示范醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀浙江省腫瘤醫(yī)院張沂平示范醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審表內(nèi)容創(chuàng)建示范病房醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)審要求

創(chuàng)建基本標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)名稱(chēng)適用范圍標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法創(chuàng)建示范病房醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院

已創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的醫(yī)院實(shí)地考察，查閱有關(guān)文件、病例資料，查閱醫(yī)院和科室派員進(jìn)修和開(kāi)展培訓(xùn)的資料等。開(kāi)展腫瘤科臨床診療工作10年以上年收治中晚期腫瘤患者800例次以上獨(dú)立設(shè)置腫瘤科門(mén)診，醫(yī)院年開(kāi)展癌痛診治360例或2000例次以上每年能夠培養(yǎng)5名以上具有癌痛診療能力的醫(yī)師，6名以上具有癌痛護(hù)理能力的護(hù)士開(kāi)展疼痛門(mén)診，對(duì)頑固性疼痛有介入治療能力檢查評(píng)審要求醫(yī)院開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(12分)收治腫瘤患者的相關(guān)科室開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況（87分）藥學(xué)服務(wù)與藥事管理（21分）醫(yī)院開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(12分)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法1.組織機(jī)構(gòu)(2分)（1）院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)創(chuàng)建活動(dòng),成立臨床相關(guān)科室、藥劑科、護(hù)理部、麻醉科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的創(chuàng)建活動(dòng)項(xiàng)目小組查閱成立組織機(jī)構(gòu)文件、會(huì)議等相關(guān)記錄，召開(kāi)醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行座談。有相關(guān)記錄并符合要求即得分（下同）。1分完全符合1分，不符合0分（2）建立良好地協(xié)調(diào)機(jī)制，定期組織對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改，并有記錄1分完全符合1分，不符合0分醫(yī)院開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(12分)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法2.制度建立(7分）（1）有創(chuàng)建示范醫(yī)院、具體實(shí)施方案、管理制度和工作流程，并落實(shí)到位查閱管理制度的文件資料、項(xiàng)目小組的工作記錄、納入管理體系的檢查和獎(jiǎng)懲記錄等，召開(kāi)醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行座談1分完全符合1分，不符合0分（2）全院創(chuàng)建活動(dòng)相關(guān)制度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，定期檢查并有具體獎(jiǎng)懲措施1分完全符合1分，不符合0分（3）有對(duì)周邊醫(yī)院進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療指導(dǎo)培訓(xùn)查閱半年內(nèi)指導(dǎo)培訓(xùn)記錄及資料2分完全符合2分，不符合0分（4）阿片類(lèi)控緩制劑的藥物不受藥占比和門(mén)診均次費(fèi)用的限制查閱文件資料，以及實(shí)地詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員3分完全符合3分，不符合0分醫(yī)院開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(12分)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法3.管理評(píng)估(1分）（1）有創(chuàng)建活動(dòng)的計(jì)劃，定期檢查癌痛治療情況、醫(yī)療安全保障、患者治療后生存質(zhì)量、隨訪(fǎng)情況和病歷質(zhì)量等并記錄查閱資料和工作記錄1分完全符合1分，不符合0分4.