袁曉野

醫(yī)學(xué)美容教研室

第五美容手術(shù)的麻醉及術(shù)后無(wú)痛管理章美容外科學(xué)概論醫(yī)美花樣一直在變，唯有“怕疼”一直不變，“怕疼”是阻礙邁出求美路上的絆腳石01美容手術(shù)麻醉相關(guān)知識(shí)02局部麻醉0304全身麻醉目錄CONTNETS椎管內(nèi)麻醉05麻醉監(jiān)測(cè)和管理、術(shù)后無(wú)痛管理教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1.熟悉：美容手術(shù)麻醉的特點(diǎn)、麻醉前準(zhǔn)備、美容手術(shù)后的無(wú)痛管理；2.掌握：局部麻醉的分類及方法、常用麻醉藥、局麻藥物及其不良反應(yīng)的防治；3.了解：麻醉前用藥、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉的概念和并發(fā)癥能力目標(biāo)能夠說(shuō)出美容手術(shù)麻醉的特點(diǎn)；能夠及時(shí)識(shí)別麻醉的并發(fā)癥并作出相應(yīng)處理。素質(zhì)目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生掌握全方面的知識(shí)、有細(xì)心、有責(zé)任心。01PARTONE美容手術(shù)麻醉的特點(diǎn)受試者的特點(diǎn)年齡：性別：體質(zhì)：心理：以中青年居多女性居多數(shù)，對(duì)疼痛耐受度高健康者居多對(duì)麻醉的認(rèn)識(shí)和理解差異較大9美容外科麻醉的特點(diǎn)相對(duì)安全常用局部麻醉要求高準(zhǔn)備充分10麻醉前準(zhǔn)備了解病史現(xiàn)病史，既往史，過敏史，家族史體格檢查根據(jù)選擇的麻醉方式側(cè)重檢查輔助檢查血常規(guī)、生化全套，凝血全套、胸部X線及心電圖溝通談話答疑解惑，消除緊張、恐懼心理，取得理解、信任和配合特殊準(zhǔn)備血紅蛋白≥100g/L，白蛋白≥30g/L，血壓＜140/80mmHg，空腹血糖＜8.3mmol/L，尿糖小于（++）、尿酮體（?）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估美容外科一般只接受ASAⅠ～Ⅱ級(jí)以及部分ASAⅢ級(jí)的美容受術(shù)者。病情在Ⅳ級(jí)以上者，絕對(duì)禁止施行任何美容手術(shù)。術(shù)前訪視11麻醉前禁食禁飲準(zhǔn)備12麻醉方法的選擇年齡精神狀態(tài)意愿手術(shù)部位手術(shù)操作的需要根據(jù)條件、設(shè)備選擇麻醉方法分類：局部麻醉椎管內(nèi)麻醉全身麻醉02PARTONE局部麻醉常用局麻藥物中效短效長(zhǎng)效普魯卡因氯普魯卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因丁卡因常用局麻藥物局麻藥時(shí)效適用不適用限量普魯卡因弱效、短時(shí)效局部浸潤(rùn)麻醉表面麻醉和硬膜外阻滯1g丁卡因強(qiáng)效、長(zhǎng)時(shí)效表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻和硬膜外阻滯局部浸潤(rùn)麻醉表面麻醉為40mg神經(jīng)阻滯為75mg利多卡因中效、中時(shí)效各種局麻方法表面麻醉為200mg局部浸潤(rùn)麻醉400mg神經(jīng)阻滯麻醉400mg布比卡因強(qiáng)效和長(zhǎng)時(shí)效神經(jīng)阻滯、腰麻和硬膜外阻滯局部浸潤(rùn)麻醉150mg羅哌卡因強(qiáng)效和長(zhǎng)時(shí)效各種局麻方法150mg常用局麻方法局麻方法：表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉適應(yīng)癥：①各種小型手術(shù)，以及全身情況差或伴有其他嚴(yán)重