股骨轉(zhuǎn)子骨折：

10個(gè)改善療效的技巧股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧

隨著人口的老齡化，股骨轉(zhuǎn)子骨折變得越來越多見，這一骨折常發(fā)生于合并多種內(nèi)科疾病的體弱患者，其后果是患者生活無法自理。多數(shù)情況下，這些醫(yī)療難題無法解決，使患者的住院周期延長，最終給患者、家庭和社會帶來巨大的治療費(fèi)用。有效治療的關(guān)鍵是提高骨折的愈合率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。對骨科醫(yī)生而言，我們不能控制骨質(zhì)質(zhì)量、患者的依從性或合并疾患，但我們能夠?qū)⒐晒寝D(zhuǎn)子骨折所帶來的傷殘程度降至最低。根據(jù)骨折的復(fù)雜程度，選擇適宜的內(nèi)固定器械，在兼顧費(fèi)用的前提下進(jìn)行精確的復(fù)位和理想的內(nèi)固定置放。如果骨折治療迅捷有效、內(nèi)固定失敗減至最低和正確認(rèn)識并治療患者的骨質(zhì)疏松，我們將可以改善患者的治療效果并降低治療的費(fèi)用。本文回顧總結(jié)了十個(gè)簡單技巧，它將有助于減少內(nèi)固定失敗并改善股骨轉(zhuǎn)子骨折的療效。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧技巧1：尖頂距的使用

不論是使用髓內(nèi)釘還是使用鋼板固定股骨轉(zhuǎn)子骨折，尖頂距均可有助于確定股骨頭內(nèi)拉力螺釘?shù)纳疃群椭行幕潭?。這可能是最重要的準(zhǔn)確測量內(nèi)固定位置的指標(biāo)，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，可由此指標(biāo)來預(yù)估標(biāo)準(zhǔn)斜形股骨轉(zhuǎn)子骨折的治療是否成功。傳統(tǒng)的理論認(rèn)為股骨頭內(nèi)拉力螺釘?shù)奈恢脩?yīng)當(dāng)偏下，偶爾還可以偏后，使得螺釘?shù)纳戏郊扒胺娇梢员Ａ舾嗟墓琴|(zhì)。應(yīng)避免尖頂距過長。拉力螺釘?shù)睦硐胛恢脩?yīng)包括兩個(gè)平面，即螺釘應(yīng)打到軟骨下骨10mm以內(nèi)，并確保在股骨頭的中央。已經(jīng)證實(shí)尖頂距<25mm，一般可預(yù)測治療成功；但大多數(shù)的創(chuàng)傷學(xué)家將標(biāo)準(zhǔn)定位尖頂距<20mm。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧技巧2：沒有股骨外側(cè)壁不能使用髖螺釘

累及股骨近端外側(cè)壁的骨折，根據(jù)定義，即可確定為反轉(zhuǎn)子方向骨折或橫行的轉(zhuǎn)子間骨折，這樣的骨折沒有外側(cè)骨皮質(zhì)支撐，如若使用動力髖螺釘，股骨干將會內(nèi)移，股骨近端會外移。最后導(dǎo)致畸形、骨折不愈合和螺釘切出。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧使用動力髖螺釘治療反轉(zhuǎn)子方向的股骨近端骨折的失敗率是56%。有報(bào)道稱近端轉(zhuǎn)子粉碎的病例可使用轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板和鎖定的動力髖螺釘，允許軸向加壓，結(jié)果良好。但我還是堅(jiān)持，沒有外側(cè)壁，不能使用狂螺釘。鎖定鋼板和95°的髁鋼板有彌補(bǔ)外側(cè)骨皮質(zhì)的功能，但是使用這些鋼板治療更為復(fù)雜的股骨近端骨折的結(jié)果并不可靠。對反轉(zhuǎn)子方向的骨折，髓內(nèi)針優(yōu)于動力髁螺釘。但我還不知道任何有關(guān)比較髓內(nèi)真與股骨近端鎖定鋼板的研究。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧技巧3：辨識不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折分型，再使用髓內(nèi)釘固定