人員參與(2分）（1）項(xiàng)目小組成員熟悉示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)方案及相關(guān)要求查閱資料和工作記錄，召開(kāi)創(chuàng)建醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員座談，發(fā)問(wèn)卷調(diào)查（問(wèn)卷見(jiàn)附件）1分完全符合1分，不符合0分（2）全院醫(yī)務(wù)人員接受過(guò)創(chuàng)建活動(dòng)相關(guān)文件的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，熟悉示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)方案及相關(guān)要求1分完全符合1分，不符合0分收治腫瘤患者的相關(guān)科室開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況（87分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法1.組織管理（5分）（1）收治腫瘤病人的相關(guān)科室所有醫(yī)護(hù)人員熟練掌握癌痛規(guī)范化治療流程對(duì)創(chuàng)建科室進(jìn)行實(shí)地考察及作問(wèn)卷調(diào)查（問(wèn)卷見(jiàn)附件）2分完全符合2分，不符合0分（2）收治腫瘤病人的相關(guān)科室建立醫(yī)護(hù)人員每季度癌痛病歷自查制度查閱每個(gè)相關(guān)科室的考核記錄，自查記錄2分完全符合2分，部分符合0分（3）印制癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)手冊(cè)，癌痛治療相關(guān)醫(yī)護(hù)人員人手一冊(cè)實(shí)地考察1分完全符合1分，不符合0分收治腫瘤患者的相關(guān)科室開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況（87分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法2.病區(qū)癌痛規(guī)范化治療（抽查最近半年全院的歸檔病歷40份，運(yùn)行病歷每科室2份全院至少10份）（35分）（1）建立癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，患者入院后，醫(yī)護(hù)人員在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的全面疼痛評(píng)估，并有記錄抽查病歷，查閱首程記錄，有無(wú)疼痛原因，部位，性質(zhì)，評(píng)分的全面疼痛評(píng)估以及之前是否用過(guò)止痛藥的具體描述4分40份合格4分，36份合格3分，32份合格2分，28份合格1分，28份及以下0分（2）落實(shí)患者知情同意制度，向患者及家屬告知開(kāi)展癌痛治療的目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等收治腫瘤病人的相關(guān)科室現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查3個(gè)病人或家屬，同時(shí)核對(duì)住院病歷，查閱知情同意書(shū)和病程記錄3分均告知3分，否則0分（3）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，記錄用藥種類(lèi)、劑量滴定、暴發(fā)痛處理、疼痛程度及病情變化。對(duì)癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估率≥90%查閱病程記錄或疼痛評(píng)估單，是否按癌痛規(guī)范化診療指南對(duì)癌痛的性質(zhì)以及程度進(jìn)行評(píng)估和處理，查閱病程記錄，是否按照藥物作用機(jī)制進(jìn)行劑量滴定，過(guò)程符合滴定原則，及暴發(fā)痛處理和劑量調(diào)整記錄8分40份合格8分，35份合格7分，30份合格6分，25份合格5分，20份合格4分，20份以下0分7收治腫瘤患者的相關(guān)科室開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況（87分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法2.病區(qū)癌痛規(guī)范化治療（抽查最近半年全院的歸檔病歷40份，運(yùn)行病歷每科室2份全院至少10份）（35分）（4）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，疼痛藥物治療以口服給藥作為首選給藥途徑。查閱用藥與疼痛評(píng)估是否一致，未選擇口服制劑或更改給藥途徑的，在病程記錄中說(shuō)明原因。