病歷書寫標準病歷的概念1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖標、影像、切片等資料的總和。2、門〔急〕診病歷和住院病歷。病歷的根本要求5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏，無內(nèi)容者劃“/〞。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。6、病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽全名。7、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。假設初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名及日期；假設不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。假設入院診斷與出院診斷不符者，應有充分的依據(jù)，做出出院診斷，并寫明年、月、日，所作診斷須經(jīng)主治醫(yī)師或正副主任醫(yī)師確認，并簽名。10、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)〞。11、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其它檢查報告應分門別類另紙粘貼。12、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設計應報經(jīng)省衛(wèi)生行政主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。應當由患者本人或受委托人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽署同意書。16、住院志、首程記錄必須由具有醫(yī)師資格并注冊的醫(yī)務人員書寫。計算機打印病歷，應及時打印，形成紙質(zhì)病歷，并簽名。17、病歷書寫質(zhì)量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內(nèi)容，并做為晉級考核的必備工程。門〔急〕診病歷書寫要求及內(nèi)容1、門〔急〕診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁〔門診手冊封面〕、病歷記錄、化驗單〔檢驗報告〕、醫(yī)學影像檢查資料等。2、門〔急〕診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等工程。3、門〔急〕診病歷記錄分初診病歷記錄和復診病歷記錄。4、門〔急〕診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門〔急〕診病歷書寫的內(nèi)容初診病歷記錄：一般工程應填寫姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史。主訴：主要病癥、體征、部位及持續(xù)時間。病史：現(xiàn)病史要重點突出，并簡要表達與本次疾病有關(guān)的既往史、個人史及家族史體檢：一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。其他視病情需要追加記述。

復診病歷記錄：復診病歷的書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。觀察室病歷：1、觀察病歷按門〔急〕診病歷書寫要求進行書寫。留觀時間超過48小時，按收治入院處理，書寫入院記錄。2、每日觀察記錄內(nèi)容按病程記錄要求，死亡病例應有死亡記錄。3、觀察室患者住院或離院，應將觀察病歷附于門診病歷后。住院志書寫要求及內(nèi)容住院志的書寫形式分為：入院記錄：應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；再次或?qū)掖稳朐河涗洠簯斢诨颊呷朐汉?4小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄：應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄：應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。1、患者一般情況2、主訴：詞句應簡明扼要。主訴不能忽略時間概念。不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替病癥，盡量防止直接使用病名，假設要寫入病名須用引號。患者同時有幾種不同性質(zhì)的疾病時，主訴應按主次分別列出。字數(shù)一般不超過20字。對于單純?nèi)朐后w檢者和確無病癥、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關(guān)實際情況記錄主訴。入院記錄的書寫要求及內(nèi)容3、現(xiàn)病史：內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、診療經(jīng)過及結(jié)果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。現(xiàn)病史時間與主訴時間應一致。如舊病復發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應簡明提及。如與本次住院無關(guān)的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現(xiàn)病史中，應歸入既往史中。與本病〔或本次住院〕無關(guān)的其他疾病尚需治療者，應在既往史或另起一段于現(xiàn)病史中描述，不宜插在現(xiàn)病史中表達。描述病癥應重點圍繞主訴提出的病癥或體征進行詳細、系統(tǒng)記錄?；颊哂性S多癥候時，應按癥候的主次及其出現(xiàn)前后順序重點記錄。假設無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?；颊哂袔追N內(nèi)在聯(lián)系極密切疾病時，須將這幾種疾病的臨床現(xiàn)象按時間順序綜合記錄，倘假設這幾種疾病之間沒有明顯關(guān)系時，那么病史中應按主次分開。疾病演變過程及就醫(yī)經(jīng)過，對病程短的急性病需逐日逐時進行調(diào)查記錄，但應防止記流水帳；對病程長的慢性病應詳細描寫發(fā)病時的病情，重點記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復。4、既往史：患者過去的健康和疾病情況。5、個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史。嬰幼兒的出生史、母妊娠史、喂養(yǎng)史、預防接種史。6、家族史。7、體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。8、?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。9、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