有四種典型的股骨轉(zhuǎn)子骨折屬于明顯的不穩(wěn)定骨折。不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，其骨片不能承擔(dān)負(fù)重時(shí)的載荷，因此應(yīng)力負(fù)荷主要由內(nèi)固定裝置承受。不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折包括反轉(zhuǎn)子方向骨折、橫行的轉(zhuǎn)子間骨折、意味著股骨距丟失后的內(nèi)側(cè)骨片較大的骨折和延伸至轉(zhuǎn)子下的骨折。一般來講，這些骨折應(yīng)使用髓內(nèi)釘固定，因?yàn)橄啾戎滤鑳?nèi)釘比動力髖螺釘?shù)纳锪W(xué)更具優(yōu)勢。髓內(nèi)釘較動力動力髖螺釘更靠近重心，因此在固定股骨時(shí)其力臂更短。髓內(nèi)釘更能承擔(dān)跨越內(nèi)側(cè)股骨距的相對較高的應(yīng)力，而這一應(yīng)力在不穩(wěn)定骨折時(shí)由內(nèi)固定裝置承擔(dān)。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧

髓內(nèi)固定還可以防止股骨干的內(nèi)移，這種移位是橫行和反轉(zhuǎn)子方向骨折的常見并發(fā)癥。手術(shù)前辨識不穩(wěn)定的骨折類型，選用髓內(nèi)釘固定，可減少內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。簡單的小轉(zhuǎn)子骨折本身并不意味著不穩(wěn)定骨折，而許多三部分和四部分骨折包括了相對不太重要的小轉(zhuǎn)子骨折仍可允許主要的骨折線承受壓縮。目前，仍不知道后內(nèi)側(cè)骨塊多大才會影響骨折的機(jī)械穩(wěn)定性。在對股骨距的狀態(tài)有疑問時(shí)，髓內(nèi)釘?shù)倪x擇優(yōu)于動力髖螺釘。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧技巧4：謹(jǐn)防股骨干的前弓

隨著年齡的增大，骨干髓腔擴(kuò)大，股骨前弓增加。大多數(shù)髓內(nèi)釘商品已在逐漸改進(jìn)，增加了更多的前弓設(shè)計(jì)，其中許多曲率半徑<2m。在彎曲的骨質(zhì)疏松的股骨中使用直髓內(nèi)釘，可引起髓內(nèi)釘?shù)淖矒簦恍┎±踔習(xí)?dǎo)致股骨遠(yuǎn)端干骺端的前方骨皮質(zhì)穿孔。另外，在髓內(nèi)釘靠近股骨前方的骨皮質(zhì)時(shí)，股骨遠(yuǎn)端交鎖螺釘會造成局部區(qū)域的應(yīng)力集中，在手術(shù)后的康復(fù)過程中引起骨折。理想的髓內(nèi)固定裝置的曲率半徑≤2m。大多數(shù)出售的髓內(nèi)釘曲率半徑是1.5~2.2m。知道這一點(diǎn)很重要，股骨轉(zhuǎn)子骨折插入長的髓內(nèi)釘可能遇到阻力，此時(shí)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)先獲取股骨遠(yuǎn)端的側(cè)位片圖像，而不是用錘子敲擊。當(dāng)長的髓內(nèi)釘與股骨前方骨皮質(zhì)發(fā)生撞擊時(shí)，錘擊可能造成醫(yī)原性骨折。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧技巧5：使用股骨大轉(zhuǎn)子入路的髓內(nèi)釘時(shí)，其開口應(yīng)略偏于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)

