臨床超聲引導經皮穿刺脾臟活檢術適應證、禁忌證、操作方法、并發(fā)癥及注意事項概述脾臟是人體最大的淋巴器官，在造血、濾血及免疫反應等方面起著非常重要的作用。脾臟病變表現(xiàn)多種多樣，惡性病變如血液病、淋巴瘤等的發(fā)生率并不低。脾臟多種疾病早期缺乏特異性的影像學表現(xiàn)，臨床診治有時非常困難。因此，準確獲得脾臟占位性病變的病理診斷，可幫助臨床醫(yī)師制定更精確診療方案。超聲引導下經皮穿刺活檢術因其創(chuàng)傷小、安全性高等特點已被廣泛應用于臨床，在各種淺表器官和腹腔實性臟器病變的診斷與鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用。然而，脾臟血運豐富，實質較脆，穿刺易致出血。近年來，有關細針穿刺脾臟活檢的文章不斷出現(xiàn)，并未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，該活檢技術也得到臨床及超聲醫(yī)師的廣泛關注，其安全性和有效性在隨后的研究中也需進一步得到證實。適應證和禁忌證適應證原則上脾臟組織或病變需要明確病理診斷者均可行超聲引導下穿刺活檢，具體包括以下幾種情況：①脾臟占位性病變需明確診斷和鑒別診斷者；②脾臟彌漫性病變的診斷及鑒別診斷；

③淋巴瘤、血液病需了解有無脾臟浸潤者；④脾臟占位性病變或彌漫性病變的病理組織學分類、分期或療效評價；⑤不明原因的脾大。禁忌證①凝血機制障礙，有嚴重出血傾向者；②因淤血或腫瘤等引起脾臟明顯腫大者；③咳喘嚴重，穿刺時不能配合呼吸者；④大量腹水，全身情況差者；⑤高度疑為海綿狀血管瘤者穿刺應慎重；⑥急性感染性單核細胞增多癥及紅細胞增多癥患者穿刺應慎重；操作前準備儀器設備和器械彩色多普勒超聲儀和穿刺架；18G-22G活檢針；滅菌耦合劑、無菌探頭套和穿刺消毒包?；颊邷蕚洧傩g前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能以及心電圖；②糾正凝血功能異常；③術前禁食6-8小時；④憋氣有困難的患者需要做呼吸訓練。醫(yī)生準備①了解影像學檢查結果，包括彩超、CT或MRI，全面了解脾臟病變情況；②常規(guī)超聲全面掃查脾臟，選擇最佳的穿刺部位及進針路徑；③向患者說明活檢術的必要性、方法、適應證和禁忌證，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應以及處理措施，消除患者緊張情緒；④取得患者與家屬的知情和同意，簽知情同意書。體位選擇多采取仰臥位，脾臟后部的病變也可采用右側臥位。操作方法患者一般取平臥位，左手舉過頭部，必要時腰下墊高，使肋間充分展開，選擇第9-11肋間隙進針。脾臟彌漫性病變的穿刺，應經過一段脾實質，脾臟局灶性病變的穿刺應快速進針取材，不宜在病灶中反復提拉切割，盡可能少地損傷正常脾組織。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，消毒范圍超過整個脾臟體表投影區(qū)，超聲掃查再次定位，2％利多卡因3m1對穿刺點進行局部浸潤麻醉，麻醉深達脾被膜；11號尖刀做2-3m皮膚切口。進針前囑患者屏氣，超聲引導下進針至病變邊緣時，激發(fā)扳機，并迅速進針，穿刺次數(shù)一般為2-3次。獲取組織使用40％甲醛溶液固定，送組織學檢查。術后局部加壓包扎，平臥觀察腹部情況和生命體征。并發(fā)癥脾臟穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率較低，且與使用的穿刺針的粗細有關。文獻報道20-25G細針針吸活檢（FNA)的并發(fā)癥率為0-2.9%；18-21G組織切割活檢（CNB）的并發(fā)癥率超聲引導為0-2.4%,CT引導為7.7%；而14GCNB的并發(fā)癥率則高達12.5%。細針穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于粗針活檢。出血脾臟出血是脾臟穿刺活檢常見的并發(fā)癥，應用細針（22G）進行穿刺活檢，無一例發(fā)生并發(fā)癥。其他少見并發(fā)癥主要有迷走反射、氣胸、死亡等。

注意事項①脾臟受呼吸影響，運動幅度較大，穿刺時應囑患者屏住呼吸；②對于脾臟上極病變活檢時，應在相應較低的肋間隙加入角度進針，避免損傷肺組織；③脾臟毗鄰胰尾、膈肌、結腸脾曲、左腎，脾臟病變穿刺活檢應選擇安全的穿刺路徑，避免損傷上述臟器；④穿刺過程中應盡量減少進針次數(shù)，穿刺針在脾內停留時間不宜過長；⑤穿刺后應即刻彩超觀察脾臟穿刺針道，有針道出血者應用探頭局部加壓止血，立即用止血藥，嚴密監(jiān)測生命體征及腹部情況。如探頭壓迫止血無效果時，可行超聲引導下經皮射頻或微波針道消融止血。若出血量過大又無法確定出血點時，無法消融止血時可外科術中進行脾臟切除。⑥脾組織結構疏松，含血量大，穿刺易并發(fā)出血，應嚴格把握穿刺活檢的適應證和禁忌證，凝血機制正常至關重要。

臨床價值有助于明確脾臟局灶性病變的性質部分脾臟感染性疾病聲像圖表現(xiàn)與脾臟腫瘤性疾病難以鑒別，易被誤診為腫瘤而行脾切除。因此，術前超聲引導穿刺活檢或抽出膿液有助于鑒別。對于不典型囊腫或其他液性病變，超聲引導下抽出囊液可判斷其為囊性病變，對抽出囊液進行病理檢查，可進一步明確其病理性質。有助于惡性淋巴瘤的診斷及臨床分期惡性淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結及結外組織的淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)腫瘤，常侵犯脾臟。脾臟有無浸潤影響惡性淋巴瘤分期和治療方案的選擇，單純的影像技術對淋巴瘤是否脾臟浸潤診斷準確性較低，僅為54%-75%，當惡性淋巴組織彌漫性浸潤脾臟時，脾臟表現(xiàn)為彌漫性腫大，呈均勻低回聲，腫瘤結節(jié)并不明