THANKYOUPCNL與RIRS治療腎結(jié)石的優(yōu)劣中國醫(yī)科大學(xué)附屬泌尿外科研究所中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科畢建斌PCNL的發(fā)展史sourceyearprocedureGoodwinetal.1955FirstpercutaneousnephrostomyFernstromandJohansson1976FirstpercutaneousnephrolithotomyWickhametal.1984FirsttubelesspercutaneousnephrolithotomyValdiviaetal.1987FirstsupinepercutaneousnephrolithotomyHelaletal.1997Firstmini-percDesaietal.2011FirstmicropercDesaiandZeng2013FirstUltra-Mini-PercutaneousNephrolithotomyZengetal.2016FirstSuper-miniPercutaneousNephrolithotomyStandardPCNL(24-30Fr)優(yōu)點(diǎn)：結(jié)石負(fù)荷大-鹿角形結(jié)石清石快、手術(shù)時(shí)間短一期結(jié)石清除率76%~98%更清晰的視野、流出道通暢、更低的腎盂內(nèi)壓力缺點(diǎn)：術(shù)后并發(fā)癥多、腎臟損傷大、出血較多Miniperc(MiniPCNL、MPCNL)RavindraB.MinipercCurrOpinUrol2012,22:129–133ArvindP.Ganpule

etal.WorldJUrol(2015)33:235–240Microperc(MicroPCNL)Desai,MR,etal.JUrol,2011,186,140-145Hatipoglu,KN,etal.Urolithiasis,2014,42:159–164Microperc(MicroPCNL)更小的穿刺通道（Fr4.8）200~275μm激光光纖，粉末化碎石需要更加準(zhǔn)確的穿刺位置需要保持視野清晰術(shù)中需要留置Fr8輸尿管導(dǎo)管，保持腎盂內(nèi)低壓結(jié)石清除率85%~93%適合<1.0cm的腎盂結(jié)石不適合RIRS的<1.0cm的下組腎盞結(jié)石(銳性腎盞夾角、較長(zhǎng)的漏斗部)適合兒童腎結(jié)石或解剖異常的腎結(jié)石(異位腎等)可以改為大通道PolyDiagnost,Pfaffenhofen,GermanyUltra-Mini-PCNL術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率：97.2%住院時(shí)間：2-5天；手術(shù)時(shí)間：30-90min；并發(fā)癥：16.7%UMP(ultra-miniPCNL、超細(xì)經(jīng)皮腎鏡UMP)

(6-Fr)1毫米內(nèi)窺鏡11~13Fr（<4mm）的外鞘通道200~300μm激光(10-20W)取石過程中無需網(wǎng)籃和抓鉗等昂貴一次性器械術(shù)后也不用滯留造瘺管和雙J管適用于腎臟下盞<1.5cm的結(jié)石DesaiJeta.BiomedResInt,2013:490793Super-mimiPCNLSuper-mimiPCNLZeng,GH.BJUInt2016;117:655–661F10~14外鞘，F(xiàn)r7腎鏡負(fù)壓吸引清石清石率95.8%并發(fā)癥12.8%(Claviengrade≤II)72.3%患者無管化減少手術(shù)時(shí)間縮短住院時(shí)間適合<2.5cm、RIRS無法處理的下組結(jié)石輸尿管軟鏡發(fā)展歷史1912年Hampton首次報(bào)道應(yīng)用F12膀胱鏡

進(jìn)入擴(kuò)張的輸尿管進(jìn)行檢查。1964年Marshall首次運(yùn)用F9輸尿管軟鏡觀察輸尿管結(jié)石。1971年Takagi使用F8輸尿管軟鏡對(duì)輸尿