5分40份合格5分，32份合格為4分，24份合格3分，24份以下合格0分（5）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，按階梯給藥，因病施治，及時(shí)有效鎮(zhèn)痛,治療有效率≥75%查閱病歷及處方（包括非甾體抗炎藥物病歷），查閱醫(yī)囑或病程記錄6分≥75%為6分，＜75%為0分（6）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，注意細(xì)節(jié)，合理用藥，不超過(guò)日限制劑量使用非甾體抗炎藥和復(fù)方制劑，注重個(gè)體化治療及不良反應(yīng)的處理查閱醫(yī)囑或病程記錄6分40份合格6分，32份合格為5分，25份合格4分，25份以下合格0分（7）建立會(huì)診機(jī)制，組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科等有關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，并有會(huì)診記錄有對(duì)難治性、大劑量或疼痛控制不良患者的會(huì)診制度，或查閱2015年8月1日后的會(huì)診記錄3分符合3分，不符合0分收治腫瘤患者的相關(guān)科室開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況（87分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法3.門(mén)診癌痛規(guī)范化治療（抽查門(mén)診專(zhuān)用病歷和處方各50份）(25分)（1）落實(shí)疼痛篩查制度，對(duì)每一位就診腫瘤患者均執(zhí)行疼痛篩查，篩查率≥90%實(shí)地檢查，醫(yī)院有專(zhuān)人負(fù)責(zé)主動(dòng)篩查或信息化篩查4分有篩查制度2分；篩查率≥90%為2分，否則為0分（2）對(duì)門(mén)診癌痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)估率≥95%，每次就診必須有疼痛程度、暴發(fā)痛處理、不良反應(yīng)情況及相應(yīng)處理10分50份合格10分，40份合格為8分，30份合格6分，30份以下合格0分（3）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，按階梯給藥，因病施治，及時(shí)調(diào)整劑量，有效鎮(zhèn)痛,治療有效率≥75%查閱醫(yī)囑或病程記錄，劑量調(diào)整是否規(guī)范6分

≥75%為6分，＜75%為0分（4）建立癌痛患者門(mén)診隨訪(fǎng)制度，對(duì)接受癌痛規(guī)范化治療的患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)、疼痛評(píng)估并記錄。癌痛患者門(mén)診后一周內(nèi)的電話(huà)隨訪(fǎng)率≥50%，查閱隨訪(fǎng)制度和隨訪(fǎng)記錄本，收治腫瘤病人的相關(guān)科室隨機(jī)選擇3名門(mén)診患者，電話(huà)確認(rèn)有無(wú)隨訪(fǎng)5分其中有否制度為2分；出院隨訪(fǎng)率≥50%為3分，否則為0分收治腫瘤患者的相關(guān)科室開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況（87分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法4.護(hù)理檢查（22分）（1）建立癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，患者入院后，護(hù)理人員在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的全面疼痛評(píng)估，并有記錄抽查40份在院癌痛病歷的首次護(hù)理記錄，包括對(duì)有無(wú)疼痛、部位、性質(zhì)和評(píng)分4分40份合格4分，36份合格3分，32份合格2分，28份合格1分，28份及以下0分（2）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，記錄用藥種類(lèi)及劑量滴定，并記錄疼痛程度及病情變化。有疼痛評(píng)估記錄和疼痛處理記錄。對(duì)癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估率≥90%抽查20份2015年8月后的歸檔癌痛病歷，重點(diǎn)查看劑量滴定和爆發(fā)痛處理的評(píng)估記錄（查護(hù)理記錄或疼痛評(píng)估單）4分20份合格4分，16份合格3分，12份合格2分，10份合格1分，10份以下0分（3）病區(qū)內(nèi)有疼痛評(píng)估工具實(shí)地考察1分完全1分，不符合0分（4）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少開(kāi)展一次宣教講座、科普培訓(xùn)查看宣教時(shí)間表、宣教內(nèi)容以及講課教師和會(huì)議照片等記錄1分符合1分，不符合0分（5）病房、門(mén)診設(shè)有創(chuàng)建活動(dòng)公示（項(xiàng)目介紹）、疼痛治療知識(shí)教育宣傳欄實(shí)地考察1分完整1分，無(wú)0分收治腫瘤患者的相關(guān)科室開(kāi)展示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況（87分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法4.