第一章緒論

第一節(jié)麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)

一、麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)

近代麻醉學(xué)發(fā)展的三個階段

麻醉

臨床麻醉學(xué)

麻醉與危重病醫(yī)學(xué)

麻醉醫(yī)師是圍術(shù)期的內(nèi)科醫(yī)師和危重病醫(yī)學(xué)家

二、課程特點及學(xué)習(xí)要求

共同通路(commonpath)

課程內(nèi)容組成：

1.危重病診治的共同臨床基礎(chǔ)

2.危重病人的臨床監(jiān)測技術(shù)與判斷

3.危重病人的主要治療技術(shù)

4.主要危重病病生及診治

5.心肺腦復(fù)蘇

第二節(jié)名稱與基本概念

一、危重病醫(yī)學(xué)(CCM)

二、急診醫(yī)學(xué)(EM)急救醫(yī)學(xué)災(zāi)害醫(yī)學(xué)

三、復(fù)蘇(resuscitation)

四、重癥監(jiān)測治療病房(ICU)

創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)

重點：

創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的概念、病理生理和調(diào)控。

概念：創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)（創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)）是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)

分泌系統(tǒng)為主，多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)。

病理生理：

一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（一）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)生理效應(yīng)（兒茶酚胺）

（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)

CRHACTH糖皮質(zhì)激素

（三）其它激素GHADH內(nèi)啡肽甲狀腺素胰高血糖素和胰島素腎素

血管緊張素醛固酮

二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥

炎癥反應(yīng)和全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）

（-）非特異性防御反應(yīng)與炎癥

（二）特異性防御反應(yīng)

（三）創(chuàng)傷對免疫功能的抑制

三、凝血系統(tǒng)的改變

啟動內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)

激活激肽酶和纖溶酶系統(tǒng)

導(dǎo)致DIC

四、微循環(huán)障礙和缺血再灌注損傷

自身輸血

自身輸液

微循環(huán)障礙和組織缺氧

機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控：

一、降低機(jī)體反應(yīng)的措施

1.預(yù)防或消除應(yīng)激源

2.免疫與炎癥反應(yīng)的調(diào)整

3.預(yù)防或治療應(yīng)激性損傷

4.其他措施

二、增強(qiáng)機(jī)體反應(yīng)的措施

1.適應(yīng)癥：腎上腺皮質(zhì)、垂體、甲狀腺功能低下，大手術(shù)、面積

廣泛而創(chuàng)傷大的手術(shù)。

2.方法：

（1）是用糖皮質(zhì)激素或增強(qiáng)心血管功能的心血管藥物

（2）避免（減少）削弱應(yīng)激反應(yīng)的藥物

（3）支持器官功能或?qū)Υx的調(diào)整

第三章圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治

第一節(jié)麻醉手術(shù)對水、電解質(zhì)平衡的影響

一、麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響

麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響：

麻醉較手術(shù)對其影響小

1.麻醉藥使血管擴(kuò)張、血管床容積增大；

2.椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大；

3.呼吸管理：C02蓄積使ECF容積增大，反應(yīng)減少，IPPV、CPAP使血

漿容積減少

二、手術(shù)創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)平衡的影響

（一）細(xì)胞外液（extracellularfliud,ECF）

創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加：①創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透性增加，其離子交換特

性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細(xì)胞膜使ECF增加；②創(chuàng)傷時輸入較

多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、C「增高，功能性ECF喪失。

神經(jīng)內(nèi)分泌因素對ECF的影響：①疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；

②血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。

（二）電解質(zhì)

第二節(jié)麻醉手術(shù)后水、電解質(zhì)平衡失常的診治

一、術(shù)中輸液的目的及種類

體液補(bǔ)充量的判斷：

人體正常需要量

1.人體正常需要量

2.術(shù)前額外丟失量

3.術(shù)中額外丟失量

術(shù)中輸液的目的:

1.維持性輸液：Maintenancetypefluid

2.保持穩(wěn)定的循環(huán)Replacementtypefluid由輸液的目的來區(qū)分輸液

的種類

1.維持性輸液：Maintenancetypefluid

禁食缺水的補(bǔ)充、術(shù)中不感蒸發(fā)水分的補(bǔ)給、體內(nèi)水分

分布變化(第三間隙)的補(bǔ)給、維持細(xì)胞的有氧代謝、

細(xì)胞內(nèi)補(bǔ)充水分。

2.保持穩(wěn)定的循環(huán):Replacementtypefluid

維持血管內(nèi)容量、維持微血管的血流量、保證微循環(huán)的開通性。

二、麻醉手術(shù)后電解質(zhì)平衡失常的診治

(—)低鈉血癥(hyponatremia)