10、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項時，應當主次清楚，按以下順序排列：主要疾病并發(fā)癥伴發(fā)癥11、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。再次或?qū)掖稳朐河涗浕颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時書寫再次或?qū)掖稳朐河涗?。書寫要求及?nèi)容根本同入院記錄，其特點有：1、主訴是記錄患者本次入院的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時間2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。24小時內(nèi)入出院記錄

1、患者入院缺乏24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。2、內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。24小時內(nèi)入院死亡記錄

1、患者入院缺乏24小時死亡的，可以書寫24小時入院死亡記錄。2、內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過〔搶救經(jīng)過〕、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。病程記錄書寫要求

首次病程記錄1、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。2、應當在患者入院8小時內(nèi)完成，注明書寫日期和時刻。具體內(nèi)容另起一行書寫。3、內(nèi)容包括：患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。病例特點：主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療方案。急危重患者搶救，應詳述搶救經(jīng)過、措施、效果、上級醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。日常病程記錄書寫要求及內(nèi)容書寫要求：由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。病重患者，應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄書寫內(nèi)容重要的病癥、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。對現(xiàn)病史或其他方面的資料進行補充。輔助檢查結(jié)果的臨床意義。各種器械檢查〔如X線、B超、CT、MR、病理等〕應及時注明檢查號碼。診斷確實定、修改或補充依據(jù)。記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反響。記錄會診理由及發(fā)生會診的時間，簡要記錄會診醫(yī)師意見及會診意見執(zhí)行情況。上級醫(yī)師查房記錄

疑難病例討論記錄交〔接〕班記錄1、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。2、交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班記錄〞或“接班記錄〞。3、交〔接〕班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成〔緊急情況除外〕，并經(jīng)主治醫(yī)師審簽。2、轉(zhuǎn)出記錄應由精練而全面的書寫，尤其對于目前的病情治療及本卷須知，更應交待清楚無誤，以免轉(zhuǎn)科時造成病情延誤或突變。3、轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)出記錄〞。4、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。重點記錄轉(zhuǎn)入后的問診、體檢及診療方案。轉(zhuǎn)入記錄緊接病程記錄書寫，在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)入記錄〞。階段小結(jié)1、患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。2、內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。3、交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄會診記錄〔含會診意見〕患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，包括申請會診記錄和會診意見記錄。麻醉記錄病歷中其他記錄書寫要求

1、死亡記錄書寫要求死亡記錄是由經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。應另立專頁書寫。記錄死亡時間應當具體到分鐘

死亡病例討論記錄出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。患者出院時由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，應簽署全名并由上級醫(yī)師審簽。出院記錄應另立專頁，并在橫行適中位置標明“出院記錄〞。醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。計算機打印的醫(yī)囑，開具醫(yī)囑的醫(yī)師應簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑的種類：長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。短期醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑〔PRN〕和臨時備用醫(yī)囑〔SOS〕二種。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消〞字樣并簽名及記錄時間。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科別、住院病歷號〔或病案號〕、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容〔主要包括護理常規(guī)、護理級別、護理、隔離種類、飲食、體位、治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法〕、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間與執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單的內(nèi)容：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。長期醫(yī)囑，假設因特殊原因不能執(zhí)行，應由醫(yī)師注明停止，并寫明停止日期、時間、醫(yī)師和執(zhí)行護士均應簽名。更改醫(yī)囑，應先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物應停止全組醫(yī)囑然后重開。電子醫(yī)囑應及時打印形成紙質(zhì)醫(yī)囑并簽名前方可生效。輔助檢查報告單患者住院期間所做各項檢查、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號〔或病案號〕、檢查工程、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章及審核者簽章等。輸血治療同意書經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反響和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時可能發(fā)生的主要疾病，受血者或受委托人和醫(yī)師簽名。麻醉同意書特殊檢查、特殊治療同意書在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)