內(nèi)科學第六章胃癌第一篇：內(nèi)科學第六章胃癌第六章胃癌胃癌（gastriccancer）系指源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌。胃癌占胃部惡性腫瘤的95%以上。2008年全球新診斷出胃癌近100萬例，病死人數(shù)74萬，分別居全部惡性腫瘤診斷病例的第4位和惡性腫瘤病死率的第2位。雖然胃癌全球總發(fā)病率有所下降，但2／3胃病例分布在發(fā)展中國家。地理分布上，以日本、中國等東亞國家高發(fā)。胃癌在我國仍是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在不同地區(qū)之間有很大差異，北方高于南方，農(nóng)村高于城市。男性胃癌的發(fā)病率和死亡率高于女性，55-70歲為高發(fā)年齡段。全國平均年死亡率約為16/10萬（男性21/10萬，女性10/10萬），近年死亡率下降并不明顯?！静∫蚝桶l(fā)病機制】在不良環(huán)境、飲食及Hp等多種因素作用下，COX-2及生長因子（表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-a等介導發(fā)生持續(xù)慢性炎癥，按照Correa描述的腸型胃癌的發(fā)生順序，由慢性炎癥一萎縮性胃炎一萎縮性胃炎伴腸化一異型增生而逐漸向胃癌演變。在此過程中，胃黏膜細胞增殖和凋亡之間的正常動態(tài)平衡被打破，基因發(fā)生突變；與胃癌發(fā)生相關(guān)的癌基因，如ras基因、c-myc和bcl-2舌化；抑癌基因包括野生型p53、APC、DCC等受抑，胃上皮細胞過度增殖又不能啟動稠亡信號，逐漸進展為胃癌。（一）環(huán)境和飲食因素第一代到美國的日本移民胃癌發(fā)病率下降約25%，第二代下降約50%，至第三代發(fā)生胃癌的危險性與當?shù)孛绹用裣喈?。故環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中起重要作用。此外火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調(diào)或化學污染等可直接或間接經(jīng)飲食途徑參與胃癌的發(fā)生。流行病學研究提示，多吃新鮮水果和蔬菜可降低胃癌的發(fā)生。經(jīng)常食用霉變食品、咸菜、腌制煙熏食品以及過多攝人食鹽，可增加危險性。長期食用含硝酸鹽較高的食物后，硝酸鹽在胃內(nèi)被細菌還原成亞硝酸鹽，再與胺結(jié)合生成致癌物亞硝胺。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌減少有利于胃內(nèi)細菌繁殖。老年人因泌酸腺體萎縮常有胃酸分泌不足，有利于細菌生長。胃內(nèi)增加的細菌可促進亞硝酸鹽類致癌物質(zhì)產(chǎn)生，長期作用于胃黏膜將導致癌變。（二）感染因素Hp感染與胃癌有共同的流行病學特點，胃癌高發(fā)區(qū)人群Hp感染率高；Hp抗體陽性人群發(fā)出胃癌的危險性高于陰性人群。1994年世界衛(wèi)生組織下屬的國際癌腫研究機構(gòu)將Hp感染定為人類I類（即肯定的）致癌原。此外，EB病毒和其他感染因素也可能參與胃癌的發(fā)生。（三）遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集傾向，家族發(fā)病率高于人群2-3倍。這可能也反映了家庭成員共有的環(huán)境因素，少數(shù)胃癌屬“遺傳性胃癌易感綜合征”。浸潤型胃癌有更高的家族發(fā)病傾向，提示該型與遺傳因素有關(guān)。（四）癌前狀態(tài)分為癌前疾病病變。前者是指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性；后者是指較易變?yōu)榘┙M織的病理學變化，主要指異型增生。1.腸上皮化生、萎縮性胃炎及異型增生詳見本篇第四章第二節(jié)慢性胃炎。2.胃息肉炎性息肉約占80010，直徑多在2cm以下，癌變率低；腺瘤性息肉癌變的幾率較高，特別是直徑>2cm的廣基息肉。3.胃潰瘍多因潰瘍邊緣的炎癥、糜爛、再生及異型增生所致。4．殘胃炎Billroth-Ⅱ式胃切除術(shù)后，癌變常在術(shù)后10-15年發(fā)生?！静±怼课赴┑暮冒l(fā)部位依次為胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)。據(jù)胃癌的進程可分為早期和進展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，不論有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌深度超過黏膜下層，已侵入肌層者稱中期；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。（一）胃癌的組織病理學WHO近年將胃癌分為：腺癌包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、混合型腺癌、腺鱗癌、髓樣癌、肝樣腺癌、鱗狀細胞癌和未分化癌。