受患者軟組織和手術(shù)輔巾的影響，髓腔鉸刀的插入、擴(kuò)髓以及髓內(nèi)釘?shù)牟迦霑勾筠D(zhuǎn)子頂點(diǎn)的開口逐漸擴(kuò)大并略偏于外側(cè)。這種擴(kuò)孔的過程可導(dǎo)致髓內(nèi)釘插入的位置較預(yù)期偏外。接下來發(fā)生的狀況就是骨折近端骨塊內(nèi)翻或股骨頭內(nèi)的拉力螺釘位置偏高，而這種情況我們均不愿看到。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧推薦開口應(yīng)略偏于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的內(nèi)側(cè)。在開始擴(kuò)髓時(shí)必須用“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)并小心擴(kuò)髓。髓腔鉸刀在完全插入股骨近端之前切勿旋轉(zhuǎn)。這樣即可避免髓腔開口在擴(kuò)孔時(shí)逐漸外移。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧技巧6：骨折尚未復(fù)位請勿擴(kuò)髓

與之形成鮮明對比的是，股骨干骨折無需復(fù)位即可擴(kuò)髓，這是因?yàn)樗枨坏钠ヅ湫?，使髓?nèi)釘插入后骨折即刻復(fù)位，而移位的股骨轉(zhuǎn)子骨折則不能簡單地以髓內(nèi)釘來復(fù)位。在擴(kuò)髓、打入髓內(nèi)釘之前，股骨轉(zhuǎn)子骨折應(yīng)先進(jìn)行復(fù)位。必須牢記骨折擴(kuò)髓時(shí)的位置，在打入髓內(nèi)釘后便不能更改。一旦確定股骨轉(zhuǎn)子骨折近端骨塊的髓腔開口，則再使用復(fù)位工具或以髓內(nèi)釘調(diào)整骨塊的位置均不可能，這是因?yàn)楣琴|(zhì)過于疏松且髓腔太寬大。我推薦將患者放置于牽引床上，徹底松解肌肉后，在“C”型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行輕柔的閉合復(fù)位。如果無法閉合復(fù)位，則推薦使用經(jīng)皮或有限切開的方法進(jìn)行復(fù)位。沿股骨小轉(zhuǎn)子放置骨勾，或經(jīng)皮使用斯氏釘、持骨鉗，以輔助骨折塊復(fù)位，無需剝離骨膜或去除骨折血腫。骨折復(fù)位后方可擴(kuò)髓插入髓內(nèi)釘。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧技巧7：謹(jǐn)慎插入髓內(nèi)釘，不要用錘子打入髓內(nèi)釘

沿股骨縱軸插入髓內(nèi)釘很重要。對于肥胖的患者，這種操作困難。即使已經(jīng)小心地在髓腔開口并隨后擴(kuò)髓，但如髓內(nèi)釘成角插入，則髓內(nèi)釘會擠壓相對軟弱的股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)的骨質(zhì)，使髓腔開口變成橢圓形，而近端骨折塊內(nèi)的髓內(nèi)釘即會偏外。插入髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)鍵是徒手把持髓內(nèi)釘，輕輕的來回旋轉(zhuǎn)。不推薦使用錘子打入，因?yàn)檫@可導(dǎo)致醫(yī)原性的股骨骨折。以骨槌輕叩使髓內(nèi)釘最后就位較安全，因?yàn)檫@是調(diào)整髓內(nèi)釘位置的簡便方法。如果徒手插入髓內(nèi)釘遭遇困難，不應(yīng)使用棒槌?，F(xiàn)代髓內(nèi)釘近端有多種直徑的釘尾和外翻角度可供選擇，減少了醫(yī)原性的股骨骨折。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧

用錘子錘擊固然可以使髓內(nèi)釘前進(jìn)，但也可能出現(xiàn)麻煩。股骨干可能需要進(jìn)一步擴(kuò)髓，來防止髓內(nèi)釘?shù)墓Ｗ杌蛞蛩鑳?nèi)釘與弓形的股骨干不匹配，使得髓內(nèi)釘頂在股骨前方的骨皮質(zhì)。應(yīng)徒手插入髓內(nèi)釘，而插釘困難的原因要加以鑒別并糾正。我會擴(kuò)髓至大于所使用髓內(nèi)釘直徑1mm，且確保最初的髓腔鉸刀進(jìn)入股骨所推薦的深度。這樣做可以防止近端漏斗形的髓內(nèi)釘與股骨近端骨內(nèi)膜的撞擊，影響髓內(nèi)釘?shù)木臀弧９晒寝D(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧技巧8：避免股骨近端內(nèi)翻成角，應(yīng)用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心的關(guān)系

