延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀與發(fā)展思路的臨床應(yīng)用宜賓市第二人民醫(yī)院乳腺甲狀腺科彭聰主要內(nèi)容?一、延續(xù)護(hù)理的概念?二、延續(xù)護(hù)理的服務(wù)模式?三、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的對象?四、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容?五、延續(xù)護(hù)理對護(hù)士的素質(zhì)要求?六、國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐?七、延續(xù)護(hù)理的臨床應(yīng)用?八、延續(xù)護(hù)理的發(fā)展思路一、延續(xù)護(hù)理的概念

延續(xù)護(hù)理—定義

?延續(xù)護(hù)理是通過一系列的行動設(shè)計,用以確保患者在不同的健康照護(hù)場所﹙如從醫(yī)院到家庭﹚及同一健康照護(hù)場所﹙如醫(yī)院的不同科室﹚得到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃，轉(zhuǎn)診，患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。

延續(xù)護(hù)理—產(chǎn)生的背景

?20世紀(jì)80年代,美國實(shí)施了醫(yī)療保險制度改革（DRG－前瞻性付費(fèi)制度）。?2007年美國醫(yī)保支付委員會統(tǒng)計18％的醫(yī)療保險受益人30天內(nèi)再入院。?美國老年患者及慢性病患者不斷增多，相應(yīng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)不成比例的高速增長，為了解決這一問題，政府的決策者、納稅人及其他利益的相關(guān)機(jī)構(gòu)，開始致力于協(xié)調(diào)健康服務(wù)的改革。延續(xù)護(hù)理—產(chǎn)生的背景?美國賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院率先開展了一項為提早出院的老年患者提供“延續(xù)護(hù)理干預(yù)”的臨床試驗，對于減少患者返院次數(shù)和降低醫(yī)療用費(fèi)取得了顯著效果。?美國科羅拉多大學(xué)－丹佛分院通過實(shí)驗發(fā)展出一種以“高級實(shí)踐護(hù)士(APN)”

為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式，其服務(wù)對象是因各種內(nèi)外科疾病住院治療后回家中休養(yǎng)的慢性病患者，通過制定綜合性的出院后的護(hù)理計劃，使患者在出院后能夠得到延續(xù)的、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù)。?延續(xù)性護(hù)理逐漸應(yīng)用于臨床。?患者信息的延續(xù)：患者在不同的醫(yī)療場所轉(zhuǎn)診過程中確保患者信息的精確性。?醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)：在整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，確?；颊叩玫窖永m(xù)性的健康照護(hù)。?醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)：在患者接受不同的健康照護(hù)者提供服務(wù)的同時，也一直保持忠誠和信任的“醫(yī)-護(hù)-患”關(guān)系。

延續(xù)護(hù)理—含義

延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方延續(xù)”

向出院患者提供院外健康指導(dǎo)?常規(guī)隨訪，建立隨訪檔案?健康指導(dǎo)，解決健康問題?（造口護(hù)理，導(dǎo)管維護(hù)，透析護(hù)理等）一方延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方延續(xù)”

向社區(qū)護(hù)士提供專業(yè)技術(shù)支持?醫(yī)院護(hù)士參加護(hù)理會診、查房

專業(yè)技能培訓(xùn)

?與社區(qū)護(hù)士合作共研二方

向患者家庭提供健康維護(hù)知識?對患者的不良生活習(xí)慣進(jìn)行及時糾正和指導(dǎo)，提高患者的遵醫(yī)行為，幫助患者早日康復(fù)，回歸家庭和社會。?是近年來倡導(dǎo)的一種人性化服務(wù)模式?是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念的創(chuàng)新和拓展。延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方延續(xù)”三方

延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方得益”

醫(yī)改政策惠民利民的具體表現(xiàn)?病人住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用，感染風(fēng)險下降?緩解病人看病難，醫(yī)療資源有效利用?病人健康持續(xù)維護(hù)，降低返院率一方

延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方得益”

醫(yī)改政策惠民利民的具體表現(xiàn)?病人住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用，感染風(fēng)險下降?緩解病人看病難，醫(yī)療資源有效利用?病人健康持續(xù)維護(hù)，降低返院率一方

病人至上的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念—全程連

續(xù)護(hù)理服務(wù)的體現(xiàn)?入院-----住院-----出院（全程直線連續(xù)服務(wù)模式）?入院-----住院-----出院-----社區(qū)（全程曲線連續(xù)服務(wù)模式）

延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方得益”

二方

護(hù)理專業(yè)價值的體現(xiàn)?醫(yī)院護(hù)士護(hù)理服務(wù)作用點(diǎn)?社區(qū)服務(wù)功能放大?護(hù)士的價值升華

延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方得益”

三方延續(xù)護(hù)理—特點(diǎn)

?