根據(jù)癌細胞分化程度可分為高分化、中度分化和低分化三大類。（二）侵襲與轉(zhuǎn)移胃癌有四種擴散方式：1.直接蔓延侵襲至相鄰器官：胃底賁門癌常侵犯食管、肝及大網(wǎng)膜，胃體癌則多侵犯大網(wǎng)膜、肝及胰腺。2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，再到遠處淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)時，稱為Virchow淋巴結(jié)。3．血行播散晚期患者可占60%以上。最常轉(zhuǎn)移到肝臟，其次是肺、腹膜、及腎上腺，也可轉(zhuǎn)移到腎、腦、骨髓等。4．種植轉(zhuǎn)移癌細胞侵及漿膜層脫落人腹腔，種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢，稱為Krukenberg瘤；也可在直腸周圍形成結(jié)節(jié)狀腫塊?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀早期胃癌多無癥狀，部分患者可有消化不良癥狀。進展期胃癌可有上腹痛、餐后加重、納差、厭食、乏力及體重減輕。胃癌發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)一些特殊癥狀，賁門癌累及食管下段時可出現(xiàn)吞咽困難。并發(fā)幽門梗阻時可有惡心、嘔吐，潰瘍型胃癌出血時可引起嘔血或黑糞，繼之出現(xiàn)貧血。胃癌轉(zhuǎn)移至肝臟可引起右上腹痛，黃疽和（或）發(fā)熱；轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可產(chǎn)生胸腔積液而發(fā)生呼吸困難；腫瘤侵及胰腺時，可出現(xiàn)背部放射性疼痛。（二）體征早期胃癌無明顯體征，進展期在上腹部可捫及腫塊，有壓痛。腫塊多位于上腹偏右相當于胃竇處。如腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟可致肝大及黃疽，甚至出現(xiàn)腹水。腹膜有轉(zhuǎn)移時也可發(fā)生腹水，移動性濁音陽性。侵犯門靜脈或脾靜脈時有脾臟增大。有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時或可捫及VirchoWJ淋巴結(jié)，質(zhì)硬不活動。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及腫塊。【胃鏡檢查】胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢，是目前最可靠的診斷手段。（一）早期胃癌好發(fā)于胃竇部及胃體部，特別是彎側(cè)，可表現(xiàn)為小的息肉樣隆起或凹陷；也可呈平坦樣，但黏膜粗糙、觸之易出血，斑片狀充血及糜爛。胃鏡下疑診者，可用美藍染色，癌性病變處著色，有助于指導活檢部位。放大胃鏡、窄帶光成像和激光共聚焦胃鏡能更仔細觀察細微病變，提高早期胃癌的診斷率。由于早期胃癌在胃鏡下缺乏特征性，病灶小，易被忽略，需要內(nèi)鏡醫(yī)生細致地觀察，對可疑病變多取活檢。（二）進展期胃癌胃鏡下多可作出擬診，腫瘤表面常凹凸不平，糜爛，有污穢苔，活檢時易出血。也可呈深大潰瘍，底部覆有污穢灰白苔，潰瘍邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，無聚合皺襞，病變處無蠕動。當癌組織發(fā)生于黏膜之下，在胃壁內(nèi)向四周彌漫浸潤擴散，同時伴有纖維組織增生；當病變累及胃竇，可造成胃流出道狹窄；當其累及全胃，可使整個胃壁增厚、變硬，稱為皮革胃。這種黏膜下彌漫浸潤型胃癌，相對較少，胃鏡所見黏膜可無明顯病變，甚至普通活檢也常呈陰性結(jié)果。臨床疑診時，可行大塊黏膜切除，提高診斷的陽性率。胃癌病灶處的超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查可較準確地判斷腫瘤侵犯深度，有助于區(qū)分早期和進展期胃癌；還能了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可作為CT檢查的重要補充?！緦嵱魇覚z查】缺鐵性貧血較常見，若伴有糞便隱血陽性，提示腫瘤有長期小量出血?！綳縷鋇餐】當患者有胃鏡檢查禁忌證時，x線鋇餐可能發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)的潰瘍及隆起型病灶，分別呈龕影或充盈缺損，但難以鑒別其良惡性；如有黏膜皺襞破壞、消失或中斷，鄰近胃黏膜僵直，蠕動消失，則胃癌可能性大?！驹\斷】主要依據(jù)胃鏡檢查及病理活檢。早期診斷是根治胃癌的前提，中國的胃鏡檢查已普及至鎮(zhèn)、縣級醫(yī)院，對有中上腹痛、消化不良、嘔血或黑糞者應歿時行胃鏡檢查。對下列胃癌的高?；颊邞ㄆ谖哥R隨訪：①慢性萎縮性胃炎伴腸化或異型增生者；②良性潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個月無效；③胃切除術(shù)后10年以上者?！静l(fā)癥】1.