顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖管理靖江市人民醫(yī)院張顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖管理靖江市人民醫(yī)院顱腦損傷（traumaticbraininjuryTBI)TBI患者的治療和預(yù)后．除與原發(fā)性損傷有關(guān)外，與繼發(fā)性損傷也有重要關(guān)系高血糖癥的監(jiān)護(hù)及處置也是影響繼發(fā)性腦損傷的重要因素之一。高血糖可以通過多種作用途徑加重神經(jīng)功能損害，導(dǎo)致患者死亡或加重殘疾。高血糖狀態(tài)既可以反映患者的急性顱腦損傷程度，又可提示其轉(zhuǎn)歸2018顱腦損傷（traumaticbraininjuryTBI血糖的來(lái)源和去路.CO2+H2O肝，肌糖原食物糖肝糖原脂肪，氨基酸等非糖物質(zhì)血糖3.9-6.1其他糖糖原合成磷酸戊糖途徑等脂類，氨基酸代謝糖異生分解消化吸收

氧化分解血糖的來(lái)源和去路.CO2+H2O肝，肌糖原食物糖肝糖原脂肪，

國(guó)外危重癥血糖控制現(xiàn)狀

?危重癥患者的高血糖（血糖>10mmol/L）發(fā)生率為32.2%，低血糖（血糖

<3.9mmol/L）發(fā)生率為6.3%

?對(duì)2009年1-12月，來(lái)自美國(guó)575家醫(yī)院的348萬(wàn)例患者、4919萬(wàn)個(gè)床旁血糖監(jiān)測(cè)

數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析國(guó)外危重癥血糖控制現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

我國(guó)研究顯示65%危重癥患者存在血糖異常國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

我國(guó)研究顯示65%危重癥患者存在血糖異常重癥患者應(yīng)激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否有糖尿病血糖升高與應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)重癥患者應(yīng)激性高血糖1877年ClaudeBernard多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生糖料病/應(yīng)激性高血糖-危害性應(yīng)激后糖代謝變化類似于Ⅱ型糖尿病糖料病/應(yīng)激性高血糖-危害性應(yīng)激后糖代謝變化類似于Ⅱ型糖高血糖、低血糖以及血糖波動(dòng)是