股骨近端骨片的內(nèi)翻成角增加了內(nèi)固定裝置的力臂，因?yàn)檫@樣使股骨頸更為水平，導(dǎo)致患者的負(fù)重時(shí)間延長。骨塊內(nèi)翻還會使股骨頭內(nèi)的內(nèi)固定裝置高于理想狀態(tài)，增加了內(nèi)固定從股骨頭內(nèi)脫出的可能。對股骨轉(zhuǎn)子骨折的患者而言，骨折近端的內(nèi)翻將難以確定合適的股骨頸干角。使用髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子骨折時(shí)，大部分的外科醫(yī)生會選用頸干角為130°的髓內(nèi)釘。內(nèi)固定裝置的頸干角很重要。手術(shù)過程中評估內(nèi)翻或外翻的一個(gè)方法就是判斷股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心的關(guān)系。這兩點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在同一水平面上。如果股骨頭中心遠(yuǎn)于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，則則骨折的復(fù)位處于內(nèi)翻位置。健側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前X線片可用于評定患者正常的頸干角，而左右兩側(cè)對稱。內(nèi)翻和拉力螺釘位置偏高會增加內(nèi)固定失敗的概率，不管內(nèi)固定是髓內(nèi)釘還是動力髖螺釘。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧技巧9：使用髓內(nèi)釘固定不穩(wěn)定骨折時(shí)，應(yīng)在髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端交鎖固定

大多數(shù)不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折需要用很長的髓內(nèi)釘固定。如骨折的穩(wěn)定性有疑問，則應(yīng)選用長的髓內(nèi)釘。其中的大多數(shù)，應(yīng)在髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端作交鎖固定。雖然輕度移位、無移位或者非常穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折可以使用短髓內(nèi)釘固定，但也會因此并發(fā)股骨轉(zhuǎn)子骨折下區(qū)的骨折。盡管大多數(shù)新型的短髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)使用較細(xì)直徑的交鎖螺釘，相比老式的粗交鎖螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)，可以避免應(yīng)力集中區(qū)域的骨折，但出于保護(hù)較長距離股骨的目的，使用長的髓內(nèi)釘可能是一種明智的選擇。應(yīng)用長的內(nèi)固定裝置保護(hù)整個(gè)骨骼是治療由轉(zhuǎn)移性疾病造成的病理性骨折的普遍原則，我相信大多數(shù)老年患者的骨質(zhì)疏松性骨折屬于病理性骨折；另外一點(diǎn)，這些患者有跌倒的傾向，繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧技巧10：髓內(nèi)釘手術(shù)時(shí)避免骨折端的分離

橫行或的反轉(zhuǎn)子方向的股骨轉(zhuǎn)子骨折并不少見，當(dāng)使用髓內(nèi)釘固定這些骨折時(shí)，骨折可能分離或旋轉(zhuǎn)移位。如果骨折被固定于分離位置，負(fù)重時(shí)骨折塊部位不再分擔(dān)任何應(yīng)力，日常生活中所有應(yīng)力全部集中在內(nèi)固定裝置上。這時(shí)骨折可能不愈合，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。髓內(nèi)釘可在最薄弱的拉力螺釘孔部位發(fā)生斷裂。為避免骨折分離，在打入遠(yuǎn)端交鎖螺釘之前，應(yīng)放松下肢牽引，并透視確定骨折部位骨與骨的接觸。股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧新趨勢

髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子骨折越來越普遍，甚至用于穩(wěn)定或無移位的股骨轉(zhuǎn)子骨折病例。這種簡單類型的股骨轉(zhuǎn)子骨折和股骨頸基底部