出血多呈嘔血或黑糞，約5%可發(fā)生難治性大出血。2.幽門或賁門梗阻可出現(xiàn)進食困難、嘔吐、腹脹及營養(yǎng)不良等癥狀。3.穿孔較良性潰瘍少見，多見于幽門前區(qū)的潰瘍型癌?！局委煛吭缙谖赴]有淋巴轉(zhuǎn)移時，可采取內(nèi)鏡治療；進展期胃癌在沒有全身轉(zhuǎn)移時，可行手術(shù)治療；腫瘤切除后，應盡可能清除殘胃的Hp感染。（一）內(nèi)鏡治療早期胃癌特別是黏膜內(nèi)癌，可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection，EMR)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)（圖4-6-1）。適應于高或中分化、無潰瘍、直徑小于2cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。應對切除的癌變組織進行病理檢查，如切緣發(fā)現(xiàn)癌變或表淺型癌腫侵襲到黏膜下層，需追加手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療對于胃癌，可采取胃部分切除術(shù)。進展期胃癌如無遠處轉(zhuǎn)移，盡可能根治性切除；伴有遠處移者或伴有梗阻者，則可行姑息性手術(shù)，保持消化道通暢。外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前治療進展期胃癌的主要手段。胃切除范圍可分為近端胃切除、遠端胃切除及全胃切除，切除后分別用Billorth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y式重建消化道連續(xù)性。對那些無法通過手術(shù)治愈的患者，特別是有梗阻的患者，部分切除腫瘤后，約50a-/o患者的癥狀可獲得緩解。（三）化學治療早期胃癌何轉(zhuǎn)移灶者，術(shù)后一般不需要化療。盡管胃癌對化療不夠敏感，但術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療仍有一定作用。術(shù)前化療即新輔助化療可使腫瘤縮小，增加手術(shù)根治及治愈機會；術(shù)后輔助化療方式主要包括靜脈化療、腹腔內(nèi)化療、持續(xù)性腹腔溫熱灌注和淋巴靶向化療等。單一藥物化療只適合于早期需要化療的患者或不能承受聯(lián)合化療者。常用藥物有5-氟尿嘧啶(5-FU)、替加氟(FT-207)、絲裂霉索(MMC)、阿霉素(ADM)、順鉑(DDP)或卡鉑、亞硝脲類(CCNU，MeCCNU)、足葉乙甙（VP-16）等。聯(lián)合化療多采用2-3種聯(lián)合，以免增加藥物毒副作用?；熓∨c癌細胞對化療藥物產(chǎn)生耐藥性或多藥耐藥性有關(guān)。（四）其他治療基礎(chǔ)及臨床前期研究表明，生長抑素類似物及COX-2抑制劑能抑制胃癌生長，改善患者生活質(zhì)量，不良反應少，臨床療效還有待廣泛l臨床研究。其他尚包括中醫(yī)中藥治療、光動力學治療、介入治療和營養(yǎng)支持治療等。【預后】胃癌的預后直接與診斷時的分期有關(guān)。迄今為止，手術(shù)仍然是胃癌的最主要治療手段，但由于胃癌早期診斷率低（約lOoito），大部分胃癌在確診時已處于中晚期，5年生存率約7%-34%?！绢A防】1.建立良好生活習慣，詳見第四章第二節(jié)“患者教育”。2．Hp感染是胃癌發(fā)生的重要病因之一，對于有癌前疾病者，根除Hp可能部分預防其胃癌發(fā)生。3.積極治療癌前疾病，詳見第四章第二節(jié)“癌前狀態(tài)處理”。第二篇：內(nèi)科學（一）內(nèi)科學心血管病學定義：心血管疾病，又稱為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)的疾病，循環(huán)系統(tǒng)指人體內(nèi)運送血液的器官和組織，主要包括心臟、血管（動脈、靜脈、微血管），可以細分為急性和慢性，一般都是與動脈硬化有關(guān)。這些疾病都有著相似的病因、病發(fā)過程及治療方法。常見病種：冠心病和高血壓運動猝死心絞痛急性心肌梗死冠心病血脂高血脂等。（見附頁三）呼吸病學定義：呼吸病學是一門新興的醫(yī)療學科，研究的對象主要是呼吸道疾病（如支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管哮喘、肺癌）的預防與治療。隨著科學的進步，呼吸病學將會在醫(yī)學中越來越廣泛應用。主要是咳嗽、咳痰、咯血、氣急、哮鳴、胸痛、支氣管炎等呼吸疾病，咳嗽、咳痰、咯血、氣急、哮鳴、胸痛等呼吸疾病特征，常見病種：哮喘疾?。▋和み^敏性哮喘·支氣管哮喘·老年哮喘·運動性哮喘·變異性哮喘·心源性哮喘）。肺部疾?。ǚ螝饽[·慢阻肺·肺纖維化·支氣管肺炎·肺心病·病毒性肺炎·間質(zhì)性肺炎·塵肺?。┲夤芗膊。ㄖ夤苎住ぶ夤軘U張·過敏性支氣管炎·氣管炎·慢性支氣管炎·急性支氣管炎·病毒性支氣管炎）消化病學定義：消化系統(tǒng)疾病主要包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等器質(zhì)性和功能性疾病。