低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L

分類：低滲性、等滲性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥。

治療：1.對低鈉血癥伴有細(xì)胞外液容量減少時，應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽溶液。

2.對正常容量性低鈉血癥，一般可給含鈉等滲溶液治療一，并根據(jù)

病情應(yīng)用利尿藥。

3.對高容量性低鈉血癥，可應(yīng)用高滲氯化鈉溶液和利尿治療

4.應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)的損害

(二)高鈉血癥hypernatremia

當(dāng)血鈉＞145mmol/L即為高鈉血癥。

分類：

1.伴細(xì)胞外液減少的高鈉血癥，又稱高滲性脫水。

2.細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥。

3.伴細(xì)胞外液增多的高鈉血癥。

治療：

1.對高鈉伴有細(xì)胞外液量不足的病人，治療時首先要補(bǔ)充血容量，開始

治療時可輸?shù)葟埳睇}水，嚴(yán)重時可給予血漿或其他容量擴(kuò)張劑。一旦

循環(huán)衰竭糾正，組織灌注充足后，再給予低張鹽水。

2.當(dāng)高鈉血癥無明顯細(xì)胞外液容量不足者，應(yīng)補(bǔ)充低滲液和水分。

3.對高鈉伴有細(xì)胞外液容量增多的病人，可用速尿等利尿，必要時可考

慮進(jìn)行血液透析。

（三）低鉀血癥hypokalemia

血清鉀＜3.5mmol/L,稱低鉀血癥。

治療補(bǔ)鉀濃度不應(yīng)超過40-60mmol/L,速度不宜超過10-20mmol/h.

一般估計成人輸入40mmol鉀可提高血鉀1mmol/L,見尿補(bǔ)鉀.

（四）高鉀血癥hyperkalemia

血清鉀＞5.5mmol/L稱為高鉀血癥。

治療：高鉀血癥病人的治療以去除病因為主，并停止鉀的攝入。

緊急治療措施：

1.鈣劑；2.5%碳酸氫鈉；3.促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（五）低鎂血癥hypomagnesemia

血清鎂＜0.75mmol/L時即可診斷為低鎂血癥.

治療：低鎂血癥治療時應(yīng)注意腎臟的保鎂功能較差，即使在缺鎂狀態(tài)下

補(bǔ)充的鎂仍有50%可以從尿中排泄，因此補(bǔ)鎂量要高于估計丟失量的2倍

左右.

(六)高鎂血癥hypermagnesemia

血清鎂濃度＞L25mmol/L時即可診斷為高鎂血癥。

治療:一旦確定診斷,應(yīng)立即停止鎂制劑的攝入并治療原發(fā)疾病.

第三節(jié)體液治療的監(jiān)測

1.一般檢查

(1)體重

⑵血壓

(3)臨床表現(xiàn)

2.生命體征監(jiān)測

(1)血壓

⑵中心靜脈壓(CVP)

(3)尿量

3.實驗室檢查

⑴血細(xì)胞比積(Het)和血紅蛋白

⑵血離子

⑶計算AG

(4)滲透濃度

圍術(shù)期體液滲透平衡失常

體骨滲透分子濃度、重量滲透分子濃度、滲透濃度、滲透壓等基本概念；

機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與體液的三大平衡滲透平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡

滲透平衡的作用在于保持體內(nèi)水的正常含量和分布

體液滲透的基本概念

滲透

滲透或滲透作用(osmosis)

當(dāng)溶質(zhì)的移動被半透膜所限制時，溶劑(水)從較低濃度的溶液側(cè)向較高濃度的溶

液側(cè)的凈移動。

人體滲透現(xiàn)象

細(xì)胞膜細(xì)胞外液(ECF)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)NaK+

毛細(xì)血管壁血漿組織間液(ISF)蛋白質(zhì)(白蛋白)

滲透壓與滲透濃度

滲透壓電解質(zhì)和非電解質(zhì)

滲透壓(osmoticpressure)指由于滲透作用時水分子逆溶液濃度差單方向移動而

產(chǎn)生的一種壓力，即阻止水分子繼續(xù)轉(zhuǎn)移的壓力。

晶體滲透壓(crystalosmoticpressure)

膠體滲透壓(colloidosmoticpressure,COP)

