臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度

第一章總則

第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，指導(dǎo)各科室更好的開

展臨床路徑工作，依據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等文件要求,

特制定本管理制度。

其次條各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行。

其次章臨床路徑的組織管理

第三條臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院

長分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能科室主任及

專家委員會成員任成員。

第四條管理委員會履行以下職責：

（一）臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；

（三）確定實施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。

第五條臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組

長，相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)基、護理部、財務(wù)部）主任任成員。指導(dǎo)評

價小組日常工作由醫(yī)務(wù)部負責。

第六條指導(dǎo)評價小組履行以下職責：

（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；

（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；

（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

（四）依據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。

第七條各科室成立實施小組，由實施臨床路徑的臨床科室主任

任組長，護理長任副組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人

員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：

（一）負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥劑科、檢驗

科、放射科、超聲科、財務(wù)部等制訂臨床路徑文本；

（三）結(jié)合臨床路徑實施狀況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）參加臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并依據(jù)臨床

路徑實施的實際狀況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

第八條各科室實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室科秘書擔

當。個案管理員履行以下職責：

（一）負責實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；

（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、

處理患者變異，加強與患者的溝通；

（四）依據(jù)臨床路徑實施狀況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員

對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。

第三章臨床路徑的選擇與制訂

第九條各科室應(yīng)當依據(jù)以下原則選擇實施臨床路徑的病種：

（一）外科專業(yè)以衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》并

結(jié)合本院實際狀況選擇5個以上病種進入臨床路徑。

（二）內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科選擇本科常見病、多發(fā)病廣2個病種

進入臨床路徑，但其中必需選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)

獲得性肺炎（包括1歲以上的兒童）、腦梗死、剖宮產(chǎn)等5個病種，每

一病種至少年收治總數(shù)達20例以上。

（三）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，

疾病診療過程中變異相對較少；

第四章臨床路徑的實施

第十條各科室在臨床路徑實施前應(yīng)當對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)

培訓(xùn)，每季度將培訓(xùn)內(nèi)容、有關(guān)反饋狀況、開展例數(shù)上報醫(yī)務(wù)部，培訓(xùn)

內(nèi)容應(yīng)當包括：

（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

（二）臨床路徑主要內(nèi)容（包括詳細用藥、幫助檢查等）、實施方

法和評價制度。

第十一條臨床路徑一般應(yīng)當依據(jù)以下流程實施：

（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住

院患者進行臨床路徑的準入評估，并經(jīng)科室臨床路徑實施小組探討后

實施；

（二）符合準入標準的，依據(jù)臨床路徑確定的診療流程實施診療,

依據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其供應(yīng)診療

中和病程記錄中，記錄應(yīng)當真實、精確、簡明。

（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換看法，共同分析變

異緣由并制訂處理措施。

（三）報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當剛好向?qū)嵤┬〗M報告變異緣由和處理

措施，并與科室相關(guān)人員交換看法，并提出解決或修正變異的方法。

（四）探討：對于較一般的變異，可以組織科內(nèi)探討，找出變異

的緣由，提出處理看法；也可以通過探討、查閱相關(guān)文獻資料探究解

決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的困難而特殊的變異，應(yīng)

當組織相關(guān)的專家進行重點探討。

第五章醫(yī)、護、技、藥相關(guān)科室協(xié)調(diào)與分工

第十五條、醫(yī)療分工：

（一）負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。

（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢

驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。

（三）結(jié)合臨床路徑實施狀況，提出臨床路徑文本的修訂建議。

（四）參加臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并依據(jù)臨床

路徑實施的實際狀況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

（五）剛好反饋臨床路徑運行狀況。

第十六條護理分工：

（一）幫助醫(yī)師進行各種診療工作，負責實行各種檢驗標本。

（二）細致執(zhí)行各項護理制度，護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，正確

執(zhí)行醫(yī)囑，精確剛好地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作防

止差錯、事故的發(fā)生。

（三）做好基礎(chǔ)護理、心理護理、飲食護理和服藥護理。在護師

指導(dǎo)下努力駕馭運用護理程序，實施整體護理。

（四）經(jīng)常巡察病房，密切視察與記錄危重患者的病情變更，如

發(fā)覺異樣狀況應(yīng)剛好報告。

第十七條檢驗科分工：

（一）遵醫(yī)囑細致做好路徑病人各項體檢的檢驗和登記工作。

（二）嚴格執(zhí)行質(zhì)控標準與制度，細致履行技術(shù)操作規(guī)程，核對

檢驗結(jié)果，負責特殊檢驗的技術(shù)操作，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴

防差錯事故。

（三）負責劇毒藥品、寶貴器材的管理和檢驗材料的請領(lǐng)、報銷

等工作。

（四）細致做好收集和實行標本、登記發(fā)送報告單工作細致核

對，做到正確無誤。

（五）做好檢驗登記工作，擔當確定的檢驗器材的洗刷、做好消

毒隔離工作。

第十八條放射科分工：

（一）細致做好路徑病人的檢查和登記工作。

（-）負責路徑病人X線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷

報告，遇有疑難問題，剛好請示上級醫(yī)師。

（三）參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例探討會。

（四）加強與臨床科室密切聯(lián)系不斷提高診斷符合率。

第十九條B超、心電圖室分工：

（一）負責日常路徑病人超及心電圖的臨床診斷、體檢工作

并細致做好登記。

（二）參加臨床路徑相關(guān)會議及臨床病例探討會，提高診斷水

平。

（三）加強與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率，幫助整理資

料，負責病例隨訪。

（四）經(jīng)常對本科的儀器進行維護保養(yǎng)工作。

其次十條藥房分工：

（一）依據(jù)臨床須要編制藥品選購支配，做好藥品選購、保

管、供應(yīng)工作。

（二）指導(dǎo)和參加藥品的調(diào)配、制劑工作，組致執(zhí)行各項規(guī)章制

度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。

（三）按分工負責藥品的預(yù)算、清領(lǐng)、分發(fā)、保管、選購、報

銷、回收、登記、統(tǒng)計工作。

（四）檢查毒、麻、限劇、寶貴藥品和其他藥品運用、管理工作,

發(fā)覺問題剛好探討處理，并向上級報告。

第六章臨床路徑的信息平臺管理

其次十一條完善臨床路徑信息管理平臺，對臨床路徑做到實時

監(jiān)測。

（一）按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標。

（二）幫助臨床科室制作臨床路徑模板及維護模板。

（三）留意平安，加強維護，定期檢測病毒，保證數(shù)據(jù)平安和設(shè)

備正常運行。

（四）按時完成處方結(jié)算。

（五）負責各科室微機維護保養(yǎng)工作

第七章臨床路徑評價與改進

其次十二條實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)

（開展例數(shù)、費用、變異率等），并上報指導(dǎo)評價組。指導(dǎo)評價組每季

度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。

臨床路徑實施小組依據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并剛好上報

指導(dǎo)評價組。

其次十三條臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制

訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、

患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。

其次十四條手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)

容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非支

配重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住

院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸狀況、健康教化知曉狀

況、患者滿意度等。

其次十五條非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下

內(nèi)容：病情嚴峻程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生狀況、住院天數(shù)、

住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸狀況、健康教化知曉

狀況、患者滿意度等。

其次十六條醫(yī)務(wù)科每月完成《臨床路徑管理檢查小結(jié)》臺

帳；每季度召開相關(guān)臨床、護理、醫(yī)技、藥學(xué)、財務(wù)等科室負責人

會議，查找存在問題、提出改進措施，并進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析，完成

《臨床路徑管理綜合評估小結(jié)》臺帳；

其次十七條社會工作科每年對執(zhí)行臨床路徑管理的相關(guān)人員分

別進行滿意度調(diào)查，完成《執(zhí)行臨床路徑管理的醫(yī)務(wù)人員滿意度小結(jié)》

和《執(zhí)行臨床路徑管理的患者滿意度小結(jié)》臺賬；

其次十八條質(zhì)控科每月