房建工程項(xiàng)目用表

（編號F）

房建工程項(xiàng)目用表總書目

一、臨海高等級公路建設(shè)工程房建項(xiàng)目工程監(jiān)理文書簽批程序

二、房建工程項(xiàng)目承包人用表（編號FA）

三、房建工程項(xiàng)目監(jiān)理單位用表（編號FB）

四、房建工程項(xiàng)目其它用表［編號FC）

房建項(xiàng)目工程監(jiān)理文書簽批程序

報送范圍

編號名稱駐地監(jiān)理

總監(jiān)代表總監(jiān)承包人

工程師

FA-1單位工程開工申請單OO?△

FA-2施工技術(shù)方案報審表O■O△

FA-3施工放樣報審表■O△

FA-4建筑材料報審表?0△

FA-5進(jìn)場設(shè)備報審表■Q△

FA-6工程進(jìn)度支配報審表?O△

FA-7碎澆灌申報單■O△

FA-8拆模通知單?O△

FA-9分包申請OO?△

FA-10工序報驗(yàn)申請單?O△

FA-11中間交工報驗(yàn)申請單O?△

FA-12交工報驗(yàn)申請單OO■△

FA-13工程計量申報表O0△

FA-14分期付款申請單OO?△

FA-15交工付款申請單OO?△

FA-16索賠申報表O?0△

重大索賠申報表OO?△

FA-17復(fù)工申請O■O△

FA-18設(shè)計變更報審表（一般變更）O■O△

設(shè)計變更報審表（重大變更）CO■A

FA-19事故報告單O?O△

重大事故報告單OO?△

FA-20延長工期申報表O?0△

FA-21保修期終止報驗(yàn)申請單OO?△

FA-22承包人申報表（通用）0或?0或?△

FA-23動員預(yù)付款支付申請表OO?△

說明：1.承包人發(fā)出的文件主送駐地監(jiān)理工程師。

2.表中符號：△-發(fā)件審查?-審批。-報備□-收件。

房建項(xiàng)目工程監(jiān)理文書簽批程序

報送范圍

編號名稱

駐地監(jiān)理

總監(jiān)代表總監(jiān)承包人

工程師

FB-1監(jiān)理工程師通知△0□

FB-2設(shè)計變更通知（一般變更）△0□

設(shè)計變更通知（重大變更）△?□

FB-3變更指令（一般變更）△0□

變更指令（重大變更）△?□

FB-4工程短暫停工指令△0□

重大工程短暫停工指令△?□

FB-5復(fù)工指令△O□

FB-6索賠審批書△0□

重大索賠審批書△?□

FB-7現(xiàn)場指令△O□

說明：1.承包人發(fā)出的文件主送駐地監(jiān)理工程師。

2.表中符號：△-發(fā)件。-審查?-審批報備□-收件。

房建工程項(xiàng)目承包人用表

（編號FA）

目錄

1、房建工程項(xiàng)目承包人用表說明

2、單位工程開工申請單.......................................FA-1

3、施工技術(shù)方案報審表.......................................FA-2

4、施工放樣報審表...........................................FA-3

5、建筑材料報審表...........................................FA-4

6、進(jìn)場設(shè)備報審表...........................................FA-5

7、［［木呈酉己才????????????????????????????????????????????????????????????FA~6

8、碎澆灌申報表.............................................FA-7

9、拆模申請單...............................................FA-8

10、分包申請................................................FA-9

11、工序報驗(yàn)申請單.........................................FA-1O

12、中間交工報驗(yàn)申請單.....................................FA-11

13、交工報驗(yàn)申請單.........................................FA-12

14、工程計量申報表.........................................FA-13

15、分期付款申請單.........................................FA-14

16、交工付款申請單.........................................FA-15

17、工程索賠申報表.........................................FA-16

重大索賠申報表