管和腎臟進(jìn)行檢查。1971年Olypus公司設(shè)計(jì)首只有主動(dòng)彎曲

的輸尿管軟鏡。80年代以來至今，隨著醫(yī)學(xué)光學(xué)和電子

學(xué)的發(fā)展，輸尿管軟鏡工業(yè)技術(shù)有了快速發(fā)展。90年代以后由于鈥激光(YAG)的發(fā)明，輸尿管軟

鏡碎石得到了廣泛應(yīng)用。常用的輸尿管軟鏡Olympus電子軟鏡纖維輸尿管軟鏡電子輸尿管軟鏡組合式軟鏡一次性軟鏡鉑立組合式軟鏡Wolf軟鏡輸尿管軟鏡碎石（RIRS）適應(yīng)癥缺點(diǎn)輸尿管軟鏡碎石（RIRS）并發(fā)癥結(jié)石清除率：73.6%~94.1%并發(fā)癥發(fā)生率：9%~25%感染：（發(fā)熱2%~28%）、（敗血癥3%~5%）出血、腎被膜下血腫：<5%輸尿管損傷：腎盂、輸尿管粘膜損傷；腎盂、輸尿管穿孔輸尿管斷裂、剝脫；輸尿管狹窄石階形成、結(jié)石殘留RIRS處理大結(jié)石AlbertoBredaandOriolAngerri.CurrOpinUrol2014,24:179–183PCNLvsRIRS手術(shù)時(shí)間:相似(P=0.31)結(jié)石清石率:PCNL>RIRS(P<0.001)手術(shù)并發(fā)癥:PCNL>RIRS(P<0.001)Hb下降：PCNL>RIRS(P<0.001)住院時(shí)間：RIRS<PCNL(P<0.001)PCNLvsRIRSStandardPCNLvsRIRS（亞組分析）亞組分析結(jié)果:結(jié)石清除率:StandardPCNL>RIRS(P=0.0002)手術(shù)時(shí)間:相似(P=0.36)手術(shù)并發(fā)癥:相似(P=0.16)住院時(shí)間:RIRS<PCNL(P=0.003)輔助治療:相似(P=0.46)DeShubaetal.EurUrol,2015,67:125-137.MPCNLvsRIRS（亞組分析）亞組分析結(jié)果:手術(shù)時(shí)間:MPCNL<RIRS(P=0.03)結(jié)石清除率:RIRS>MPCNL(P=0.03)住院時(shí)間:RIRS<MPCNL(P=0.003)手術(shù)并發(fā)癥：相似(P=0.15)輔助治療：相似(P=0.49)DeShubaetal.EurUrol,2015,67:125-137.Conclusion:PCNL的結(jié)石清除率高于RIRS，并發(fā)癥明顯高于RIRS（較多的出血、較長(zhǎng)的住院時(shí)間）手術(shù)時(shí)間、后期輔助治療基本相似RIRS結(jié)石清除率高于MPCNL，RIRS對(duì)于<2cm的結(jié)石比MPCNL更有優(yōu)勢(shì)對(duì)于缺少RIRS設(shè)備或經(jīng)驗(yàn)的情況下，可以選擇MPCNL，但標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL比MPCNL更有優(yōu)勢(shì)。PCNLvsRIRSDeShubaetal.EurUrol,2015,67:125-137.MiniPCNLversusRIRS結(jié)石2-3cm結(jié)石清除率MiniPCNL>RIRS結(jié)石<2cm結(jié)石清除率MiniPCNL與RIRS相似PanJ,etal.Urolithiasis2013;41:73-8.GuXJ,etal.WorldJUrol2013;31:1605-10.KiracM,etal.Urolithiasis2013;41:241-6.KnollT,etal.WorldJUrol2011;29:755-9.MicropercvsRIRS手術(shù)時(shí)間：相似；結(jié)石清石率：相似；并發(fā)癥：相似，Microperc不需要輸血，達(dá)到與RIRS相似的

安全性（小腎盞結(jié)石）HB下降、疼痛及止痛藥用量：RIRS<Microperc留置DJ管：RIRS>Microperc；術(shù)者不適評(píng)分：RIRS>Microperc2013BJUInternational,112:355–361上組腎盞通道鹿角形結(jié)石孤立腎多通道缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生El-Nahas,AR,etal.Post-PercutaneousNephrolithotomyExtensiveHemorrhage:AStudyofRiskFactors.JUrology.2007,177,576-579PCNL聯(lián)合

RIRS對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，由于腎臟集合系統(tǒng)本身的解剖學(xué)特點(diǎn)，單個(gè)通道常常難以取凈結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡、膀胱軟鏡技術(shù)能減少穿剌通道的數(shù)目，達(dá)到提高結(jié)石清除率、減少手術(shù)并發(fā)癥的目的。結(jié)語PCNL仍然是復(fù)雜性腎結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。MPCNL在提高清石率和減少并發(fā)癥之間保持較好的平衡。Micropec、UMPCNL、SMPCNL適合于<1.5~2cm腎結(jié)