門診醫(yī)生診療記錄規(guī)范與合規(guī)管理制度第一章總則第一條為規(guī)范門診醫(yī)生的診療行為，保證醫(yī)療質量和安全，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院門診部門的全部醫(yī)生和相關醫(yī)務人員。第三條門診醫(yī)生在診療記錄的書寫、保管、使用過程中，應嚴格遵守本規(guī)章制度。第二章診療記錄的書寫要求第四條門診醫(yī)生在進行診療記錄書寫時，應準確、完整、清楚、規(guī)范及時。（一）準確：診療記錄的內容要真實、準確地反映患者的就診情況、醫(yī)生的診斷和建議。（二）完整：診療記錄應包含患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等。（三）清楚：診療記錄的書寫應清楚易讀，避開使用模糊、概括性的詞語和短語，不得使用縮寫、口語化的表述。（四）規(guī)范：診療記錄的書寫應符合相關法律法規(guī)、規(guī)范和標準，且統(tǒng)一使用本醫(yī)院規(guī)定的診療記錄表格。（五）及時：診療記錄應在患者就診結束后的24小時內完成，如特殊情況需延遲記錄，應在記錄之前注明原因和延遲記錄的時間。第五條門診醫(yī)生在診療記錄的書寫中，應特別注意以下內容：（一）患者的個人信息包含姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等，需填寫準確，如有錯誤應及時更正。（二）主訴和病史應認真記錄患者的癥狀、發(fā)病時間、病程進展、治療經過等，以便醫(yī)生能夠了解患者的疾病情況。（三）體格檢查應依據患者的癥狀和疾病特點，全面、系統(tǒng)地進行檢查，并認真記錄各項指標的測量結果。（四）輔佑襄助檢查應準確記錄患者的檢查項目、檢查時間，以及檢查結果的描述和醫(yī)生的分析和推斷。（五）診斷應依據患者的癥狀、體格檢查和輔佑襄助檢查結果，結合醫(yī)生的經驗和專業(yè)知識，準確推斷患者的疾病，并寫明診斷名稱。（六）治療方案應依據患者的診斷和病情，訂立合理的治療方案，包含用藥、手術、病愈等措施。（七）醫(yī)囑應認真記錄醫(yī)生的建議和患者需要注意的事項，包含用藥劑量、頻次、療程等。第三章診療記錄的保管和使用第六條門診醫(yī)生的診療記錄應保管至少10年，并依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔方式進行存儲。第七條門診醫(yī)生應妥當保管好患者的診療記錄，防止被偷竊、遺失或竄改。第八條門診醫(yī)生在使用診療記錄時，應遵守以下規(guī)定：（一）診療記錄只能由授權的醫(yī)務人員查閱和使用，未經患者同意，不得外泄患者的隱私信息。（二）診療記錄應用于醫(yī)療衛(wèi)生事務、醫(yī)學研究和醫(yī)療糾紛的解決等目的，不得用于其他非醫(yī)療或商業(yè)用途。（三）門診醫(yī)生應定期對本身的診療記錄進行自查和總結，及時改進不足之處，并接受醫(yī)院的質量監(jiān)控和評估。（四）醫(yī)院有權對門診醫(yī)生的診療記錄進行抽查和審計，發(fā)現問題及時進行整改和處理。第四章監(jiān)督與懲罰第九條醫(yī)院將建立健全門診醫(yī)生診療記錄的監(jiān)督制度，監(jiān)督門診醫(yī)生的診療記錄是否符合本規(guī)章制度的要求。第十條對于不符合本規(guī)章制度要求的門診醫(yī)生，醫(yī)院將采取以下懲罰措施：（一）口頭警告：對較小的違規(guī)情節(jié)，可以予以口頭警告，并要求立刻整改。（二）書面通報批判：對較嚴重的違規(guī)行為，需書面通報批判，并要求立刻整改。（三）記過：對多次違規(guī)或嚴重違規(guī)的門診醫(yī)生，可以予以記過處分，并視情節(jié)輕重決議停職、降職等處理。（四）解聘：對嚴重違反規(guī)章制度、給患者帶來嚴重后果或造成重點經濟損失的門診醫(yī)生，將予以解聘處分，并追究法律責任。第五章附則第十一條本規(guī)章制度自頒布之日起實施，修訂時須依照程序經醫(yī)院相關部門審核并報主管部門批準。第十二條對于本規(guī)章制度未盡事宜，可由醫(yī)院相關