18、復(fù)工申請...............................................FA-17

19.設(shè)計變更報審表（一般變更）...............................FA-18

設(shè)計變更報審表（重大變更）

20、事故報告單.............................................FA-19

重大事故報告單

21、延長工期申報表.........................................FA-20

22、保修期終止報驗(yàn)申請單...................................FA-21

23、承包人申報表（通用）.....................................FA-22

24、動員預(yù)付款支付申請表...................................FA-23

房建工程項(xiàng)目承包人用表說明

1、FAT單位工程開工申請單

該表是承包人在完成全部開工準(zhǔn)備工作之后，應(yīng)提出正式開工申請，

經(jīng)駐地監(jiān)理工程師、總監(jiān)代表審查后，報總監(jiān)審批。

2、FA-2施工技術(shù)方案報審表

該表是承包人向駐地監(jiān)理工程師報審施工方案的用表。承包人在工程

重點(diǎn)部位、特殊工程施工和工程的主要分項(xiàng)工程施工前均應(yīng)向駐地監(jiān)理工

程師提交詳細(xì)的書面施工方案供審查。在工程隨意一個新的分項(xiàng)工程施工

前，承包人應(yīng)同時做好樣板段報監(jiān)理工程師檢查。

3、FA-3施工放樣報審表

該表是承包人在進(jìn)行放樣后報請駐地監(jiān)理工程師復(fù)核的申請用表。

4、FA-4建筑材料報審表

進(jìn)場前的建筑材料，承包人按合同款規(guī)定，在自檢合格的基礎(chǔ)上必需

剛好報驗(yàn)，由駐地監(jiān)理工程師檢查、復(fù)試后，簽署證明，未經(jīng)檢驗(yàn)合格的

建筑材料不準(zhǔn)進(jìn)場和在本工程上運(yùn)用。

5、FA-5進(jìn)場設(shè)備報審表

某項(xiàng)工程開工前，承包人按合同條款必需將運(yùn)用在該工程上的進(jìn)場設(shè)

冬的品種、實(shí)力等向駐地監(jiān)理工程師報驗(yàn)，由駐地監(jiān)理工程師依據(jù)“規(guī)范”

要求進(jìn)行查驗(yàn)，對不能滿意施工要求的設(shè)備，可要求承包人更換或補(bǔ)充，

直到駐地監(jiān)理工程師滿意為止。

6、FA-6工程進(jìn)度支配報審表

本表是承包人向駐地監(jiān)理工程師報審施工進(jìn)度支配的用表。

7、FA-7稅澆灌申報表

該表是承包人在完成澆灌稅準(zhǔn)備工作之后報請駐地監(jiān)理工程師批準(zhǔn)的

申請用表，對量大、工序困難的性澆灌工程應(yīng)同時提交澆灌砂的施工技術(shù)

方案。

8、FA-8拆模申請單

碎結(jié)構(gòu)灌筑后，達(dá)到確定的強(qiáng)度，方可拆模，模板拆卸日期因視結(jié)構(gòu)特

點(diǎn)和住所達(dá)到的強(qiáng)度來確定，未經(jīng)駐地監(jiān)理工程師的批準(zhǔn)，不得拆卸。

9、FA-9分包申請

承包人在施工期間的分包申請應(yīng)符合合同條款的規(guī)定。由承包人提出

舉薦看法，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師、總監(jiān)代表審查后，報總監(jiān)審批。

10、FA-10工序報驗(yàn)申請單

該表是承包人在工序質(zhì)量自檢合格基礎(chǔ)上向駐地監(jiān)理工程師申報驗(yàn)收

的用表0未經(jīng)駐地監(jiān)理驗(yàn)收合格的工序，承包人不得進(jìn)行下道工序施工。

有關(guān)隱藏驗(yàn)收、中間驗(yàn)收、功能試驗(yàn)和安裝調(diào)試等的報驗(yàn)可干脆接受有駐

地監(jiān)理簽署看法欄的“驗(yàn)收記錄表”。

11、FA-11中間交工報驗(yàn)申請單

承包人自檢合格的分部工程，以本表報驗(yàn)，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師組織有

關(guān)單位查驗(yàn)合格，報總監(jiān)代表審批后，將作為交工驗(yàn)收和工程計量的依據(jù)。

12、FA-12交工報驗(yàn)申請單

這是某單位工程或部分工程經(jīng)駐地監(jiān)理組須驗(yàn)收合格后提出的報驗(yàn)，

總監(jiān)代表進(jìn)行復(fù)查后認(rèn)為已符合合同要求后報總監(jiān)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)進(jìn)入工程保

