江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么〔2021版〕患者平安局部解讀南通大學附屬醫(yī)院仇永貴一、患者平安目標局部概述二、我省細那么與原衛(wèi)生部細那么的變化三、患者平安局部的理解與執(zhí)行四、做好患者平安局部的根底管理一、患者平安目標局部概述源自WHO與中國醫(yī)院協(xié)會的專項活動表達了PDCA循環(huán)理念實行了患者平安的精細化信息化管理其他章節(jié)也表達患者平安這一主線屬于周期性評審和不定期評審的內(nèi)容患者平安目標貫穿全部章節(jié)評審程序周期性評審方法醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價不定期重點評價的內(nèi)容與方法由省衛(wèi)生廳規(guī)定醫(yī)療信息統(tǒng)計評價住院病案首頁信息相關內(nèi)容日常統(tǒng)計學評價相關內(nèi)容三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標〔2021年版〕相關內(nèi)容三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標〔2021年版〕患者平安類指標日常統(tǒng)計學評價醫(yī)院運行根本監(jiān)測指標中的治療質量指標住院患者醫(yī)療質量與平安監(jiān)測指標單病種質量指標重癥醫(yī)學〔IＣＵ〕質量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標住院患者醫(yī)療質量與平安監(jiān)測指標住院患者醫(yī)療質量與平安監(jiān)測指標現(xiàn)場評價方法表達追蹤檢查法理念個案追蹤系統(tǒng)追蹤采取查閱資料、訪談醫(yī)院員工和患者、現(xiàn)場查看、抽考醫(yī)院員工等形式二、省細那么與原衛(wèi)生部細那么變化1、在“至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等〞中增加“性別〞識別方式。2、將醫(yī)囑、處方合格率≥“95％〞改為“98％〞。3、下達口頭醫(yī)囑應“及時補記〞細化為“在搶救結束后及時補記〞。4、在危急值報告中增加“職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。5、刪除醫(yī)療平安事件處理中的“全院員工對不良事件報告制度的知曉率100％。〞。二、省細那么與原衛(wèi)生部細那么變化6、在“有效降低醫(yī)療質量平安事件漏報率〞中增加“漏報率≤10%，不得漏報重大、特大醫(yī)療質量平安事件〞。7、將“嚴格執(zhí)行?重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度?的規(guī)定〞修改為“嚴格執(zhí)行?醫(yī)療質量平安事件報告暫行規(guī)定?的規(guī)定，及時報告醫(yī)療質量平安事件及可疑的醫(yī)療質量平安事件〞。8、將“定期分析平安信息〞后增加“定期分析平安信息，每季度不少于一次。〞。9、在“應用平安信息分析和改進結果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者平安管理方案或制度標準。〞后增加“每年提供四個以上的改進的制度、新制度或成功案例。〞。三、患者平安局部的理解與執(zhí)行分10節(jié)、25條、26款，含4個核心條款部門、科室協(xié)作工作，通盤考慮理性看待能取得的C、B、A數(shù)量明確醫(yī)院今后努力的方向十大患者平安目標〔一〕、提高醫(yī)務人員識別患者身份的準確性1、實行就診患者唯一標識的管理2、執(zhí)行診療活動中的查對制度3、加強特殊患者及交接流程的識別管理4、應用腕帶標識識別患者1、實行就診患者唯一標識的管理2、執(zhí)行診療活動中的查對制度屬核心條款C級：1、有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù))。3、相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。B級：1、各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。3、加強特殊患者及交接流程的識別管理4、應用腕帶標識識別患者理解與執(zhí)行〔二〕、做好特殊情況下的接口銜接工作

1、標準執(zhí)行緊急搶救時的口頭醫(yī)囑制度C級：有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查前方可執(zhí)行。下達口頭醫(yī)囑應在搶救結束后及時補記。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：醫(yī)囑制度標準執(zhí)行，持續(xù)改進有成效?！捕?、做好特殊情況下的接口銜接工作

2、做好危急值報告與接受銜接工作C級：1、有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查(驗)結果等報告的范圍。2、接獲非書面危急值報告者應標準、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4、相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查(驗)科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。A級：危急值報告和接收處置標準，持續(xù)改進有成效。理解與執(zhí)行與患者平安目標〔六〕危急值管理結合起來。按照?護士條例?制定口頭醫(yī)囑制度與流程并執(zhí)行。要有工作記錄、檢查考核改進記錄。理解與執(zhí)行〔四〕、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染

——完善手衛(wèi)生設施C級：根據(jù)?醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準?有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施標準。手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。B級：職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95％?！菜摹场⒆龊檬中l(wèi)生以降低醫(yī)院感染

——標準手衛(wèi)生的操作理解與執(zhí)行與第四章醫(yī)院感染管理一節(jié)中相關內(nèi)容類似，可合起來一起做。加大手衛(wèi)生設施的投入和管理，注意每人、每床日手消毒液及皂液消耗量。反復檢查，改變醫(yī)務人員手衛(wèi)生習慣，努力到達依從性100%?！参濉?、做好用藥平安工作1、執(zhí)行特殊藥品的使用與管理制度2、甄別易混淆的藥品3、做好醫(yī)囑的核對和用藥平安監(jiān)測工作1、執(zhí)行特殊藥品的使用與管理制度C級：嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。相關員工知曉管理要求，并遵循。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定，符合率100%。2、甄別易混淆的藥品C級：對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識〞。相關員工知曉管理要求、具備識別技能。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識〞，符合率100％。3、做好醫(yī)囑的核對和用藥平安監(jiān)測工作〔六〕、履行臨床危急值報告制度