本系統(tǒng)疾病在臨床上十分常見，既可局限于本系統(tǒng)，也可累及其它系統(tǒng)及全身；而全身性或其它系統(tǒng)的疾病和精神神經(jīng)因素，亦可引起消化系統(tǒng)的疾病和癥狀。常見病種：食管病胃部疾病（胃潰瘍·食道炎·胃炎·胃下垂·膽汁反流性胃炎·胃竇炎·糜爛性胃炎·胃穿孔·胃癌）。腸部疾?。ńY(jié)腸炎·十二指腸潰瘍·腸炎·腸菌群失調(diào)·克羅斯病·腸癌）肝膽疾病第三篇：內(nèi)科學《內(nèi)科學》課程教學大綱(2009)課程代碼學時數(shù)：189學時理論環(huán)節(jié)學時數(shù)：169實踐環(huán)節(jié)學時數(shù)：20學分：適用專業(yè)：臨床醫(yī)學先修課程：醫(yī)學基礎(chǔ)課、診斷學開課單位：金華職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院一、課程的性質(zhì)及任務(wù)內(nèi)科學是整個臨床醫(yī)學中的基礎(chǔ)學科，涉及面廣、整體性強，它與其他各科之間的關(guān)系甚為密切。尤其是隨著生物化學、免疫學、遺傳學、分子生物學、影像學、藥理學和藥劑學等基礎(chǔ)學科的飛躍發(fā)展，使內(nèi)科學也相應進入了一個嶄新的發(fā)展階段。本課程的教學任務(wù)主要是通過內(nèi)科學的學習，使學生對內(nèi)科疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)，檢查方法和診治原則等各個方面有一個比較全面系統(tǒng)的認識，使學生能熟練掌握內(nèi)科常見病和多發(fā)病的臨床知識和相應的診治技能，為日后醫(yī)療、教學、科研打下良好的基礎(chǔ)。結(jié)合臨床醫(yī)學?？茖哟紊鐓^(qū)醫(yī)生培養(yǎng)特點，加強“三種能力”、“三種意識”、“三項技能”的培養(yǎng)，使學生能勝任農(nóng)村基層社區(qū)醫(yī)生崗位，成為用得上、受歡迎的實用衛(wèi)生人才。二、教學的基本要求內(nèi)科學的基本內(nèi)容很廣，可分為多個專科。主要包括呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風濕病、理化因素所致疾病等。教學方法分理論課教學與臨床見習二大部分。在教學中，要求根據(jù)當前內(nèi)科常見病、多發(fā)病的實際情況，以課堂講授和臨床見習為主要形式，以多媒體教學為主要手段，結(jié)合雙語教學、網(wǎng)絡(luò)課件和專題講座等，在充分調(diào)動學生主觀能動性的基礎(chǔ)上，運用以工作任務(wù)為中心、啟發(fā)式和循序漸進的教學方法，使學生能全面牢固地掌握內(nèi)科學的基本理論。醫(yī)學發(fā)展非常迅速，在教學中需注意介紹一些新的理論、新的觀點、新的檢查技術(shù)和新的治療方法。同時還需注意理論與實踐相結(jié)合，注意加強三基訓練（基本理論、基本知識和基本技能），切實提高對內(nèi)科疾病的診治能力。三、理論教學內(nèi)容第一章內(nèi)科學緒論教學重點難點：1、本章教學重點為講解內(nèi)科學定義和內(nèi)科學的發(fā)展史。2、本章教學難點為內(nèi)科學的發(fā)展史與今后內(nèi)科學的發(fā)展瞻望。教學內(nèi)容：1、掌握內(nèi)科學的定義。2、了解內(nèi)科學的發(fā)展史、研究對象、范圍、今后的瞻望及內(nèi)科學的學習方法。第二章呼吸系統(tǒng)疾病教學重點難點：1、本章教學重點為慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則。2、本章教學難點為呼吸系統(tǒng)常見疾病的病因、發(fā)病機制、鑒別診斷和ARDS、肺結(jié)核、肺癌、間質(zhì)性肺病的臨床表現(xiàn)和診斷要點。教學內(nèi)容：1、掌握慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病和慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、熟悉肺炎球菌性肺炎、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。3、了解呼吸系統(tǒng)常見疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、鑒別診斷和急性呼吸窘迫綜合征、葡萄球菌性肺炎、肺炎支原體肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸、間質(zhì)性肺病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則。第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病教學重點難點：1、本章教學重點為心力衰竭、原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、本章的教學難點為循環(huán)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機制、病理生理變化、心律失常的心電圖變化、鑒別診斷和急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)。