修期。

13、FA-13工程計量申報表

承包人在接到駐地監(jiān)理T程師批準(zhǔn)的《中間交工報驗(yàn)申請單》和《交

工報驗(yàn)申請單》后，應(yīng)盡快通知駐地計量監(jiān)理工程師現(xiàn)場核實(shí)確認(rèn)，據(jù)此

將作為分期付款的依據(jù)。

14、FA-14分期付款申請單

這是承包人在第一、二期向業(yè)主申請分期支付的用表。其支付方法：1、

當(dāng)?shù)鼗植拷还ず螅芍Ц吨袠?biāo)價的XX%（按合同規(guī)定）。2、當(dāng)主體分

部交工后，可支付中標(biāo)價的XX%（按合同規(guī)定）。

15、FA-15交工付款申請單

這是承包人在第三期向業(yè)主申請分期支付的用表。其支付方法：當(dāng)交

工驗(yàn)收合格后，可支付中標(biāo)價的XX%（按合同規(guī)定），同時必需一次性支

付因變更設(shè)計所增（減）的費(fèi)用。

注：以上兩表同樣適用于玻璃幕墻、鋼結(jié)構(gòu)等部份工程的支付。

16、FA-16工程索賠申報表

承包人依據(jù)合同通用條款第53.1、53.2.53.3款認(rèn)為有理由時，在與

索賠有關(guān)狀況發(fā)生20天內(nèi)提出，報送總監(jiān)代表批準(zhǔn)，報備總監(jiān)；重大索賠

必需由總監(jiān)批準(zhǔn)。索賠包括金額和工期的索賠。

17、FA-17復(fù)工申請

本表用于被駐地監(jiān)理工程師指令暫停工程的復(fù)工申請，由承包人依據(jù)

合同要求提出，總監(jiān)代表在認(rèn)為復(fù)工條件具備時批準(zhǔn)。

18、FA-18設(shè)計變更報審表

本表用于施工過程中，承包人若有足夠的理由對工程某部分提出變更

要求，報總監(jiān)代表，由總監(jiān)代表簽發(fā)變更令，報備總監(jiān)；對于影響工程規(guī)

模、標(biāo)準(zhǔn)的重大變更設(shè)計由總監(jiān)批準(zhǔn)。

19、FA-19事故報告單

在施工期間，工地所發(fā)生的一切重大工程事故或人員傷亡事故，承包

人應(yīng)以最快的方式報告總監(jiān)代表，同時實(shí)行必要的應(yīng)急措施，并報送《事

故報告單》二份，事后應(yīng)立刻組織調(diào)查事故緣由，對事故進(jìn)行細(xì)致處理，

并提出詳細(xì)的事故報告和今后的平安防范措施報總監(jiān)代表和總監(jiān)。

20、FA-20延長工期申報表

承包人依據(jù)合同通用條款地44.1、44.2條款要求認(rèn)為有理由的，在和

延期有關(guān)的狀況發(fā)生7天內(nèi)提出，報送總監(jiān)代表。

21、FA-21保修期終止報驗(yàn)申請單

保修期結(jié)束時，由承包人提出報驗(yàn)，經(jīng)總監(jiān)代表查驗(yàn)合格后，總監(jiān)批

準(zhǔn)。此件作為完成合同工程全部項(xiàng)目的通知，是最終結(jié)算的依據(jù)。

22、FA-22承包人申報表（通用）

本表適用于沒有專用表格，但依據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求，承包人必需

書面對駐地監(jiān)理工程師提出申請，報審、報批、請示申報和報告等。

23、FA-23動員預(yù)付款申請表

此表由承包人按合同通用條款和專用條款第60.5條款要求填寫，報總

監(jiān)審批后，作為動員預(yù)付款支付的憑證。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

單位工程開工申請單

FA-1

致（總監(jiān)）:

依據(jù)合同要求，我們己經(jīng)做好____________________________________________________

工程的開工前的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)要求該項(xiàng)目正式開工，請予批準(zhǔn)。

支配開工周期：

支配交工日期：

本項(xiàng)工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名：

附件：1施工技術(shù)方案報審表2施工放樣報審表

3建筑材料報審表4進(jìn)場設(shè)備報審表

5工程進(jìn)度支配報審表

承包人______________

年月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

口條件具備，同意開工

口條件不具備，不同意開工

簽字_______________

年月H

總監(jiān)代表看法：

□準(zhǔn)予開工

□不準(zhǔn)開工

簽字_______________

年月日

總監(jiān)看法：

□準(zhǔn)予開工

□不準(zhǔn)開工

簽字_______________

年月日

注：承包人應(yīng)提前2天向總監(jiān)提出本申請。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