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例；②作為其他麻醉方法的輔助手段，增強(qiáng)其麻醉效果，減少全麻藥量，減輕麻醉對(duì)機(jī)體生理功能的干擾；③對(duì)于小兒、精神病或神志障礙者，不宜單獨(dú)使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔助基礎(chǔ)麻醉或淺全身麻醉禁忌證:對(duì)局麻藥過敏、穿刺部位感染、腫瘤表面麻醉結(jié)膜表面麻醉皮膚表面麻醉口腔表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉一針浸潤(rùn)：皮膚1.0cm之內(nèi)良性病變切除線形浸潤(rùn)：沿整個(gè)切口區(qū)充分浸潤(rùn)深部浸潤(rùn)：較深部位的美容手術(shù)腫脹麻醉：采用超低濃度、大劑量、大容積的局麻藥注射浸潤(rùn)至皮下脂肪組織內(nèi)，是脂肪抽吸術(shù)不可或缺的組成部分區(qū)域阻滯麻醉環(huán)形浸潤(rùn)間接式浸潤(rùn)操作時(shí)用多個(gè)條形皮丘構(gòu)成一環(huán)形麻醉阻滯區(qū)，可根據(jù)具體情況施行三角形浸潤(rùn)、四邊形浸潤(rùn)或圓形浸潤(rùn)等操作時(shí)先做皮下環(huán)形浸潤(rùn)麻醉，然后退針于皮下向病變基底部推注局麻藥，以阻滯病變周圍痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉眶上神經(jīng)和滑車神經(jīng)阻滯麻醉眶下神經(jīng)阻滯麻醉頦神經(jīng)阻滯麻醉肋間神經(jīng)阻滯麻醉局麻藥物的并發(fā)癥及處理毒性反應(yīng)01過敏反應(yīng)03高敏反應(yīng)02毒性反應(yīng)發(fā)生原因①超劑量②單位時(shí)間內(nèi)藥物吸收過快③患者體質(zhì)差，對(duì)局麻藥的耐受性差④藥物間的相互作用臨床表現(xiàn)①中樞神經(jīng)先興奮后抑制：唇舌麻木、頭痛、頭暈、耳鳴②對(duì)心血管主要抑制：早期血壓升高、心跳加快是中樞系統(tǒng)興奮的結(jié)果，血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，心跳下降直至停止預(yù)防措施①一次用量不得超過限量②注入麻藥前必須回抽③注意個(gè)體化用藥④如果沒有禁忌證，局麻藥液中應(yīng)加入腎上腺素治療原則①立即停止使用局麻藥，持續(xù)吸氧②緊張或煩躁者可給予地西泮或咪達(dá)唑侖③已發(fā)生抽搐或驚厥者可給予適量的地西泮鎮(zhèn)靜藥?kù)o脈注射④出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩則對(duì)癥處理過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)治療原則皮膚紅斑，蕁麻疹，結(jié)膜和鼻黏膜充血，神經(jīng)血管性水腫，喉頭水腫，支氣管痙攣和過敏性休克，甚至危及生命停止使用局麻藥物，吸氧，應(yīng)用抗組胺藥和皮質(zhì)激素，嚴(yán)重時(shí)靜注腎上腺素0.2～0.5mg高敏反應(yīng)（小劑量局麻藥）臨床表現(xiàn)治療原則全身性紅斑，水腫、哮喘和/或呼吸困難、低血壓、心動(dòng)過速、頭疼或意識(shí)喪失停止用局麻藥，吸氧，保持呼吸通暢，必要時(shí)輸液和應(yīng)用血管活性藥以支持循環(huán)，應(yīng)用抗組胺藥和皮質(zhì)激素藥控制全身性組胺釋放03PARTONE椎管內(nèi)麻醉特點(diǎn)①患者神志清醒；②鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好③不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射④可能引起生理紊亂椎管內(nèi)麻醉的分類