——制定和完善制度C級：有臨床危急值報告制度與工作流程。醫(yī)技部門(含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等)有“危急值〞工程表。相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B級：根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。A級：職能部門定期(每年至少一次)對“危急值〞報告制度的有效性進行評估?！擦?、履行臨床危急值報告制度

——執(zhí)行制度屬核心條款C級：醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值〞工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值〞。接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。B級：信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。A級：網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。理解與執(zhí)行與患者平安目標〔二〕的接口管理相銜接。進行危急值的科室要全面，如病理科。報告和接受科室記錄要互相銜接。信息科要提供危急值警示提醒功能?！财摺?、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生

——風險評估制度C級：1、有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并表達多部門協(xié)作。2、對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3、主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。4、對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。5、相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。B級：有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90％。A級：高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100％?！财摺?、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生

——防范措施C級：有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。B級：患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95％。A級：根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者平安。理解與執(zhí)行患者次生意外傷害事件是指患者自身疾病外因病情〔變化或進展〕、治療〔如麻醉、用藥〕、醫(yī)院環(huán)境等原因給患者造成自身疾病以外的其他意外傷害事件，如跌倒、墜床、燙傷等。要做好評估、報告、再評估、數(shù)據(jù)收集與分析等工作?！舶恕场⒎婪杜c減少患者壓瘡發(fā)生

1、制定和執(zhí)行壓瘡風險評估與防范制度C級：有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。有壓瘡診療與護理標準。高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90％。B級：職能部門有催促、檢查、總結、反響，有改進措施。對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。A級：持續(xù)改進有成效。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100％?！舶恕?、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

2、杜絕非預期壓瘡事件C級：有預防壓瘡的護理標準及措施。護理人員掌握操作標準。B級：職能部門有催促、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生?！簿拧场⒄_處理醫(yī)療質量平安事件1、加強醫(yī)療質量平安事件根底管理2、建立鼓勵報告醫(yī)療質量平安事件3、應用平安信息改進工作1、加強醫(yī)療質量平安事件根底管理屬核心條款C級：有醫(yī)療平安(不良)事件的報告制度與流程。有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療平安(不良)事件。每百張床位年報告≥10件。醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100％。B級：有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療平安(不良)事件。有指定部門向相關機構上報醫(yī)療平安(不良)事件。對醫(yī)療平安(不良)事件有分析，采取防范措施。每百張床位年報告≥15件。A級：建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療平安(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。每百張床位年報告≥20件。持續(xù)改進平安(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率，漏報率≤10%，不得漏報重大、特大醫(yī)療質量平安事件。2、建立鼓勵報告醫(yī)療質量平安事件C級：(1)、建立有醫(yī)務人員主動報告的鼓勵機制。(2)、對不良事件呈報實行非懲罰制度。(3)、嚴格執(zhí)行?醫(yī)療質量平安事件報告暫行規(guī)定?的規(guī)定，及時報告醫(yī)療質量平安事件及可疑的醫(yī)療質量平安事件。B級：鼓勵措施有效執(zhí)行。使用衛(wèi)生部?醫(yī)療平安(不良)事件報告系統(tǒng)?報告。A級：醫(yī)院醫(yī)療平安(不良)事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部?醫(yī)療平安(不良)事件報告系統(tǒng)?建立網(wǎng)絡對接。3、應用平安信息改進工作C級：定期分析平安信息，每季度不少于一次。醫(yī)院要有醫(yī)療質量平安告誡談話制度?！惨罁?jù)：參照?醫(yī)療質量平安告誡談話制度暫行方法?〕對重大不平安事件進行根本原因分析。B級：利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。對重大、特大醫(yī)療質量平安事件責任人、科室負責人要進行告誡談話?！惨罁?jù)：參照?醫(yī)療質量平安告誡談話制度暫行方法?〕對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。A級：應用平安信息分析和改進結果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者平安管理方案或制度標準，每年提供四個以上的改進的制度、新制度或成功案例。理解與執(zhí)行制度新、理念新、短期內(nèi)根本不可能做到。循序漸進、注意技巧、啃下核心條款的C：為了數(shù)量到達10%，要多報告可疑的醫(yī)療質量平安事件及其他醫(yī)療不良事件，如藥品不良反響、預防接種異常反響、醫(yī)療器械不良事件、方案生育不良事件、醫(yī)院感染的報告等醫(yī)療不良事件。要切實理解鼓勵性報告與非懲罰性處理制度，恰當轉變“家丑不可外揚〞的醫(yī)院管理理念。醫(yī)務處等處理醫(yī)療質量平安事件的職能部門要與信息科合作開發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質量不良事件報告軟件?！彩?、鼓勵患者參與醫(yī)療平安工作

——尊重患者知情選擇權C級：1、有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療平安活動責任和義務的相關規(guī)定。2、針對患者病情，向患者及其近親