教學內(nèi)容：1、掌握心力衰竭、原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則。2、熟悉早搏、房顫和竇性心律失常的臨床表現(xiàn)及心電圖特點、心瓣膜病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。3、了解循環(huán)系統(tǒng)常見病的病因、發(fā)病機制、病理生理變化和鑒別診斷。了解室上性陣發(fā)性心動過速、室性心動過速、房室傳導阻滯的臨床表現(xiàn)和心電圖特點。了解感染性心內(nèi)膜炎、心包炎和心肌疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則。第四章消化系統(tǒng)疾病教學重點難點：1、本章教學重點為消化性潰瘍、肝硬化、上消化道出血、肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則。2、本章教學難點為消化系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機制及肝性腦病的代謝紊亂、上消化道出血的診斷及治療和胃癌、肝癌的臨床表現(xiàn)。教學內(nèi)容：1、掌握消化性潰瘍、肝硬化、上消化道出血、肝性腦病臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、熟悉胃炎、肝癌、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。3、了解消化系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機制、鑒別診斷、胃癌、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。第五章泌尿系統(tǒng)疾病教學重點難點：1、本章教學重點為尿路感染和慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、本章教學難點為腎小球疾病的病因、病理變化、臨床表現(xiàn)、臨床分類和慢性腎功能不全的病理生理改變。教學內(nèi)容：1、掌握尿路感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則和慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、熟悉急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。3、了解腎小球疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、鑒別診斷和急進性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。第六章血液和造血系統(tǒng)疾病教學重點難點：1、本章教學重點為缺鐵性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則和急性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、本章教學難點為血液和造血系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機制、溶血性貧血、骨骼異常增生綜合征和淋巴瘤的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療。教學內(nèi)容：1、掌握貧血的一般臨床表現(xiàn)，缺鐵性貧血和急性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、熟悉再生障礙性貧血、慢性白血病、過敏性紫癜、原發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。3、了解血液和造血系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機制、鑒別診斷。了解巨幼紅細胞性貧血、溶血性貧血、白細胞減少癥、淋巴瘤、骨骼異常增生綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。第七章內(nèi)分泌和代謝性疾病教學重點難點：1、本章教學重點為甲狀腺功能亢進癥和糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、本章的教學難點為內(nèi)分泌和代謝性疾病的病因、發(fā)病機制、鑒別診斷甲狀腺功能亢進和糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷要點。