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

椎管內(nèi)麻醉

硬膜外腔阻滯麻醉

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉腰硬聯(lián)合麻醉致患者脊髓損傷賠償105萬(wàn)案例分析患者，趙某，女，55歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一可復(fù)性包塊12年，咳嗽、排便時(shí)加重，平臥后消失，于2019年9月19日來(lái)X縣中醫(yī)院就診。查體后以“右側(cè)腹股溝疝”收治入院。入院后積極完善術(shù)前檢查，擬定于次日在硬膜外麻醉下行“右腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”?；颊哂?019年9月20日8點(diǎn)由平車推入手術(shù)室，入室后三方核對(duì)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈氧、血壓。8:30分協(xié)助患者擺好"蝦米"體位，選擇L1-2椎間隙穿刺，硬膜外穿刺順利，置管深度3.5㎝，翻身平臥后硬膜外給予2%試驗(yàn)劑量利多卡因5ml無(wú)不適，每5分鐘分次給予2%利多卡因5ml，加實(shí)驗(yàn)劑量一共20ml。8:55測(cè)麻醉平面發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉無(wú)效。遂計(jì)劃改腰硬聯(lián)合麻醉。重新擺好麻醉體位，9:05分拔出硬膜外導(dǎo)管，消毒鋪巾，選擇L1-2椎間隙繼續(xù)穿刺，硬膜外穿刺順利，在置入腰麻針時(shí)趙某主訴左下肢異感明顯，未退出腰麻針重新穿刺，見腦脊液后蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注射0.5%布比卡因12mg，硬膜外向頭測(cè)置管深度3.5cm，翻身平臥后測(cè)麻醉平面最高T6，9:30手術(shù)開始，11:00手術(shù)結(jié)束，測(cè)麻醉平面T8，送回病房。返回病房2小時(shí)后患者訴雙下肢疼痛、麻木不適、活動(dòng)受限等癥狀。給予小劑量激素靜脈注射，繼續(xù)觀察。9月21日患者訴雙下肢疼痛、麻木不適、活動(dòng)受限等癥狀無(wú)改善，遂給予影像學(xué)檢查及神經(jīng)電生理檢查均提示存在T12-L1平面脊髓損傷。轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療，期間跟趙某及家屬溝通建議轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院治療，患者拒絕。醫(yī)院請(qǐng)上級(jí)外院專家遠(yuǎn)程會(huì)診，患者均不配合治療。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的并發(fā)癥麻醉期間并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐麻醉失敗麻醉后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留下肢癱瘓馬尾綜合征硬膜外阻滯麻醉的并發(fā)癥穿破硬脊膜全脊髓麻醉神經(jīng)根損傷硬膜外血腫導(dǎo)管拔出困難或折斷血壓下降呼吸抑制04PARTONE全身麻醉全身麻醉

吸入麻醉

全身麻醉

靜脈麻醉

靜吸復(fù)合麻醉全身麻醉常用藥物氧化亞氮（笑氣）安氟烷異氟烷01吸入麻醉劑氯胺酮依托咪酯丙泊酚02靜脈麻醉藥芬太尼雷米芬太尼蘇芬太尼03麻醉性鎮(zhèn)痛藥全身麻醉的并發(fā)癥嘔吐、反流與窒息呼吸道梗阻呼吸抑制或停止低血壓全麻術(shù)后返回病房成植物人后死亡患者，吳某某，女，58歲，因"化膿性中耳乳突炎反復(fù)發(fā)作20年，加重3天"2019年7月16日入住某醫(yī)院耳鼻喉科，患者既往體健，無(wú)糖尿病，高血壓，心臟病，精神心理疾病及傳染病史，無(wú)藥物食物過敏史。入院后積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，于2019年7月18日在【全麻下行左側(cè)上鼓室鼓竇切開術(shù)+左側(cè)鼓室成形術(shù)+外耳道成形術(shù)】，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管，觀察無(wú)特殊于7月19日凌晨返回病房后，病情突然變化，出現(xiàn)雙下肢抽搐，隨后意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)等，經(jīng)搶救后恢復(fù)自主呼吸，生命體征基本維持平穩(wěn)。繼續(xù)住院治療，直至2019年9月19日，患者家屬要求出院，出院診斷為“缺氧缺血性腦病，心肺復(fù)蘇術(shù)后，癲癇，肺部感染，左鼓室成形術(shù)后”。出院后，吳某某在某中醫(yī)院入院治療，直至2022年1月2日死亡。其中2021年11月18日在某中醫(yī)院的入院診斷為“缺血缺氧性腦病（去皮層狀態(tài)）,心肺復(fù)蘇術(shù)后，癲癇，左鼓室成形術(shù)后,肺部感染，膿毒血癥”。死亡原因?yàn)椤岸嗯K器功能衰竭、缺氧缺血性腦病，去皮層狀態(tài)”。05PARTONE麻醉監(jiān)測(cè)和管理、術(shù)后無(wú)痛管理麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理美容手術(shù)后的無(wú)痛管理完善的鎮(zhèn)痛不僅可減輕受術(shù)者的痛苦，而且可阻斷疼痛所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和不良情緒變化，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)體溫脈搏呼吸血壓疼痛五大生命體征手術(shù)后疼痛的妨害影響手術(shù)后疼痛的因素個(gè)體體征（年齡，性別）受術(shù)者對(duì)手術(shù)后疼痛的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)手術(shù)類型及部位醫(yī)務(wù)人員的影響手術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法口服肌內(nèi)注射靜脈注射自控鎮(zhèn)痛給藥椎管內(nèi)麻醉01藥物治療電療法溫?zé)岑煼ㄉ窠?jīng)電刺激超聲波等02物理療法中醫(yī)中藥針灸心理療法03其他療法手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物嗎啡杜冷丁芬太尼曲馬多01麻醉性鎮(zhèn)痛藥布洛芬吲哚美辛