延續(xù)性護(hù)理具有復(fù)雜的多維度、多機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)的屬性。?延續(xù)性護(hù)理的特征：?綜合性：是指綜合評估患者的狀況，促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。?延續(xù)性：是指確保常規(guī)隨訪的持久性。?協(xié)調(diào)性：是指醫(yī)護(hù)人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者的照護(hù)者之間的溝通協(xié)調(diào)。?合作性：是指患者與醫(yī)護(hù)人員就設(shè)定的特定目標(biāo)而進(jìn)行的相互合作。延續(xù)護(hù)理—特點(diǎn)

?

在延續(xù)性護(hù)理模式中，護(hù)理工作不再單純地局限于患者住院期間，護(hù)理場所不再受制于各種類型的醫(yī)院，護(hù)理工作也并非僅由護(hù)士來承擔(dān)。?是一個多學(xué)科人員的綜合性組織，是一個延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊，其核心是護(hù)理人員，還包括醫(yī)生、高級實(shí)踐護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、家庭護(hù)士、社會工作者、藥劑師，理療師以及其他衛(wèi)生服務(wù)人員等。?

延續(xù)性護(hù)理是利用一切可能的資源，縱向延伸護(hù)理服務(wù)的時間，橫向拓展護(hù)理服務(wù)的層次，以盡量滿足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會后的健康需求。二、延續(xù)護(hù)理的服務(wù)模式二、延續(xù)護(hù)理的服務(wù)模式延續(xù)護(hù)理—服務(wù)模式

?建立以護(hù)士為主的多學(xué)科專業(yè)合作團(tuán)隊，患者及其家屬作為團(tuán)隊一員，對出院前患者進(jìn)行綜合性護(hù)理評估，出院后的隨訪跟進(jìn)，電話隨訪和家庭訪視等，隨訪期間及時進(jìn)行護(hù)理評估，根據(jù)患者的需求提供個性化護(hù)理干預(yù)，協(xié)調(diào)解決患者的健康問題。?服務(wù)對象主要集中在高危，患慢性病的老年人，提供生理，心理，社會全方位的整體護(hù)理服務(wù)。延續(xù)護(hù)理—服務(wù)模式

?針對患者具體疾病制定系統(tǒng)的、以循證為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理計劃。?建立護(hù)士、患者及照顧者的溝通渠道，重視三者之間的協(xié)調(diào)合作。?通過健康教育增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理的技能，影響其對健康的態(tài)度和行為，積極參與到自我護(hù)理活動中，改善自我護(hù)理行為和提高自我護(hù)理能力。三、延續(xù)護(hù)理的服務(wù)對象延續(xù)護(hù)理—服務(wù)對象?有著較高再入院率或出院后對居家護(hù)理仍有較高需求的患者?老年，高齡，獨(dú)居或缺乏社會支持者?慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，腦卒中，慢性阻塞性肺疾病等?外科疾病及手術(shù)后；如髖部骨折，周圍血管疾病，冠動脈搭橋術(shù)后?產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒、兒科慢性病?長期接受放化療的腫瘤患者?有反復(fù)跌倒史的老年患者?其他；如大小便失禁，長期置管，需長期換藥等四、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容

延續(xù)護(hù)理—服務(wù)內(nèi)容

?藥物指導(dǎo)：藥名，藥物的不良反應(yīng)，服用方法，協(xié)調(diào)用藥等?飲食指導(dǎo)：提供個體化指導(dǎo)?癥狀管理與識別：出院后病情惡化癥狀的識別及應(yīng)對?居家環(huán)境評估提供相應(yīng)的建議：側(cè)重于防止老年人跌倒的安全知識?活動／鍛煉指導(dǎo)：活動方式，時間，活動度等?康復(fù)指導(dǎo)：輔助器具的使用，康復(fù)的訓(xùn)練等?社會支持：對有需要的患者及家屬幫助聯(lián)系社工服務(wù)?心理指導(dǎo)：提供心理支持，情緒疏導(dǎo)五、延續(xù)護(hù)理對護(hù)士的素質(zhì)要求

延續(xù)護(hù)理—素質(zhì)要求

?5年以上臨床工作經(jīng)驗，熟練掌握各種常見病和多發(fā)性疾病的護(hù)理措施。?要有豐富的?？浦R和受過本專業(yè)技能的培訓(xùn)。?除了要具備廣博的專業(yè)知識，還要有良好的溝通互動能力，能夠與病人進(jìn)行有效的交流和溝通。?實(shí)施延續(xù)護(hù)理的護(hù)士必須具備了過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能夠保證延續(xù)護(hù)理取得理想的效果。六、國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐

國外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐

美國?基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式社區(qū)與醫(yī)院有密切關(guān)系家庭醫(yī)院，日間醫(yī)院?基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理隸屬于醫(yī)院或以醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開展延續(xù)護(hù)理設(shè)立老年急性照護(hù)機(jī)構(gòu)：專門為老人設(shè)計的無障礙環(huán)境，（提高老年人及家屬對出院的準(zhǔn)備）?醫(yī)患合作模式（與患者、家屬、社工、照顧者等一起制定出院計劃）

日本

?