滲透濃度指單位體積或重量溶液中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)。

體積滲透克分子數(shù)(mmol/L)和重量滲透克分子數(shù)(mOsm/kg)

正常人體的血漿滲透濃度280"320m0sm/kg(260"300mmol/L)

有效滲透分子與無效滲透分子

半透膜對溶質(zhì)的通透特性決定溶質(zhì)的滲透活性，同一種溶質(zhì)對于不同性質(zhì)的半透膜

有不同的滲透活性，有時為有效滲透分子，有時為無效滲透分子。

體液的滲透平衡

平衡主要發(fā)生在細(xì)胞膜內(nèi)外和毛細(xì)血管壁內(nèi)外，是指血漿與ISF和ECF與ICF之間

的滲透壓或滲透濃度保持動態(tài)的平衡。

ECF滲透濃度的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)

滲透壓感受器口渴中樞ADH飲水

血管緊張素2

心房利鈉因子

圍術(shù)期血液酸堿平衡失常的診治

重點：1.血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義；

2.圍術(shù)期各類血液酸堿平衡失常的診斷和治療

血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義

(-)pH

(二)[BHC03]

(三)PC02

(四)BB

（五）BE和BD

酸堿平衡失常的診斷

一、分類和命名

二、臨床特點

（一）代謝性酸中毒

1.代謝性酸中毒可發(fā)生在中產(chǎn)生增多和（或）排出受阻并積聚時。前者

主要發(fā)生在組織血流減少（如休克）、缺氧以及代謝障礙時，后者則見

于腎功能不全或衰竭。

2.代謝性酸中毒亦可發(fā)生在HCO,丟失過多時，例如腸屢、腸液丟失過

多以及急性腹瀉時。

3.作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，導(dǎo)致PaCOz下降，從而可減

輕pH下降的幅度。因此，這種病人的AB、SB均下降，但ABVSB。

（六）代謝性堿中毒

1.代謝性堿中毒可發(fā)生在H+丟失過多時，例如嘔吐。

2.代謝性堿中毒亦可見于HCOJ增多時，例如口服或輸入碳酸氫鈉過

多，或大量輸入ACD血液后枸椽酸經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HOL-等。

3.此時作為代償，由于呼吸淺慢，導(dǎo)致PCO2升高，但是由于肺的這種

代償作用較弱，因此發(fā)生代謝性堿中毒時，pH通常隨著［HCQJ］增加

而升高。這種病人的AB、SB增加，但是AB仍大于SB。

（七）呼吸性酸中毒

1.呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通氣量不足。AB升高，SB及

BE無明顯改變，而AB〉SB。

2.作為代償，當(dāng)PaCOz升高時，通過腎臟H，被排出，HCOJ則被再吸收,

因此體內(nèi)［HC（V］增加，但這一?作用的完成需要時間，此時SB升高，

BE增加，但AB仍大于SB。

（A）呼吸性堿中毒

1.呼吸性堿中毒起因于過度通氣，此時體內(nèi)CO?排出增多，PaCOz下降。

2.因此體內(nèi)HCQ,減少（AB）,因此AB下降，ABVSB。由于臨床上慢性呼

堿是很少見的，因此腎的代償作用常不明顯，所以pH常隨PaCO?的下

降而上升。當(dāng)［HCO：門無改變時,PaCO,每下降1OmmHg,pH大致升高0.08

單位。

（九）復(fù)合型酸堿平衡失常

三、診斷

（-）診斷標(biāo)準(zhǔn)

酸血癥pH<7.35；堿血癥pH>7.45

代謝性酸中毒BE<-3mmol/L或SB〈21mmol/L

代謝性堿中毒BE>3mmol/L或SB>27mmol/L

呼吸性酸中毒PaC02>45mmHg

呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg

（-）分析方法

1.根據(jù)pH決定有無酸血癥或堿血癥

2.注意BE與PaCOz的變量關(guān)系

3.pH的傾向性

4.代償?shù)乃俾省⒎扰c限度

腎或肺代償均有極限：PaC0』5~20mmHg或60mmHg和BE+15mmHg作為極限值。

5.結(jié)合電解質(zhì)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，如計算AG等

6.舉例分析

酸堿平衡失常的治療

一、代謝性酸中毒

AG增高型一病因治療；

AG正常型一病因治療+HC03的補(bǔ)充和H'的排出

糾正脫水

堿性藥物mmol=BEX0.25Xkg（體重）

二、代謝性堿中毒

糾正電解質(zhì)紊亂K-ClNa'