危重癥患者死亡的危險(xiǎn)因素高血糖、低血糖以及血糖波動(dòng)是

危重癥患者死亡的危險(xiǎn)因素顱腦疾病伴高血糖的特殊性高血糖狀態(tài)加重腦損傷高血糖加重腦損害的機(jī)制乳酸酸中毒能量代謝障礙局部腦血流量顱腦疾病伴高血糖的特殊性高血糖狀態(tài)加重腦損傷TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一乳酸酸中毒:●顱腦損傷腦組織缺血缺氧一無(wú)氧酵解一細(xì)胞內(nèi)酸中毒●大量葡萄糖無(wú)氧酵解供能一大量乳酸●損傷的神經(jīng)細(xì)胞對(duì)葡萄糖利用率下降●血糖向腦組織轉(zhuǎn)運(yùn)受損TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一乳酸酸中毒:能量代謝障礙●乳酸酸中毒抑制線粒體能量產(chǎn)生●腦細(xì)胞能源耗竭-加重腦損傷酸中毒●血腦屏障通透性增加-腦水腫能量代謝障礙●乳酸酸中毒抑制線粒體能量產(chǎn)生TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一水、電解質(zhì)平衡紊亂乳酸酸中毒刺激ca2+進(jìn)入細(xì)胞-脂肪分解釋放細(xì)胞毒性FFA和谷氨酸-細(xì)胞死亡乳酸堆積-ATP不足-Na-K-ATP酶功能受損，細(xì)胞水腫-繼發(fā)性顱內(nèi)高壓TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一水、電解質(zhì)平衡紊亂TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一其他高血糖導(dǎo)致血液粘度增加加劇毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫伴發(fā)高滲綜合癥加劇腦血管痙攣TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一其他局部腦血流量變化●高血糖一腦水腫一壞死面積擴(kuò)大一顱內(nèi)壓升高●高血糖一血粘度升高一紅細(xì)胞變形能力下降一不能建立有效側(cè)支循環(huán)加重腦梗死局部腦血流量變化●高血糖一腦水腫一壞死面積擴(kuò)大一顱內(nèi)壓升高加顱腦損傷伴高血糖圍手術(shù)期的特殊性急癥手術(shù)無(wú)法做充分的術(shù)前準(zhǔn)備腦損傷后大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、甘露醇等升高血糖藥物胰島素抵抗嚴(yán)重-兒茶酚胺抑制B細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)與血糖矛盾顱腦損傷伴高血糖圍手術(shù)期的特殊性急癥手術(shù)無(wú)法做充分的術(shù)前準(zhǔn)備高血糖與代謝紊亂危重病人合并往往有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂。高血糖與代謝紊亂危重病人合并往往有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂高血糖與代謝紊亂在治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補(bǔ)充血容量，降低腎素-血管緊張素-醛固酮的活動(dòng)，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。特別要重視控制感染?！窀鶕?jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)?！衿淠康氖欠乐箼C(jī)體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在48小時(shí)左右再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)測(cè)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要補(bǔ)給能量。高血糖與代謝紊亂在治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡高血糖管理改善胰島素抵抗阿片受體拮抗劑應(yīng)用胰島素應(yīng)用高血糖管理改善胰島素抵抗顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件高血糖管理改善胰島素抵抗：?二甲雙胍:對(duì)單純飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法無(wú)效的二型糖尿病首選藥，與RI合用，可減少RI用藥，減少低血糖。?糖苷酶抑制劑：無(wú)明顯空腹高血糖，以餐后高血糖升高為主的2型糖尿病。如阿卡波糖，服用此藥發(fā)生的低血糖，進(jìn)食餅干等糖類食品無(wú)效，需靜脈推注50%葡萄糖。?胰島素增敏劑：曲格列酮，因肝毒性，于2000年3月21日退出美國(guó)市場(chǎng)，2，3代正在研發(fā)中。高血糖管理改善胰島素抵抗：高血糖管理阿片受體拮抗劑：?納洛酮是阿片受體的純拮抗劑，具有拮抗內(nèi)源性阿片肽作用?拮抗腦啡肽、內(nèi)啡肽、神經(jīng)降壓素增多引起的高血糖?防止腦水腫、降低顱內(nèi)壓、緩解呼吸抑制、減少腦血管痙攣、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)高血糖管理阿片受體拮抗劑：高血糖管理—胰島素應(yīng)用?降低腦細(xì)胞內(nèi)糖儲(chǔ)存；剝奪乳酸產(chǎn)生的底物，糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒?中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在的胰島素及受體促進(jìn)合成，有神經(jīng)生長(zhǎng)因子樣作用參與維持培養(yǎng)神經(jīng)元的生長(zhǎng)和分化?直接與血小板的胰島素受體結(jié)合調(diào)節(jié)血小板凝聚改善血液瘀滯，減輕腦水腫。高血糖管理—胰島素應(yīng)用?降低腦細(xì)胞內(nèi)糖儲(chǔ)存；剝奪乳酸產(chǎn)生的底胰島素使用方法?血糖>14mmol/L，小劑量胰島素緩慢靜滴，用量為0.1U/kg/h?下降速度控制在3.6～5.9mmol/L/h?血糖<14mmol/L以下改用GIK方案胰島素使用方法?血糖>14mmol/L，小劑量胰島素緩慢靜G-I-K液治療是目前被廣泛采用的方法。配方葡萄糖溶液5%或10％RI1IU／2～4g葡萄糖10%氯化鉀20mmol(1.5g)加入1000ml液體G-I-K液治療是目前被廣泛采用的方法。顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件G-I-K法的優(yōu)點(diǎn)葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。操作方便簡(jiǎn)單G-I-K法的優(yōu)點(diǎn)葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血低血糖嚴(yán)重程度與重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)與未發(fā)生過低血糖的患者相比，住院期間至少發(fā)生過一次低血糖（<4.5mmol/L）的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加死亡風(fēng)險(xiǎn)與低血糖的嚴(yán)重程度相關(guān)：低血糖越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高Egi等人對(duì)2000-2004年墨爾本和悉尼的2家教學(xué)醫(yī)院的4946例ICU患者進(jìn)行研究，分析低血糖與死亡率之間的關(guān)系低血糖嚴(yán)重程度與重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)與未發(fā)生過低血糖的低血糖導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)生過低血糖的患者住院時(shí)間延長(zhǎng)ICU患者住院時(shí)間隨低血糖嚴(yán)重程度的增加而延長(zhǎng)：血糖<2.8mmol/L的患者住院時(shí)間約為血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍對(duì)來(lái)自美國(guó)的斯坦福德醫(yī)院、荷蘭的3家大學(xué)附屬醫(yī)院、西歐及以色列的19家醫(yī)院，共6240例的ICU患者，進(jìn)行低血糖（<3.9mmol/L)與住院時(shí)間關(guān)系的研究低血糖導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)生過低顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件血糖波動(dòng)增加ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)SD與死亡率的關(guān)系GLI與死亡率的關(guān)系ICU患者血糖波動(dòng)越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高對(duì)來(lái)自內(nèi)科/外科/神經(jīng)/外傷ICU的2208例患者、11335個(gè)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（通過POCT監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)定）進(jìn)行分析，并以血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）為血糖波動(dòng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，研究血糖波動(dòng)與死亡率的關(guān)系*注：GLI=(連續(xù)2次血糖監(jiān)測(cè)值的差值)2/兩次監(jiān)測(cè)值的間隔時(shí)間；由于低血糖是死亡率的獨(dú)立影像因素，故未納入發(fā)生低血糖（<3.3mmol/L）的患者血糖波動(dòng)增加ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)SD與死亡率的關(guān)系GLI與死亡血糖較低的ICU患者死亡率受血糖波動(dòng)影響更大比較不同血糖范圍患者死亡率與血糖波動(dòng)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L時(shí)，死亡率最高在血糖波動(dòng)最大（SD最高四分位數(shù)）的患者中，當(dāng)血糖≥3.3mmol/LL且＜5.5mmol/L時(shí)，患者死亡率高達(dá)54%，而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率僅為24%血糖較低的ICU患者死亡率受血糖波動(dòng)影響更大比較不同血糖范圍重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖

近年來(lái)相關(guān)的研究顯示,不但平血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān),血糖的波動(dòng)也同樣響血糖控制的效果,并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響,而且是預(yù)測(cè)死亡率更敏感的指標(biāo)血糖波動(dòng)對(duì)組織細(xì)胞的損傷主是通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng),使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)及功能受損。當(dāng)人體血液中能萄糖濃度忽高,忽低時(shí),非常容易導(dǎo)致組細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時(shí)發(fā)生的低血糖.對(duì)機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖。血糖控制不能僅關(guān)注短時(shí)期內(nèi)某段時(shí)間,血糖控制越嚴(yán)格,相伴而來(lái)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高,血糖變異度也相應(yīng)增加,這樣的結(jié)果可抵消了血糖控制帶來(lái)的益處。血糖波動(dòng)大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖近年來(lái)相關(guān)的血糖與ICU患者死亡率呈U型曲線ICU患者血糖與死亡率呈U型曲線：與平均血糖為5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖<5.6mmol/L、血糖為8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高對(duì)2000-2005年間澳大利亞21家醫(yī)院的66184例ICU患者、共132368個(gè)血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將患者按平均血糖值分為4組，研究ICU患者的血糖水平與死亡率的關(guān)系血糖與ICU患者死亡率呈U型曲線ICU患者血糖與死亡率呈U型血糖控制目標(biāo)ADA建議：胰島素治療一旦啟動(dòng)，建議大多數(shù)危重癥患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；個(gè)別患者適合更嚴(yán)格的控制目標(biāo)，如6.1-7.8mmol/L，前提是能實(shí)現(xiàn)且無(wú)顯著低血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議：ICU患者（包括SICU和MICU)采用寬松的血糖控制目標(biāo)，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖：8-12mmol/L血糖控制目標(biāo)ADA建議：胰島素治療一旦啟動(dòng)，建議大多數(shù)危重癥顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)①由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素抵抗為特征血糖升高，并且血糖增高的程度與應(yīng)激程度成正比；與此同時(shí)，常常伴隨著病情變化而不穩(wěn)定，使血糖控制難度增大。因此，在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專家共識(shí)：血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超過11.1mmol/l(200mg/dl)是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)①由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量每天至少150g/d以上。③營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)④當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)更好。⑤當(dāng)飲食中斷或減少時(shí),胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。⑥當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過90mg氫化考的松或等量其他藥物)時(shí),胰島素用量應(yīng)增加。強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)④當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)?對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次；?對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)?對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一謝謝聆聽謝謝聆聽護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營(yíng)養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。劉華第1頁(yè)例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號(hào)

15病案號(hào)