教學內(nèi)容：1、掌握甲狀腺功能亢進癥和糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、熟悉單純性甲狀腺腫的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。3、了解內(nèi)分泌和代謝性疾病的病因、發(fā)病機制、鑒別診斷。了解成人腺垂體功能減退癥、尿崩癥和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。第八章風濕性疾病教學重點難點：1、本章教學重要為系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則。2、本章教學難點為系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕性關(guān)節(jié)炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點及鑒別診斷。教學內(nèi)容：1、掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及治療原則。2、熟悉系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷要點。3、了解風濕性疾病的病因、發(fā)病機制、鑒別診斷及風濕性疾病的臨床特點。第九章理化因素所致疾病教學重點難點：1、本章教學重點為急性中毒概述和急性有機磷殺蟲劑中毒的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、本章教學難點為急性中毒的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療措施。教學內(nèi)容：1、掌握急性中毒概述和急性有機磷殺蟲劑中毒的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、熟悉一氧化碳中毒的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。3、了解中暑、電擊、淹溺的臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療原則及常見中毒的鑒別診斷。第十章神經(jīng)系統(tǒng)疾病教學重點難點：1、本章教學重點為急性腦血疾病和癲癇的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、本章教學難點為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的神經(jīng)系統(tǒng)檢查與定位診斷。教學內(nèi)容：1、掌握急性腦血疾病和癲癇的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、熟悉神經(jīng)系統(tǒng)的檢查方法和面神經(jīng)麻痹、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。3、了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機制、定位診斷、鑒別診斷和急性脊髓炎、脊髓壓迫癥、帕金森病、單純皰疹病毒性腦炎、偏頭痛、重癥肌無力、周期性麻痹的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。第十一章精神疾病教學重點難點：1、本章教學重點為精神科疾病的臨床常見癥狀和精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、本章教學難點為精神科疾病病因、發(fā)病機制、臨床常見癥狀及鑒別診斷。教學內(nèi)容：1、熟悉精神科疾病臨床常見癥狀和精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、了解精神病的臨床分類、病因、發(fā)病機制和鑒別診斷；了解情感性精神障礙和神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。第十二章傳染病教學重點難點：1、本章教學重點為傳染病學緒論和病毒性肝炎、流行性感冒、麻疹、流行性腦脊髓膜炎、流行病學的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、本章教學難點為傳染病學緒論、傳染病的病因、發(fā)病機制、流行病學及鑒別診斷。教學內(nèi)容：1、掌握傳染過程五種臨床表現(xiàn)、傳染病的基本特征、傳染病的預防和病毒性肝炎、流行性感冒、麻疹、流行性腦脊髓膜炎的流行病學、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2、熟悉傳染和免疫的概念。傳染病的臨床特點、傳染病的診斷要點、傳染病的治療原則。熟悉流行性乙型腦炎、細菌性痢疾、傷寒與副傷寒的流行病學、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。3、了解傳染病的發(fā)展和新進展。了解脊髓灰質(zhì)炎、水痘、流行性出血熱、狂犬病、艾滋病、霍亂、百日咳、白喉、鉤端螺旋體病、原蟲感染性疾病和蠕蟲病的流行病學、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。