施工技術(shù)方案報審表

FA-2

致（駐地監(jiān)理工程師）;

茲報驗(yàn)：

口單位工程施工組織設(shè)計

口分項(xiàng)工程施工技術(shù)方案/樣板段

口特殊工程專項(xiàng)施工方案

附件：技術(shù)、工藝方案說明和圖表共頁。

請于審查和批準(zhǔn)。

承包人_____________

年月

駐地監(jiān)理工程師看法：

口同意

□不同意，修改后再很

簽字一

年月日

總監(jiān)代表看法：

口批準(zhǔn)

口不批準(zhǔn)

簽字一

年月日

注：1、駐地監(jiān)理工程師自收到本表之日起應(yīng)在3日內(nèi)予以回復(fù):，否則視為同意該方案，主要

分項(xiàng)工程施工前承包人均應(yīng)提交方案，2、工程重點(diǎn)部位、特殊工程、專項(xiàng)施工方案視狀況可

邀請業(yè)主和設(shè)計等有關(guān)部門專家召開專題探討解決。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

施工放樣報審表

FA-3

致（駐地監(jiān)理工程師）________________:

依據(jù)合同要求，我們己完成_________________________________________________的施

工放樣工作，請子查驗(yàn)。

附件：測量及放樣資料共______頁。

承包人____________

年月日

工程或部位名稱放祥內(nèi)容備注

駐地監(jiān)理工程師看法：

□合格

口不合格，重新放樣后再報

簽字_____________

年月日

注：駐地監(jiān)理工程師自收到本表之日起，應(yīng)在2天內(nèi)組織驗(yàn)收。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

建筑材料報審表

FA-4

致（駐地監(jiān)理工程師）_______________:

下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場。

附件：1、材料出廠質(zhì)量保證書

2、材料自撿試驗(yàn)報告

承包人____________

年月日

材料名稱

材料來源、產(chǎn)地

材料規(guī)格

用途（用在何工程或部位）

本批材料數(shù)量

試樣來源

承

包取樣方式

單

試祥數(shù)量

位

的取樣地點(diǎn)、日期

試

驗(yàn)試驗(yàn)日期、操作人

試驗(yàn)結(jié)果

材料預(yù)料進(jìn)場日期

駐地監(jiān)理工程師看法：

□合格，準(zhǔn)予進(jìn)場（附復(fù)試報告）

口不合格，不準(zhǔn)進(jìn)場

簽字_____________

年月日

注：駐地監(jiān)理組收到本表后應(yīng)剛好回復(fù)。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

進(jìn)場設(shè)備報審表

FA-5

致（駐地監(jiān)理工程師）______________:

下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場，請查驗(yàn)簽證，并?準(zhǔn)予在工

程中運(yùn)用。

承包人_____________

年月日

設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進(jìn)場日期技術(shù)狀況擬用何處備注

駐地監(jiān)理工程師看法:

口滿意施工要求，準(zhǔn)予進(jìn)場。

□部分滿意施工要求，請更換后或補(bǔ)充后再報。

□不滿意施工要求，不準(zhǔn)進(jìn)場。

簽字____________

年月日

注：大型設(shè)備開箱檢查應(yīng)邀請業(yè)主和沒計單位代表參加。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

工程進(jìn)度支配報審表

FA-6

致（駐地監(jiān)理工程師）:

茲報驗(yàn)?zāi)暌辉乱蝗罩羅____年—月日

口工程總進(jìn)度支配

□工程月進(jìn)度支配

口工程旬進(jìn)度支配

口工程周進(jìn)度支配

請審查，我們將嚴(yán)格按審查通過的進(jìn)度支配組織施工。

附件：

示意圖表、說明書共頁

承包人_____________

年月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

□同意此支配

□不同意此支配

簽字_____________

年月日

注：駐地監(jiān)理組自收到本表之日起，應(yīng)在5天內(nèi)予以答復(fù)，否則視為同意該支配。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