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無(wú)滲液、腹稍脹未排氣。保留營(yíng)養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無(wú)腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無(wú)滲出，保留營(yíng)養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時(shí)測(cè)量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖管理靖江市人民醫(yī)院張顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖管理靖江市人民醫(yī)院顱腦損傷（traumaticbraininjuryTBI)TBI患者的治療和預(yù)后．除與原發(fā)性損傷有關(guān)外，與繼發(fā)性損傷也有重要關(guān)系高血糖癥的監(jiān)護(hù)及處置也是影響繼發(fā)性腦損傷的重要因素之一。高血糖可以通過多種作用途徑加重神經(jīng)功能損害，導(dǎo)致患者死亡或加重殘疾。高血糖狀態(tài)既可以反映患者的急性顱腦損傷程度，又可提示其轉(zhuǎn)歸2018顱腦損傷（traumaticbraininjuryTBI血糖的來(lái)源和去路.CO2+H2O肝，肌糖原食物糖肝糖原脂肪，氨基酸等非糖物質(zhì)血糖3.9-6.1其他糖糖原合成磷酸戊糖途徑等脂類，氨基酸代謝糖異生分解消化吸收

氧化分解血糖的來(lái)源和去路.CO2+H2O肝，肌糖原食物糖肝糖原脂肪，

國(guó)外危重癥血糖控制現(xiàn)狀

?危重癥患者的高血糖（血糖>10mmol/L）發(fā)生率為32.2%，低血糖（血糖

<3.9mmol/L）發(fā)生率為6.3%

?對(duì)2009年1-12月，來(lái)自美國(guó)575家醫(yī)院的348萬(wàn)例患者、4919萬(wàn)個(gè)床旁血糖監(jiān)測(cè)

數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析國(guó)外危重癥血糖控制現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

我國(guó)研究顯示65%危重癥患者存在血糖異常國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

我國(guó)研究顯示65%危重癥患者存在血糖異常重癥患者應(yīng)激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否有糖尿病血糖升高與應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)重癥患者應(yīng)激性高血糖1877年ClaudeBernard多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生糖料病/應(yīng)激性高血糖-危害性應(yīng)激后糖代謝變化類似于Ⅱ型糖尿病糖料病/應(yīng)激性高血糖-危害性應(yīng)激后糖代謝變化類似于Ⅱ型糖高血糖、低血糖以及血糖波動(dòng)是

