精準(zhǔn)麻醉和ERAS

一例冠脈支架術(shù)后患者圍術(shù)期麻醉管理鄭州市中心醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容ERAS的概念提出精準(zhǔn)麻醉和ERAS病例分享術(shù)后患者為啥要呆在醫(yī)院？ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。

《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南》（2018版）

ERAS定義1997——2018充分的術(shù)前準(zhǔn)備圍術(shù)期精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)液體導(dǎo)向治療麻醉快速蘇醒完善的鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐等并發(fā)癥早期下床活動(dòng)02精準(zhǔn)麻醉助快速康復(fù)得以實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療河南地處心血管疾病高危發(fā)病地區(qū)置入支架后的冠心病患者再次手術(shù)，麻醉科應(yīng)該怎么實(shí)現(xiàn)ERAS?基于ERAS的圍術(shù)期管理抗感染

術(shù)前應(yīng)用抗生素雙抗的合理應(yīng)用完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐體溫監(jiān)測(cè)

：暖風(fēng)機(jī)保溫36°C肌松監(jiān)測(cè)（TOF）維持滿意肌松容量監(jiān)測(cè)

目標(biāo)靶向液體治療Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)病例回顧患者信息既往手術(shù)入院診斷患者，男，44歲。身高175cm，體重90Kg,BMI=28.5三個(gè)月前因“冠心病”就診于我院心內(nèi)科行冠脈支架置入術(shù)，現(xiàn)口服“氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、倍他樂(lè)克片”等藥物治療因“一天前突發(fā)右上腹疼痛”入院1.急性結(jié)石性膽囊炎2.冠脈支架置入術(shù)后心電圖（79次/分），大致正常心電圖心臟彩超（二尖瓣少量反流，左心功能正常），生化電解質(zhì)，心肌酶，BNP前體：正常既往：無(wú)高血壓，糖尿病輔助檢查擬施手術(shù)名稱和方式：腹腔鏡下膽囊切除+膽管切開(kāi)+膽道鏡探查取石術(shù)術(shù)前評(píng)估及用藥調(diào)整術(shù)前：氯吡格雷停用5天，阿司匹林繼續(xù)正常使用，并加用低分子肝素困難插管？合理的用藥？完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛？圍術(shù)期安全術(shù)后快速康復(fù)關(guān)注：術(shù)前評(píng)估PreoperativeevaluationASA分級(jí)Ⅱ級(jí)麻醉過(guò)程中的關(guān)鍵點(diǎn)1、誘導(dǎo)階段，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；2、術(shù)中維持合適的麻醉深度，避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)；3、術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，對(duì)內(nèi)臟痛效果好，呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率低的藥物如何更精準(zhǔn)，個(gè)體化的鎮(zhèn)痛？冠心病支架置入三個(gè)月腹腔鏡手術(shù)：切口痛+內(nèi)臟痛90Kg右側(cè)橈動(dòng)脈置管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管誘導(dǎo)前羥考酮25mg（0.3mg/kg）依托咪脂25mg順阿曲庫(kù)銨18mg咪達(dá)唑侖2mg誘導(dǎo)TCI丙泊酚3.5～4.5μg/ml順阿曲庫(kù)胺0.8μg/kg.min閉環(huán)輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg.min羥考酮6mg0.07mg/kg術(shù)中維持手術(shù)結(jié)束前術(shù)中麻醉藥物使用情況術(shù)中患者觀察根據(jù)麻醉深度和循環(huán)調(diào)整：TCI丙泊酚3.5～4.5

μg/ml順阿曲庫(kù)胺0.8μg/kg.min閉環(huán)輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg.min術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案1.手術(shù)結(jié)束椎旁阻滯：超聲引導(dǎo)下的腰方肌神經(jīng)阻滯

2.鎮(zhèn)痛泵：羥考酮20mg+舒芬太尼100ug+托烷司瓊10mg稀釋至100mL，2mL/h3.切口局部浸潤(rùn)羅哌卡因術(shù)畢呼喚立即清醒，無(wú)煩躁，拔管后回病房。術(shù)畢4小時(shí)下床活動(dòng)，無(wú)惡心嘔吐等并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸患者自述我很滿意鎮(zhèn)痛效果術(shù)后第二天恢復(fù)使用雙抗術(shù)后第四天順利出院雙抗使用期情況出院術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸及滿意度調(diào)查心得精準(zhǔn)麻醉，有助于實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)麻醉科作為ERAS的重要骨干力量，合適的術(shù)前評(píng)估，術(shù)前用藥及合適的鎮(zhèn)痛方案，有利于減少并發(fā)癥，促進(jìn)病人快速康復(fù)支架植入術(shù)后的腹腔鏡手術(shù)需要更加平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，基于ERAS的圍術(shù)期管理可以減少危重癥病人送入重癥病房的幾率，并盡早服用雙抗，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用等