四、實踐教學內(nèi)容實踐教學目的和要求1、掌握內(nèi)科、傳染病常見癥狀體征的臨床特點、檢查方法及其臨床意義。2、熟悉臨床上各種輔助檢查申請單的書寫，標本采集，及其檢查結(jié)果的臨床意義。3、了解危、重、急診病人的搶救順序、注意事項及其觀察要點，為今后的畢業(yè)實習打下良好的基礎(chǔ)。教學時安排序號123456789主要內(nèi)容呼吸系統(tǒng)常見癥狀、體征見習循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀、體征見習消化系統(tǒng)常見癥狀、體征見習泌尿系統(tǒng)常見癥狀、體征見習血液和造血系統(tǒng)常見癥狀、體征見習內(nèi)分泌代謝性疾病常見癥狀、體征見習神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀、體征見習精神病常見癥狀、體征見習傳染病常見癥狀、體征見習學時232222223合計五、學時安排序號123456789101112合計緒論呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病血液與造血系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌代謝性疾病風濕性疾病理化因素所致疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神疾病傳染病主要內(nèi)容講課1202420101486820830169實驗222224220總計122262212161068221232189六、考核學習考核方式有課堂提問（包括口頭和書面），平時作業(yè)、單元測驗、期末考試、臨床實習報告、操作考核等。評價來源為期末考試占70%，平時成績占30%。七、可選用教材，主要教學參考書1、教材：《內(nèi)科學》，馬家驥主編.人民衛(wèi)生出版社.第五版《傳染病學》，劉應磷主編.人民衛(wèi)生出版社.第三版2、主要教學參考書：陳灝珠主編，第十二版《實用內(nèi)科學》，人民衛(wèi)生出版社陸再英主編，第七版《內(nèi)科學》，人民衛(wèi)生出版社楊紹基主編，第七版《傳染病學》，.人民衛(wèi)生出版社王維治主編，第五版《神經(jīng)病學》，人民衛(wèi)生出版社郝偉主編，第五版《精神病學》，人民衛(wèi)生出版社李宗明主編，第三版《臨床癥狀鑒別診斷學》，上?？茖W技術(shù)出版社羅慰慈主編，第一版《現(xiàn)代呼吸病學》，人民軍醫(yī)出版社董承瑯等主編，第三版《實用心臟病學》，上海科學技術(shù)出版社沈迪主編，第一版《臨床血液病學》，人民衛(wèi)生出版社郁志非主編，第一版《現(xiàn)代血液病學》，浙江科學技術(shù)出版社八、大綱說明1、本大綱適用于臨床醫(yī)學系學生。2、本大綱所列課時和教學內(nèi)容僅提供任課教師在制訂授課計劃時參考使用，任課教師應據(jù)具體情況適當作一些完整性與適應性調(diào)整。3、本大綱所列掌握、熟悉、了解的教學要求是據(jù)臨床上對臨床醫(yī)學專業(yè)學生在目前教學計劃所限定的課時下最低要求，任課教師可據(jù)實際情況作適當調(diào)整。4、在大綱所列實踐教學計劃，是據(jù)集中教學實習情況而制訂，具體執(zhí)行時帶教老師可據(jù)臨床實際情況加以適當調(diào)整。[附]執(zhí)筆人：制定日期：2009.6審核人：第四篇：胃癌化療常用哪些藥物化療是胃癌的常用治療手段，對患者的術(shù)后康復起著很大的作用，能：提高手術(shù)切除率、減少腫瘤細胞蔓延、消滅殘留病灶等。那么化療藥物到底有哪些就是患者非常關(guān)心的，通常胃癌化療藥物比較常用的有5-氟脲嘧啶、呋喃氟尿嘧啶、亞硝脲類等六類。第一類：5-氟脲嘧啶本藥物是嘧啶抗代謝類藥物，5-FU在細胞內(nèi)需轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2-脫氧尿苷單磷酸而起作用。FdUMP抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，從而阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變成胸腺嘧啶脫氧核苷酸，影響細胞內(nèi)DNA的合成。本藥為細胞周期特異性藥物，對各期增殖細胞都有殺傷作用，并對G1/S邊界有延緩作用。半衰期為10-20分鐘，主要在肝臟分散代謝。其副作用為骨髓抑制引起白細胞、血小板減少，停藥后2-3周可恢復。此外，還可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐和腹瀉等胃腸道反應。第二類：呋喃氟尿嘧啶呋喃氟是iller等合成的5-FU衍生物，口服吸收良好，在體內(nèi)經(jīng)肝臟活化逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏ざ鹂鼓[瘤作用，不但在肝細胞中經(jīng)細胞色素P-450微粒體酶系統(tǒng)分解為5-FU，而且也通過局部組織的可溶性酶分解為5-FU而起作用。