危重癥患者死亡的危險(xiǎn)因素高血糖、低血糖以及血糖波動(dòng)是

危重癥患者死亡的危險(xiǎn)因素顱腦疾病伴高血糖的特殊性高血糖狀態(tài)加重腦損傷高血糖加重腦損害的機(jī)制乳酸酸中毒能量代謝障礙局部腦血流量顱腦疾病伴高血糖的特殊性高血糖狀態(tài)加重腦損傷TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一乳酸酸中毒:●顱腦損傷腦組織缺血缺氧一無(wú)氧酵解一細(xì)胞內(nèi)酸中毒●大量葡萄糖無(wú)氧酵解供能一大量乳酸●損傷的神經(jīng)細(xì)胞對(duì)葡萄糖利用率下降●血糖向腦組織轉(zhuǎn)運(yùn)受損TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一乳酸酸中毒:能量代謝障礙●乳酸酸中毒抑制線粒體能量產(chǎn)生●腦細(xì)胞能源耗竭-加重腦損傷酸中毒●血腦屏障通透性增加-腦水腫能量代謝障礙●乳酸酸中毒抑制線粒體能量產(chǎn)生TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一水、電解質(zhì)平衡紊亂乳酸酸中毒刺激ca2+進(jìn)入細(xì)胞-脂肪分解釋放細(xì)胞毒性FFA和谷氨酸-細(xì)胞死亡乳酸堆積-ATP不足-Na-K-ATP酶功能受損，細(xì)胞水腫-繼發(fā)性顱內(nèi)高壓TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一水、電解質(zhì)平衡紊亂TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一其他高血糖導(dǎo)致血液粘度增加加劇毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫伴發(fā)高滲綜合癥加劇腦血管痙攣TBI后高血糖是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一其他局部腦血流量變化●高血糖一腦水腫一壞死面積擴(kuò)大一顱內(nèi)壓升高●高血糖一血粘度升高一紅細(xì)胞變形能力下降一不能建立有效側(cè)支循環(huán)加重腦梗死局部腦血流量變化●高血糖一腦水腫一壞死面積擴(kuò)大一顱內(nèi)壓升高加顱腦損傷伴高血糖圍手術(shù)期的特殊性急癥手術(shù)無(wú)法做充分的術(shù)前準(zhǔn)備腦損傷后大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、甘露醇等升高血糖藥物胰島素抵抗嚴(yán)重-兒茶酚胺抑制B細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)與血糖矛盾顱腦損傷伴高血糖圍手術(shù)期的特殊性急癥手術(shù)無(wú)法做充分的術(shù)前準(zhǔn)備高血糖與代謝紊亂危重病人合并往往有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂。高血糖與代謝紊亂危重病人合并往往有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂高血糖與代謝紊亂在治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補(bǔ)充血容量，降低腎素-血管緊張素-醛固酮的活動(dòng)，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。特別要重視控制感染?！窀鶕?jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)?！衿淠康氖欠乐箼C(jī)體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在48小時(shí)左右再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)測(cè)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要補(bǔ)給能量。高血糖與代謝紊亂在治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡高血糖管理改善胰島素抵抗阿片受體拮抗劑應(yīng)用胰島素應(yīng)用高血糖管理改善胰島素抵抗顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件高血糖管理改善胰島素抵抗：?二甲雙胍:對(duì)單純飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法無(wú)效的二型糖尿病首選藥，與RI合用，可減少RI用藥，減少低血糖。?糖苷酶抑制劑：無(wú)明顯空腹高血糖，以餐后高血糖升高為主的2型糖尿病。如阿卡波糖，服用此藥發(fā)生的低血糖，進(jìn)食餅干等糖類食品無(wú)效，需靜脈推注50%葡萄糖。?胰島素增敏劑：曲格列酮，因肝毒性，于2000年3月21日退出美國(guó)市場(chǎng)，2，3代正在研發(fā)中。高血糖管理改善胰島素抵抗：高血糖管理阿片受體拮抗劑：?納洛酮是阿片受體的純拮抗劑，具有拮抗內(nèi)源性阿片肽作用?拮抗腦啡肽、內(nèi)啡肽、神經(jīng)降壓素增多引起的高血糖?防止腦水腫、降低顱內(nèi)壓、緩解呼吸抑制、減少腦血管痙攣、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)高血糖管理阿片受體拮抗劑：高血糖管理—胰島素應(yīng)用?降低腦細(xì)胞內(nèi)糖儲(chǔ)存；剝奪乳酸產(chǎn)生的底物，糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒?中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在的胰島素及受體促進(jìn)合成，有神經(jīng)生長(zhǎng)因子樣作用參與維持培養(yǎng)神經(jīng)元的生長(zhǎng)和分化?直接與血小板的胰島素受體結(jié)合調(diào)節(jié)血小板凝聚改善血液瘀滯，減輕腦水腫。高血糖管理—胰島素應(yīng)用?降低腦細(xì)胞內(nèi)糖儲(chǔ)存；剝奪乳酸產(chǎn)生的底胰島素使用方法?血糖>14mmol/L，小劑量胰島素緩慢靜滴，用量為0.1U/kg/h?下降速度控制在3.6～5.9mmol/L/h?血糖<14mmol/L以下改用GIK方案胰島素使用方法?血糖>14mmol/L，小劑量胰島素緩慢靜G-I-K液治療是目前被廣泛采用的方法。配方葡萄糖溶液5%或10％RI1IU／2～4g葡萄糖10%氯化鉀20mmol(1.5g)加入1000ml液體G-I-K液治療是目前被廣泛采用的方法。顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件G-I-K法的優(yōu)點(diǎn)葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。操作方便簡(jiǎn)單G-I-K法的優(yōu)點(diǎn)葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血低血糖嚴(yán)重程度與重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)與未發(fā)生過低血糖的患者相比，住院期間至少發(fā)生過一次低血糖（<4.5mmol/L）的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加死亡風(fēng)險(xiǎn)與低血糖的嚴(yán)重程度相關(guān)：低血糖越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高Egi等人對(duì)2000-2004年墨爾本和悉尼的2家教學(xué)醫(yī)院的4946例ICU患者進(jìn)行研究，分析低血糖與死亡率之間的關(guān)系低血糖嚴(yán)重程度與重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)與未發(fā)生過低血糖的低血糖導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)生過低血糖的患者住院時(shí)間延長(zhǎng)ICU患者住院時(shí)間隨低血糖嚴(yán)重程度的增加而延長(zhǎng)：血糖<2.8mmol/L的患者住院時(shí)間約為血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍對(duì)來(lái)自美國(guó)的斯坦福德醫(yī)院、荷蘭的3家大學(xué)附屬醫(yī)院、西歐及以色列的19家醫(yī)院，共6240例的ICU患者，進(jìn)行低血糖（<3.9mmol/L)與住院時(shí)間關(guān)系的研究低血糖導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)生過低顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件血糖波動(dòng)增加ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)SD與死亡率的關(guān)系GLI與死亡率的關(guān)系ICU患者血糖波動(dòng)越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高對(duì)來(lái)自內(nèi)科/外科/神經(jīng)/外傷ICU的2208例患者、11335個(gè)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（通過POCT監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)定）進(jìn)行分析，并以血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）為血糖波動(dòng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，研究血糖波動(dòng)與死亡率的關(guān)系*注：GLI=(連續(xù)2次血糖監(jiān)測(cè)值的差值)2/兩次監(jiān)測(cè)值的間隔時(shí)間；由于低血糖是死亡率的獨(dú)立影像因素，故未納入發(fā)生低血糖（<3.3mmol/L）的患者血糖波動(dòng)增加ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)SD與死亡率的關(guān)系GLI與死亡血糖較低的ICU患者死亡率受血糖波動(dòng)影響更大比較不同血糖范圍患者死亡率與血糖波動(dòng)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L時(shí)，死亡率最高在血糖波動(dòng)最大（SD最高四分位數(shù)）的患者中，當(dāng)血糖≥3.3mmol/LL且＜5.5mmol/L時(shí)，患者死亡率高達(dá)54%，而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率僅為24%血糖較低的ICU患者死亡率受血糖波動(dòng)影響更大比較不同血糖范圍重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖

近年來(lái)相關(guān)的研究顯示,不但平血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān),血糖的波動(dòng)也同樣響血糖控制的效果,并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響,而且是預(yù)測(cè)死亡率更敏感的指標(biāo)血糖波動(dòng)對(duì)組織細(xì)胞的損傷主是通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng),使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)及功能受損。當(dāng)人體血液中能萄糖濃度忽高,忽低時(shí),非常容易導(dǎo)致組細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時(shí)發(fā)生的低血糖.對(duì)機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖。血糖控制不能僅關(guān)注短時(shí)期內(nèi)某段時(shí)間,血糖控制越嚴(yán)格,相伴而來(lái)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高,血糖變異度也相應(yīng)增加,這樣的結(jié)果可抵消了血糖控制帶來(lái)的益處。血糖波動(dòng)大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖近年來(lái)相關(guān)的血糖與ICU患者死亡率呈U型曲線ICU患者血糖與死亡率呈U型曲線：與平均血糖為5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖<5.6mmol/L、血糖為8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高對(duì)2000-2005年間澳大利亞21家醫(yī)院的66184例ICU患者、共132368個(gè)血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將患者按平均血糖值分為4組，研究ICU患者的血糖水平與死亡率的關(guān)系血糖與ICU患者死亡率呈U型曲線ICU患者血糖與死亡率呈U型血糖控制目標(biāo)ADA建議：胰島素治療一旦啟動(dòng)，建議大多數(shù)危重癥患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；個(gè)別患者適合更嚴(yán)格的控制目標(biāo)，如6.1-7.8mmol/L，前提是能實(shí)現(xiàn)且無(wú)顯著低血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議：ICU患者（包括SICU和MICU)采用寬松的血糖控制目標(biāo)，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖：8-12mmol/L血糖控制目標(biāo)ADA建議：胰島素治療一旦啟動(dòng)，建議大多數(shù)危重癥顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)管理課件強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)①由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素抵抗為特征血糖升高，并且血糖增高的程度與應(yīng)激程度成正比；與此同時(shí)，常常伴隨著病情變化而不穩(wěn)定，使血糖控制難度增大。因此，在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專家共識(shí)：血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超過11.1mmol/l(200mg/dl)是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)①由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量每天至少150g/d以上。③營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)④當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)更好。⑤當(dāng)飲食中斷或減少時(shí),胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。⑥當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過90mg氫化考的松或等量其他藥物)時(shí),胰島素用量應(yīng)增加。強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)④當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)?對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次；?對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)?對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一謝謝聆聽謝謝聆聽護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危