KC1NHtCl

三、呼吸性酸中毒

改善通氣(注意二氧化碳排出綜合征)

補(bǔ)充K*C1

四、呼吸性堿中毒

以治療原發(fā)病為主

增加二氧化碳復(fù)吸入

鎮(zhèn)靜藥

肌松藥

補(bǔ)K+vvv

圍術(shù)期體液滲透平衡失常

重點：

體積滲透分子濃度、重量滲透分子濃度、滲透濃度、滲透壓等基本概念；

機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與體液的三大平衡滲透平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡

滲透平衡的作用在于保持體內(nèi)水的正常含量和分布

體液滲透的基本概念

滲透

滲透或滲透作用(osmosis)

當(dāng)溶質(zhì)的移動被半透膜所限制時，溶劑(水)從較低濃度的溶液側(cè)向較高濃度的溶

液側(cè)的凈移動。

人體滲透現(xiàn)象

細(xì)胞膜細(xì)胞外液(ECF)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)NaK*

毛細(xì)血管壁血漿組織間液(ISF)蛋白質(zhì)(白蛋白)

滲透壓與滲透濃度

滲透壓電解質(zhì)和非電解質(zhì)

滲透壓(osmoticpressure)指由于滲透作用時水分子逆溶液濃度差單方向移動而

產(chǎn)生的一種壓力，即阻止水分子繼續(xù)轉(zhuǎn)移的壓力。

晶體滲透壓(crystalosmoticpressure)

膠體滲透壓(colloidosmoticpressure,COP)

滲透濃度指單位體積或重量溶液中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)。

體積滲透克分子數(shù)(mmol/L)和重量滲透克分子數(shù)(mOsm/kg)

正常人體的血漿滲透濃度280~320mosm/kg(260~300mmol/L)

有效滲透分子與無效滲透分子

半透膜對溶質(zhì)的通透特性決定溶質(zhì)的滲透活性，同一種溶質(zhì)對于不同性質(zhì)的半透膜

有不同的滲透活性，有時為有效滲透分子，有時為無效滲透分子。

體液的滲透平衡

平衡主要發(fā)生在細(xì)胞膜內(nèi)外和毛細(xì)血管壁內(nèi)外，是指血漿與ISF和ECF與ICF之間

的滲透壓或滲透濃度保持動態(tài)的平衡。

ECF滲透濃度的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)

滲透壓感受器口渴中樞ADH飲水

血管緊張素2

心房利鈉因子

圍術(shù)期血液酸堿平衡失常的診治

重點：1.血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義；

2.圍術(shù)期各類血液酸堿平衡失常的診斷和治療

血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義

（―）pH

（二）[BHC03]

（三）PCO2

（四）BB

（五）BE和BD

酸堿平衡失常的診斷

一、分類和命名

二、臨床特點

（一）代謝性酸中毒

1.代謝性酸中毒可發(fā)生在H，產(chǎn)生增多和（或）排出受阻并積聚時。前者

主要發(fā)生在組織血流減少（如休克）、缺氧以及代謝障礙時，后者則見

于腎功能不全或衰竭。

2.代謝性酸中毒亦可發(fā)生在HCOJ丟失過多時，例如腸爆、腸液丟失過

多以及急性腹瀉時。

3.作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，導(dǎo)致PaCOz下降，從而可減

輕pH下降的幅度。因此，這種病人的AB、SB均下降，但ABVSB。

（六）代謝性堿中毒

1.代謝性堿中毒可發(fā)生在丟失過多時，例如嘔吐。

2.代謝性堿中毒亦可見于HC。「增多時，例如口服或輸入碳酸氫鈉過

多，或大量輸入ACD血液后枸檬酸經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HC03-等。

3.此時作為代償，由于呼吸淺慢，導(dǎo)致PC02升高，但是由于肺的這種

代償作用較弱，因此發(fā)生代謝性堿中毒時，pH通常隨著［HC(￥］增加

而升高。這種病人的AB、SB增加，但是AB仍大于SB。

(七)呼吸性酸中毒

1.呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通氣量不足。AB升高，SB及

BE無明顯改變，而AB>SB。

2.作為代償，當(dāng)PaCOz升高時，通過腎臟用被排出，HCO；J則被再吸收,

因此體內(nèi)［HCOJ］增加，但這一作用的完成需要時間，此時SB升高，

BE增加，但AB仍大于SB。

(A)呼吸性堿中毒

1.呼吸性堿中毒起因于過度通氣，此時體內(nèi)CO2排出增多，PaC()2下降。

2.因此體內(nèi)HC03-減少(AB),因此AB下降，ABVSB。由于臨床上慢性呼

堿是很少見的，因此腎的代償作用常不明顯，所以pH常隨PaCOz的下

降而上升。當(dāng)［HCOJ］無改變時,PaCOz每下降1OmmHg,pH大致升高0.08

單位。

(九)復(fù)合型酸堿平衡失常

三、診斷

(-)診斷標(biāo)準(zhǔn)

