床跌倒等管理、護(hù)理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護(hù)等。三級綜合醫(yī)院評審路徑4.科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作、對護(hù)理工作的滿意度等。5.病人、家屬：滿意度、感受、陪護(hù)等。三級綜合醫(yī)院評審路徑（三）實地查看及追蹤內(nèi)容人力配置：全院：隨機(jī)抽查6個月內(nèi)某日住院人數(shù)及護(hù)士總?cè)藬?shù)兩個科室：隨機(jī)抽查6個月內(nèi)某日住院人數(shù)及護(hù)士人數(shù)保障措施：后勤、藥劑、供應(yīng)等→實地查看→訪談一線人員→與其他組成員隨機(jī)詢問護(hù)士外出所承擔(dān)的工作。1.護(hù)理支持體系：三級綜合醫(yī)院評審路徑2.績效考核：績效方案征求意見、護(hù)士知曉考核的重點(diǎn)指標(biāo)、是否體現(xiàn)向臨床一線傾斜、抽查兩個科室某月績效3.崗位管理：崗位設(shè)置、崗位說明書、崗位工作標(biāo)準(zhǔn)、崗位考核、崗位績效、崗位技術(shù)要求、護(hù)士知曉崗位職責(zé)三級綜合醫(yī)院評審路徑4.排班模式：班次名稱、責(zé)任包干、不超過8人、能級對應(yīng)、體現(xiàn)動態(tài)、有應(yīng)急班、電話通暢、知曉職責(zé)、無單人值班、節(jié)假日值班督查。

三級綜合醫(yī)院評審路徑5.藥品管理：各種備藥目錄并合理、審批表、高風(fēng)險藥品管理、易混淆藥管理、常規(guī)備用藥管理、毒麻藥管理、貴重藥管理、化療藥管理、胰島素注射管理、冰箱藥管理、病人口服藥管理、自備藥管理、藥品交接、藥盒處理、搶救車管理。三級綜合醫(yī)院評審路徑6.輸血管理：輸血流程（采血、送血、取血、輸血）、記錄、輸血后處置、培訓(xùn)、記錄、知曉、督導(dǎo)記錄、輸血反應(yīng)上報、匯總分析、血制品專用運(yùn)輸盒標(biāo)示明確。

三級綜合醫(yī)院評審路徑7.不良事件上報及處理：有制度、激勵機(jī)制、跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等發(fā)生→原因分析→整改措施→效果數(shù)據(jù)。三級綜合醫(yī)院評審路徑8.危急值報告：危急值范圍、報告流程、記錄、處理、培訓(xùn)、知曉、

9.儀器設(shè)備管理：各種儀器設(shè)備使用說明書、檢修時間、備用狀態(tài)、物表消毒、（電子血壓計、便攜式血糖儀管理）三級綜合醫(yī)院評審路徑10.患者身份確認(rèn)：查對制度完善→實地查看執(zhí)行情況→預(yù)設(shè)問題提問→督導(dǎo)檢查記錄→問題分析整改→抽查病歷記錄簽字、?？平唤佑涗?、病人交接與轉(zhuǎn)運(yùn)等

11.洗手：醫(yī)生、護(hù)士、保潔人員、洗手時間、洗手部位、正確率、重點(diǎn)科室洗手設(shè)施。三級綜合醫(yī)院評審路徑12.人員培訓(xùn)：護(hù)理管理人員、新護(hù)士、臨床護(hù)士分層培訓(xùn)、記錄、培訓(xùn)效果。

13.?？婆嘤?xùn)：衛(wèi)生部大綱執(zhí)行、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)效果、?？谱o(hù)士人數(shù)、工作職責(zé)及發(fā)揮情況。

14.分級護(hù)理：體現(xiàn)?？苹?、細(xì)化、公示、病人和家屬知曉率、與病情符合程度。三級綜合醫(yī)院評審路徑15.應(yīng)急預(yù)案：計劃落實、發(fā)生火險應(yīng)急預(yù)案提問員工→如何處理→培訓(xùn)→計劃→簽到→效果（有培訓(xùn)、有演練、能知曉）、護(hù)士基礎(chǔ)生命支持（BLS.HE）和心肺復(fù)蘇（CPR）的培訓(xùn)規(guī)定及記錄。

應(yīng)急預(yù)案三級綜合醫(yī)院評審路徑16.健康教育：專科化、分時段完成、檢查、效果、教育方法、教育內(nèi)容、有專科化的健康教育的材料。17.患者評估：門診、住院患者評估的項目及完成時間規(guī)定、疼痛評估及復(fù)評時間的規(guī)定、兒童評估的規(guī)定、評估后的記錄等。三級綜合醫(yī)院評審路徑重點(diǎn)科室：急診室：搶救物品藥品、各班職責(zé)、病人交接、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)、考核人員資質(zhì)等手術(shù)室：藥品管理、流程、核對制度、預(yù)案、培訓(xùn)、考核等（手術(shù)安全核查：制度是否完善、提問核查步驟、內(nèi)容等、部門監(jiān)管落實記錄、100%落實情況）

供應(yīng)室：各崗職責(zé)、緊急預(yù)案、流程、監(jiān)測、培訓(xùn)、考核等三級綜合醫(yī)院評審路徑ICU：布局、設(shè)施、人力、職責(zé)、評分等新生兒科及兒科：床護(hù)比、消毒隔離、培養(yǎng)結(jié)果等透析：責(zé)任制落實、工作排班、職責(zé)、消毒等介入科等：護(hù)士職責(zé)、規(guī)范、搶救車、冰箱等感染科：護(hù)士職責(zé)、