有34％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立社區(qū)護(hù)理站，為出院患者提供延續(xù)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理工作，使護(hù)理貫穿于患者從入院到出院后的整個康復(fù)過程。澳大利亞?患者出院后2周，護(hù)士與藥師協(xié)作進(jìn)行家訪，強(qiáng)調(diào)患者的依從性。

國外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐

國內(nèi)延續(xù)護(hù)理—實(shí)施現(xiàn)狀

香港

?

香港地區(qū)最早引入延續(xù)性護(hù)理模式，開展了針對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病等多項慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理研究。國內(nèi)延續(xù)護(hù)理—實(shí)施現(xiàn)狀

臺灣?雙連安養(yǎng)中心?慈濟(jì)醫(yī)院?榮民總醫(yī)院?天主教圣馬爾定醫(yī)院?建立社區(qū)健康卡－定期進(jìn)行健康體檢?健康教育與咨詢－定期進(jìn)行健康講座?心理護(hù)理國內(nèi)延續(xù)護(hù)理—實(shí)施現(xiàn)狀

臺灣?家庭護(hù)理單元?對健康狀況較差的老人，有社區(qū)護(hù)理人員每日直接進(jìn)行護(hù)理診斷，計劃，實(shí)施護(hù)理程序。根據(jù)需要制定相關(guān)康復(fù)護(hù)理措施。?對恢復(fù)期或慢性疾病病人，指導(dǎo)家屬作為“家庭護(hù)理員”，教給其簡單基本的護(hù)理操作，用藥方法等相關(guān)知識，社區(qū)護(hù)理人員每周1次或2次家訪，檢查，指導(dǎo)，監(jiān)督其護(hù)理工作。?對亞健康老人，由社區(qū)護(hù)理人員不定時家訪，指導(dǎo)老人進(jìn)行自我護(hù)理，加強(qiáng)健康知識宣講和預(yù)防疾病的工作。

國內(nèi)延續(xù)護(hù)理—實(shí)施現(xiàn)狀臺灣?醫(yī)療支援團(tuán)隊：

老人科、牙科、康復(fù)中心、居家醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊、健康管理?目前，香港、臺灣等地區(qū)已將延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)院常規(guī)護(hù)理工作，患者入院時就擬定了出院計劃，出院后轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行隨訪跟進(jìn)。國內(nèi)延續(xù)護(hù)理—實(shí)施現(xiàn)狀?2007年起我國內(nèi)地護(hù)理學(xué)者也開始將延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于臨床實(shí)踐，主要針對產(chǎn)后、糖尿病、顱腦損傷、高血壓、慢性阻塞性肺病、腦卒中以及乳癌根治術(shù)后等患者。近年來，查到“延續(xù)護(hù)理”相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)每年都呈遞增趨勢，說明延續(xù)性護(hù)理越來越受到廣大護(hù)理人員的重視。國內(nèi)延續(xù)護(hù)理—實(shí)施現(xiàn)狀?南方醫(yī)科大學(xué)、珠江醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院先后成立了“出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心”，對出院患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)。?珠江醫(yī)院開通了延續(xù)性護(hù)理網(wǎng)站作為醫(yī)護(hù)人員與患者之間交流的平臺。并建立了一些相關(guān)規(guī)章制度和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。?武漢同濟(jì)醫(yī)院開設(shè)免費(fèi)護(hù)士專家門診及熱線電話，為出院后的患者提供咨詢。國內(nèi)延續(xù)護(hù)理—實(shí)施現(xiàn)狀?較多的三級醫(yī)院開設(shè)了護(hù)理專科門診：糖尿病、高血壓、PICC置管維護(hù)、造口、心理咨詢等專科門診，及時接診門診或其他科室的患者，為患者提供?？谱o(hù)理。?有部分醫(yī)院對出院患者發(fā)放護(hù)理指導(dǎo)卡，（飲食，功能鍛煉，用藥，復(fù)診指導(dǎo)，并發(fā)癥的預(yù)防與觀察，心理疏導(dǎo)的方法），發(fā)放醫(yī)院及本科室的聯(lián)系電話等，對出院病人進(jìn)行定期電話隨訪、家訪等延續(xù)性護(hù)理措施。七、延續(xù)護(hù)理的臨床應(yīng)用延續(xù)護(hù)理—臨床應(yīng)用?建立健全患者健康檔案，搭建起護(hù)患之間友誼的橋梁。?定期開展健康知識講座，成為患者的良師益友。?定期開展病友聯(lián)誼會，成為患者溫暖的康復(fù)之家。?定期電話隨訪，傳遞康復(fù)信息延續(xù)護(hù)理—臨床應(yīng)用?出院指導(dǎo)個體化，把好康復(fù)第一關(guān)。?延續(xù)的專業(yè)護(hù)理，為慢性病患者保駕護(hù)航。?創(chuàng)新服務(wù)項目，滿足患者的實(shí)際需求。