酸血癥pH<7.35；堿血癥pH>7.45

代謝性酸中毒BE<-3mmol/L或SB〈21mniol/L

代謝性堿中毒BE>3mmol/L或SB>27mmol/L

呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg

呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg

(二)分析方法

1.根據(jù)pH決定有無酸血癥或堿血癥

2.注意BE與PaCOz的變量關(guān)系

3.pH的傾向性

4.代償?shù)乃俾省⒎扰c限度

腎或肺代償均有極限：PaC（M520mmHg或60mmHg和BEt15mmHg作為極限值。

5.結(jié)合電解質(zhì)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，如計算AG等

6.舉例分析

酸堿平衡失常的治療

一、代謝性酸中毒

AG增高型一病因治療；

AG正常型一病因治療+HCO：,的補(bǔ)充和的排出

糾正脫水

堿性藥物mmol=BEX0.25Xkg（體重）

二、代謝性堿中毒

糾正電解質(zhì)紊亂K*ClNa+

KC1NHtCl

三、呼吸性酸中毒

改善通氣（注意二氧化碳排出綜合征）

補(bǔ)充〈C1

四、呼吸性堿中毒

以治療原發(fā)病為主

增加二氧化碳復(fù)吸入

鎮(zhèn)靜藥

肌松藥

補(bǔ)K+vvv

血液氣體分析

重點：血氣監(jiān)測常見參數(shù)及臨床意義。

血氣監(jiān)測參數(shù)及臨床意義

/\

(一

\7氧分壓（POJ

/\

(二?

\7血氧飽和度（Sa0）

z\2

(三|

\7氧總量（C-0）

z2

(四

\P50

7五\

(|

\7肺胞-動脈血氧分壓差（A-aDO）

z六\2

(|

x7二氧化碳總量（『CO?）

/七\(yùn)

(|

\7二氧化碳分壓（PCOJ

氧分壓（POJ

概念

正常范圍80-lOOmmHg,與年齡呈負(fù)相關(guān)。

血氧分壓與組織供氧

Pa-vO2

高壓氧

血氧飽和度(SaOD

概念

血氧飽和度(SaOD=Hb氧含量/Hb氧容量X100

影響因素

氧總量(C-OJ

概念

c-o2=(1.34XHbXSaO2)+0.00315XP02

與Sa。?和PO?的關(guān)系

溫度的影響

P50

概念

正常值26.6mmHg

氧離曲線位移與氧與血紅蛋白親和力

影響氧離曲線移位的因素

PH

溫度

2,3-DPG

C02

肺胞-動脈血氧分壓差(A-aD02)

概念

A—aD()2=P.?！狿aO2

正常值6-15mmHg,與年齡呈正相關(guān)。

反映氧彌散能力(換氣功能)

二氧化碳分壓(PCOJ

概念

通氣功能指標(biāo)

酸堿平衡指標(biāo)

第七章呼吸功能的監(jiān)測

概述

呼吸功能監(jiān)測的目的：

1.對病人的呼吸功能狀態(tài)作出評價；

2.對呼吸功能障礙的類型和嚴(yán)重程度作出診斷；

3.掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，便于病情估計和調(diào)整治療方案;

4.對呼吸治療的有效性作出合理的評價等。

隨著各種監(jiān)測技術(shù)和儀器的發(fā)展，現(xiàn)已能在床邊實施連續(xù)、準(zhǔn)確、

方便的呼吸功能監(jiān)測。

呼吸功能有肺呼吸功能和組織呼吸功能之分，本章主要介紹前者。

第一節(jié)肺功能監(jiān)測

一、通氣功能監(jiān)測

(一)靜態(tài)肺容量

1.潮氣量(tidalvolume,VT)

8-12ml/kg,平均500毫升。

2.補(bǔ)吸氣量(inspiratoryreservevolume,IRV)

男性2100ml,女性1400ml

3.補(bǔ)呼氣量(expiratoryreservevolume,ERV)

男性900m,女性5601ml

4.殘氣量(residualvolume,RV)