因而應用FT-207后分解的5-FU并不全部經(jīng)血特環(huán)而達靶組織起作用，副作用較5-FU為輕，但療效較高。第三類：亞硝脲類亞硝脲類藥物，如司莫司汀膠囊，脂溶性強，為細胞非特異性藥物，屬烷化劑?？诜昭杆伲芡高^血腦屏障。其副作用主要為延緩性骨髓抑制。血小板的下降多在服藥后3-5周出現(xiàn)，而白細胞的減少在血小板下降后1-2周發(fā)生，停藥后可恢復；同時可有食欲不振、惡心和嘔吐等胃腸道作用。因為可出現(xiàn)延緩性肝、腎功能損傷，肝、腎功能不全者慎用。第四類：阿糖胞苷本品主要是作用于細胞S增殖期，對抑制RNA及蛋白質(zhì)合成的作用較弱，阿糖胞苷進入體內(nèi)后需先經(jīng)磷酸化成為活性型方能起作用，抑制DNA聚合酶和干擾DNA的Ara-C為細胞周期特異性藥物，主要作用于S期，并對G1/S、S/G2邊界有延緩作用。由于本藥口服吸收較少，須靜脈滴注方能發(fā)揮療效。副作用主要為骨髓抑制、胃腸道反應如惡心、嘔吐等，偶可引起肝功能異常。第五類：自力霉素自力霉素也稱絲裂霉素C，其作用范圍廣，可用于多種癌癥治療，且療效較好，為細胞周期非特異性藥物。自力霉素是意大利的FarmItalia研究所Streptomycespeucetiusvarcaesius的培養(yǎng)液中提取出，其化學結(jié)構(gòu)與正定霉素相似。本藥為肝臟代謝和膽道排匯，故肝功能減退者可產(chǎn)生嚴重毒性，應減速量應用。本品對心臟有較強毒性，毒性的出現(xiàn)與總劑量有關(guān)。如總劑量在400毫克/米2則易影響心臟而出現(xiàn)心力衰竭。其他副作用為白細胞和血小板減少以及貧血。第六類：阿霉素阿霉素為細胞毒類藥物，對各個癌細胞均有殺滅作用，屬周期非特異性藥物。臨用前加氯化鈉注射液溶解，濃度一般為2mg/ml。緩慢靜脈或動脈注射。本品對心臟有較強毒性，毒性的出現(xiàn)與總劑量有關(guān)。第五篇：胃癌個案護理個案護理報告姓名：趙志琳科室：日間病房1例胃癌晚期化療并發(fā)上消化道出血的護理趙志琳【摘要】總結(jié)1例胃癌晚期化療并發(fā)上消化道出血的護理，根據(jù)患者護理難點，嚴密觀察生命體征及病情變化?；颊卟∏樽兓?，需采取及時的處理措施，保障患者生命.做好并發(fā)癥的觀察和護理，加強健康教育，可促進患者康復，提高患者及家屬滿意度?！娟P(guān)鍵詞】胃癌晚期；化療；上消化道出血；護理上消化道出血是常見臨床病癥，是指胰、膽、食管、胃及十二指腸等位于屈氏韌帶以上的消化道出血[1]。常發(fā)生于35～65歲的中年男性晚期胃癌患者[2]。最常見的病因為消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張、出血性胃炎和胃癌，其中胃癌占5．24％[2]。臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便，同時還可能伴有血容量減少引起的周圍循環(huán)衰竭，甚至嚴重時可能導致失血性休克而危及患者生命。再發(fā)出血率約為70％，再次出血的危險期為6周內(nèi)[3]。上消化道出血治療中內(nèi)科護理具有重要的作用，促進患者病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素是對患者做好護理和觀察，這也是促使患者疾病好轉(zhuǎn)和早日康復的途徑之一。1臨床資料1．1一般資料患者男，李xx，55歲，因上腹部隱痛伴吞咽梗阻感7月余，胃鏡示：胃賁門惡性腫瘤，病理：胃賁門低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，EP方案化療3程，此次為行第4次化療入科?；颊吲懦珊笥?015年10月17日開始EP方案化療.患者于10月18日凌晨1點患者無明顯誘因突然出現(xiàn)嘔鮮血及少許血凝塊，量約1500mL，2：32再次嘔出約500mL暗紅色血，神清伴頭暈、乏力、口渴、冷汗等，血壓73／41mmHg，心率69次／min。查肝腎功能電解示尿素氮10．33mmoL／L，氮112mmoL／L，白蛋白31．2g／L，查血常規(guī)示紅細胞1．8×10”／L，血紅蛋白49∥L，紅細胞壓積16．4％。1.2治療與轉(zhuǎn)歸患者暫停化療，告病危，絕對臥床、禁食、持續(xù)吸氧，輸注少漿血400mL。監(jiān)測神志、生命體征、24h出入量，開放兩路靜脈通路，一路常規(guī)補液糾正電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)支持治療，另一路奧曲肽O．3mg+生理鹽水250mL維持2h持續(xù)用藥，同時給予冰生理鹽水100mL+去甲腎上腺素2mg和冰生理鹽水100mL+凝血酶5000u每2小時1次交替10mL口服止血。多巴胺80mg+生理鹽水250mL靜滴根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴數(shù)持續(xù)升血壓治療。經(jīng)止血、輸血、抑制腺體分泌、升血壓、升白細胞、營養(yǎng)支持等治療處理,經(jīng)積極治療護理，患者于第21天生命