護(hù)理檢查（22分）（6）對(duì)癌痛患者實(shí)施針對(duì)性、個(gè)體化的健康教育實(shí)地訪(fǎng)談癌痛患者，了解健康教育落實(shí)情況及效果2分酌情給分（7）建立癌痛患者隨訪(fǎng)制度，對(duì)接受癌痛規(guī)范化治療的患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)、疼痛評(píng)估并記錄。出院后一周、二周、一個(gè)月的電話(huà)隨訪(fǎng)率≥70%查閱隨訪(fǎng)制度和隨訪(fǎng)記錄本，隨機(jī)選擇3名出院癌痛患者，電話(huà)確認(rèn)有無(wú)隨訪(fǎng)4分有制度1分，無(wú)0分；一周隨訪(fǎng)率符合1分，不符合0分；二周隨訪(fǎng)率符合1分，不符合0分；一個(gè)月隨訪(fǎng)率符合1分，不符合0分；（8）護(hù)士熟練掌握疼痛評(píng)分和疼痛護(hù)理操作流程現(xiàn)場(chǎng)抽查2名護(hù)士2分完全符合2分，不符合0分（9）護(hù)士掌握病區(qū)麻醉藥品管理及取用流程現(xiàn)場(chǎng)抽查2名護(hù)士1分完全符合1分，不符合0分（10）護(hù)士掌握所分管癌痛病人的病情及癌痛治療相關(guān)知識(shí)相關(guān)病區(qū)各抽查2名護(hù)士2分掌握2分，部分掌握1分，未掌握0分藥學(xué)服務(wù)與藥事管理（21分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法1.人員參與(2分）（1）指定藥劑科負(fù)責(zé)人和臨床藥師參與創(chuàng)建活動(dòng)項(xiàng)目小組,專(zhuān)職臨床藥師負(fù)責(zé)癌痛藥物合理應(yīng)用和用藥指導(dǎo)。查閱文件資料、用藥報(bào)告，有無(wú)臨床藥師負(fù)責(zé)指導(dǎo)癌痛藥物用藥2分完全符合2分，不符合0分2.藥品配備(3分）（1）醫(yī)院按照WHO止痛原則,提供至少3個(gè)品種以上的阿片類(lèi)止痛藥物，規(guī)格、劑型配套齊全（緩控制劑，即釋片劑，針劑等）查閱文件資料記錄，隨機(jī)抽查門(mén)（急）處方20份2分完全符合2分，不符合0分（2）提供納洛酮等阿片類(lèi)藥物中毒解救藥物查閱處方，搶救車(chē)或病房備藥區(qū)有無(wú)備藥，與藥劑人員座談1分完全符合1分，不符合0分藥學(xué)服務(wù)與藥事管理（21分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法3.處方管理(5分）（1）為門(mén)（急）診癌痛患者開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品符合《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定。門(mén)診癌痛患者和中重度癌痛患者開(kāi)具麻醉藥品控緩釋制劑每張?zhí)幏娇砷_(kāi)15日常用量；門(mén)（急）診癌痛患者和中重度癌痛患者開(kāi)具麻醉藥品控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量2分每張不合格處方扣1分，最多扣除2分（2）能夠結(jié)合患者的病情，給予適合劑量的止痛藥物，無(wú)單張?zhí)幏絼┝肯拗?。包括門(mén)（急）診、住院和出院患者。控緩釋制劑門(mén)診能處方15天量，出院帶藥能帶足7天或15天量2分完全符合2分，不符合0分（3）建立電子麻醉藥品處方查閱資料記錄1分完全符合1分，不符合0分藥學(xué)服務(wù)與藥事管理（21分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)價(jià)方法4.臨床藥學(xué)服務(wù)（11分）（1）定期對(duì)全院癌痛治療藥物（包括含有麻醉藥品的復(fù)方制劑）使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析,為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。查閱資料記錄，是否監(jiān)控復(fù)方制劑超量超時(shí)間使用以及即釋藥物長(zhǎng)期應(yīng)用于慢性疼痛治療2分完全符合2分，不符合0分（2）定期對(duì)全院門(mén)診處方和住院癌痛醫(yī)囑的合理性進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，措施得當(dāng)有效，做到用藥規(guī)范、安全、有效。查閱資料記錄4分完全符合4分，不符合標(biāo)準(zhǔn)酌情扣分（3）對(duì)疑難癌痛患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)、參與會(huì)診及用藥宣教。查閱資料記錄3分完全符合3分，不符合0分（4）門(mén)診藥房藥劑人員對(duì)門(mén)診麻醉處方合理使用情況的監(jiān)控查閱資料記錄，實(shí)地詢(xún)問(wèn)藥劑人員2分完全符合2分，不符合0分標(biāo)準(zhǔn)解讀文件文件提示創(chuàng)建要求（強(qiáng)調(diào)）“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”試點(diǎn)的癌痛規(guī)范化治療應(yīng)覆蓋所有涉及腫瘤診治的科室。評(píng)審時(shí)間首批創(chuàng)建試點(diǎn)的評(píng)審時(shí)間為2016年4月，具體時(shí)間