延續(xù)護(hù)理—應(yīng)用效果

查閱相關(guān)報道:?病人的幸福指數(shù)↑?病人的自我照顧能力↑?病人治療護(hù)理的依從性↑?病人的服務(wù)滿意度↑?病人的生活質(zhì)量↑八、延續(xù)護(hù)理的發(fā)展思路

延續(xù)護(hù)理—“瓶頸”

?護(hù)理資源短缺，缺乏時間和精力家訪，對患者而言，時間和空間的可及性均比較差。（僅由出科護(hù)士電話隨訪，經(jīng)常會出現(xiàn)拒訪，電話不符等現(xiàn)象，隨訪率不高）。?延續(xù)性護(hù)理的意識較淡薄，傳統(tǒng)意義上，患者出院便意味著患者與醫(yī)院之間關(guān)系的結(jié)束，出院后患者只能通過回院復(fù)診才能得到相關(guān)的健康信息。?專科護(hù)士培訓(xùn)力度不夠，護(hù)士無法為所有病人實(shí)施更專業(yè)的延續(xù)護(hù)理。?患者出院后涉及的其他學(xué)科問題，如加藥，康復(fù)鍛煉等，不能及時的支持，缺乏團(tuán)隊協(xié)作。?醫(yī)療體制所限，享受到延伸護(hù)理的人群較局限。?從循證角度看，在實(shí)施中還沒有具體全面的方案和完整的記錄，在評價時沒有客觀的指標(biāo)。

延續(xù)護(hù)理—“瓶頸”

延續(xù)護(hù)理—發(fā)展思路?以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)，整合社區(qū)衛(wèi)生及社會公共資源，提供從醫(yī)院到社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以此為基礎(chǔ)，不斷完善和發(fā)展適合我國國情的延續(xù)性護(hù)理模式，建立醫(yī)院與社區(qū)的無縫對接、協(xié)作關(guān)系等。?規(guī)范延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容及操作流程，加強(qiáng)對延續(xù)性護(hù)理人才的培養(yǎng)，對服務(wù)的對象、內(nèi)容、方式制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，提高延續(xù)護(hù)理執(zhí)行團(tuán)隊的干預(yù)能力，使延續(xù)護(hù)理服務(wù)達(dá)到預(yù)期效果。?醫(yī)院利用現(xiàn)有的人力資源，建立多學(xué)科的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊，鼓勵患者和家屬作為其中的一員積極參與，各專業(yè)科室之間應(yīng)團(tuán)結(jié)合作，為患者提供專業(yè)的指導(dǎo)和支持，從而使患者得到全面的綜合性的延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。?重視照顧者在延續(xù)護(hù)理中的角色地位，照顧者是基礎(chǔ)性和日常性照顧工作的執(zhí)行者和監(jiān)督者，因而需要充分發(fā)揮照顧者在延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊中的重要角色和地位。

延續(xù)護(hù)理—發(fā)展思路延續(xù)護(hù)理—發(fā)展思路?醫(yī)療及相關(guān)機(jī)構(gòu)需不斷完善相關(guān)政策制度，增加資金支持，以促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用和推廣，提高其社會認(rèn)可度。

?延續(xù)性護(hù)理是確保護(hù)理服務(wù)連續(xù)協(xié)調(diào)以及提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。是改善患者出院后的健康狀況，預(yù)防不良事件的發(fā)生，減少不必要的衛(wèi)生資源浪費(fèi)等的重要措施，因此醫(yī)院實(shí)施延續(xù)性護(hù)理已成為必然的趨勢。因此，如何開展適應(yīng)我國醫(yī)療體制的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，為患者提供高質(zhì)量、多元化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，還有待于進(jìn)一步的探索。結(jié)

語備用工具&資料延續(xù)護(hù)理—發(fā)展思路?醫(yī)療及相關(guān)機(jī)構(gòu)需不斷完善相關(guān)政策制度，增加資金支持，以促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用和推廣，提高其社會認(rèn)可度。

延續(xù)護(hù)理—發(fā)展思路?以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)，整合社區(qū)衛(wèi)生及社會公共資源，提供從醫(yī)院到社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以此為基礎(chǔ)，不斷完善和發(fā)展適