稅澆灌申報表

FA-7

致（駐地監(jiān)理工程師）________________:

本工程______________________________________________________________________部位

的鋼筋、模板、水電安裝和預(yù)埋件等蟲驗(yàn)通過，澆灌的準(zhǔn)備工作已就緒，申請于_____月—

日—時至______月_____日____時澆灌磅，請批準(zhǔn)。

水泥認(rèn)可單號黃砂認(rèn)可單號

石子認(rèn)可單號商品碎供應(yīng)站

協(xié)作比設(shè)計坍落度

檢預(yù)料澆筑量值班負(fù)責(zé)人

附件：

口土建工序質(zhì)量報驗(yàn)申請單

口安裝工序質(zhì)量報驗(yàn)申請單

口碎澆灌施工方案報審表

承包人_____________

年月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

□同意澆灌。

□不同意澆灌。

簽字_____________

年月日

注：1、對量大且連續(xù)澆筑或重點(diǎn)部位的瞼澆筑應(yīng)提前申報瞼澆筑施工方案。2、駐地監(jiān)理工程

師收到本表后應(yīng)剛好回復(fù)。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

拆模申請單

FA-8

致（駐地監(jiān)理工程師）__________________:

下列結(jié)構(gòu)的碎至______年______月_____日_____時，已達(dá)到拆卸強(qiáng)度，請批準(zhǔn)拆卸。

澆灌時間

結(jié)構(gòu)名稱結(jié)構(gòu)特點(diǎn)設(shè)計強(qiáng)度設(shè)計標(biāo)號

起訖

承包人_______________

年月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

□同意拆卸

□不同意拆卸

簽字________________

年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

分包申請

FA-9

致（總監(jiān)）__________________:

我要求同意下列分包，我證明執(zhí)行這項(xiàng)分包工程的單位是有閱歷的、有實(shí)力勝任的、并

且保證工程將按合同文件的規(guī)定執(zhí)行.

附件：分包單位資質(zhì)、閱歷、實(shí)力、信譽(yù)、財務(wù)

主要人員閱歷等資料

承包人______________

年月日

分包單位名稱分包人姓名

項(xiàng)目號分包工程名稱單位數(shù)量單價分包金額占合同價的％

合計

分包工程開工日期分包工程預(yù)料交工日

駐地監(jiān)理工程師看法：

簽字______________

年月日

總監(jiān)代表看法：

口同意分包

□不同意分包

簽字______________

年月日

總監(jiān)看法：

口同意分包

□不同意分包。

簽字______________

年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

工序報驗(yàn)申請單

FA-IO

致（駐地監(jiān)理工程師）：

依據(jù)施工規(guī)范（合同）要求，現(xiàn)已完成分項(xiàng)工程全部內(nèi)容，并通過自檢合格，請

于年月日至現(xiàn)場查驗(yàn)。

附件：□分項(xiàng)工程檢驗(yàn)評定表

□試驗(yàn)記錄共頁

□驗(yàn)收記錄共頁

承包人______________

年月日

現(xiàn)場駐地監(jiān)理看法：

簽字_______________

下月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

□合格，準(zhǔn)予后續(xù)施工（附抽檢資料）

口不合格，不準(zhǔn)后續(xù)施工

簽字_______________

半月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

中間交工報驗(yàn)申請單

FA-U

致（駐地監(jiān)理工程師）_________________:

按合同要求，現(xiàn)已完成___________一分部工程的全部內(nèi)容，并通過自檢合格，報請查驗(yàn)。

附件：1、分部工程質(zhì)量評（核）定表

承包人_____________

年月日

質(zhì)檢站看法：

□合格（等級核定）

□不合格

簽字_____________

年月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

□合格（附抽檢資料）

□不合格

簽字______________

年月日

總監(jiān)代表看法：

□同意交工

□不同意交工

簽字_______________

年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

交工報驗(yàn)申請單

FA-12

致（總監(jiān)）:

按合同要求，現(xiàn)已完成了單位（部分）工程的全部內(nèi)容并通過監(jiān)理預(yù)驗(yàn)收合

格，報請查驗(yàn)。

附件：1、交工報告（四套）

2、竣工圖（四套）

3、竣工件（四套）

承包人_______________

年月日

駐地監(jiān)理工程師看法：

□合格（附：監(jiān)理預(yù)驗(yàn)收報告）

□不合格

簽字_______________

半月日

總監(jiān)代表看法：

□合格（附：工程竣工驗(yàn)收證明書）

口不合格

簽字_______________

年月日

總監(jiān)看法：

門同意交丁

口不同意交工

簽字_______________

半月日

注：駐地監(jiān)理單位在業(yè)主組織交工驗(yàn)收時，必需提交一份（監(jiān)理預(yù)驗(yàn)收報告）作為工程質(zhì)量交工

驗(yàn)收的依據(jù)，同時還提交《監(jiān)理工作總結(jié)》、《監(jiān)理文件》各四套。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

工程計量申報表

FA-13

致（駐地監(jiān)理工程師）_________________:

依據(jù)第_______號中間交報驗(yàn)申請單，現(xiàn)對報驗(yàn)合格的工程進(jìn)行了計量，其計量結(jié)果如

下表，請于_______年_____月_____E至現(xiàn)場檢查確認(rèn)。

附件：1、計算草圖及幾何尺寸。2、工程量計算書。

承包人________________

半月日

中間交工申請

工程項(xiàng)目名稱單位申報數(shù)量計量監(jiān)理工程師核定數(shù)量

農(nóng)驗(yàn)單編號

致承包人部：

經(jīng)核查我確認(rèn)上述核定的工程數(shù)量。

駐地監(jiān)理工程師_______________

年月日

注：駐地監(jiān)理組自收到本表之日起，應(yīng)在7天內(nèi)予以答復(fù)。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

分期付款申清單

FA-14

致（駐地監(jiān)理工程師）:

現(xiàn)已完成工程全部內(nèi)容，依據(jù)合同條款，現(xiàn)申請支付工程

進(jìn)度款元（￥）。

附件：□中間交工報驗(yàn)申請單（地基分部）

□中間交工報驗(yàn)申請單（主體分部）

□中間交工報驗(yàn)申請單（）

□中間交工報驗(yàn)申請單（）

承包人：年月日

中標(biāo)價（萬元）至上期累計支付（萬元）本期支付（萬元）至本期累計支付（萬元）

支付

保留金（萬元）至上期累計扣除（萬元）本期扣除（萬元）至本期累計扣除（萬元）

扣除

動員預(yù)付款（萬元）至上期累計扣除（萬元）本期扣除（萬元）至本期累計扣除（萬元）

本期實(shí)際支付（萬元）

駐地監(jiān)理工程師審核數(shù)：

簽字：__________年月日

總監(jiān)代表、點(diǎn)、監(jiān)批準(zhǔn)數(shù)：

簽字：____________年月日

簽字：____________年月日

注：1、保留金本期扣除=本期支付X5%。2、動員預(yù)付款本期扣除=動員預(yù)付款/3。3、本表同

樣適用于玻璃幕墻、鋼結(jié)構(gòu)等部分工程的分期支付。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項(xiàng)目

承包人合同號

監(jiān)理單位編號

交工付款申請單

FA-15

致（駐地監(jiān)理工程師）________________:

現(xiàn)已完成____________________________單位（部分）工程全部內(nèi)容，依據(jù)合同條款，現(xiàn)申請

支付工程進(jìn)度款___________________________元（￥___________________）o

附件：口交工報驗(yàn)申請單

□變更指令（共份）

承包人：____________

年月日

中標(biāo)價（萬元）至上期累計支付（萬元）本期支付（萬元）至本期累計支付（萬元）

支付

保留金（萬元）至上期累計扣除（萬元）本期扣除（萬元）至本期累計扣除（萬元）

扣除

動員預(yù)付款（萬元）至上期累計扣除（萬元）本期扣除（萬元）至本期累計扣除（萬元）

設(shè)計變更（萬元）

本期實(shí)際支付（萬元）

駐地監(jiān)理工程師審核數(shù)：

簽字：_____________

年月日

總監(jiān)代表、總監(jiān)批準(zhǔn)數(shù)：

簽字：_____________

年月日

簽字：______________

年月日

注：1、保留金本期扣除二本期支付X5%。2、動員預(yù)付款本期扣除二動員預(yù)付款/3。3、本表同

樣適用于玻璃幕墻、鋼結(jié)構(gòu)等部分工程