正常范圍1.5-2升

5.深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)

W+IRV,男性2.6L,女性2L

6.功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)

RV+ERV,男性2300ml,女性1600ml0

7.肺活量(vitalcapacity,VC)

男性3.5L,女性2.4L。

8.肺總量(totallungcapacity,TCL)

男性5L,女性3.5L。

(二)動態(tài)肺容量

動態(tài)肺容量為單位時間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量，主要反映氣道的狀態(tài)。

1.分鐘通氣量(minuteventilation,V)

正常值6-8L/mino

2.分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)

正常值，4.2L/min

3.用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC),亦稱用力呼氣量(FEV)

正常FE常02.83L,FEV2,O3.30L,FEV4S41L。FEW為83%,FEV2.0%

為96%,FEVi。%為99%。

4.最大呼氣中段流量(maximalmidexpiratoryflow,MMEF或

FEF25%-75%)

由FVC曲線上計算獲得用力呼出肺活量25%-75%平均流量。男性為

3.36L/s,女性為2.28L/S。是反映小氣道功能的指標(biāo)。

5.最大呼氣流量-容積曲線(MEFV曲線或F-V曲線)

MEFV曲線主要用于對小氣道阻塞性病變的監(jiān)測。凡實測值/預(yù)測值

<80%為異常。

6.最大通氣量（maximalvoluntaryventilation,MW）

為單位時間內(nèi)病人所能吸入或呼出的最大氣量。正常男性104L/MIN,

女性82.5L/MINo

7.流量-容積環(huán)（flow-volumeloop）

指在用力吸入和呼出肺活量過程中，連續(xù)記錄流量和容積的變化而

繪制成的環(huán)。環(huán)的形狀反映了肺容積和整個呼吸周期氣道的狀態(tài)。

（三）小氣道功能的監(jiān)測

小氣道指吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑W2mm的細(xì)支氣管。

［閉合容積（closingvolume,CV）和閉合容量（closingcapacity,

CO

CV系指從肺總量位一次呼氣過程中肺低垂部位開始閉合時所能繼續(xù)

呼出的氣量。CC是CV與RV之和，即肺低垂部位小氣道開始閉合時的總

肺活量。一口氣氮測定法或氫氣測定法。

一般用CV/VC%或CC/TLC%表示，正常CV/VC%為

12.5±0.5,CC/TLC%37.8±1.0o增高見于小氣道病變（如早期阻塞性肺

?。洪g質(zhì)性肉芽腫，早期肺氣腫，哮喘緩解期，早期塵肺）或肺彈性障

礙（如肺纖維化）時。

2.其他

如動態(tài)順應(yīng)性的頻率依賴性（frequencydependenceofdynamic

compliance,FDC),FEF25%-75%,MEFV曲線等。

（四）死腔率（deadspacefraction,VD/VT）

死腔率指生理死腔量（VD）占潮氣量（V「）的百分比。用呼吸功能

監(jiān)測儀直接測定，也可根據(jù)Bohr公式計算：VD/Vr=（PaC02-PEC02）/PaC02o

正常值為0.2-0.35。反映通氣的效率，用于評價死腔對患者通氣功

能的影響，尋找死腔增加的原因。

（五）動脈血二氧化碳分壓（PaCOz）

它是反映通氣功能的常用指標(biāo)，臨床常用于評價患者的通氣量的足

夠與否，指導(dǎo)機(jī)械通氣。

（六）呼氣末二氧化碳

a.正常CO?波形

b.CO,突然為零，見于導(dǎo)管脫落或氣道完全堵塞

c.CO2逐漸降低，見于過度通氣等

d.COz逐漸升高，見于氣道漏氣、通氣不足等

二、換氣功能監(jiān)測

換氣功能受通氣血流比、肺內(nèi)分流量、生理死腔量、彌散功能等影

響。

1.一氧化碳彌散量(DLc。)

DLc。指一氧化碳在肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)的分壓差為1mmHg時，單位

時間(lmin)內(nèi)通過肺泡毛細(xì)血管膜的量(ml),即DLco=VCO/(PACO-PcCO)o

2.肺泡動脈氧分壓差[alveolar-arterialdifferencesfor02,A-aD02

或P(A-a02)]

P(A-aOJ指肺泡氧分壓與動脈氧分壓之差，它是反映肺內(nèi)氣體交

換效率的指標(biāo)，其值受VA。、肺彌散功能和動靜脈分流的影響。

3.肺內(nèi)分流量(Qs)和分流率(Qs/Q.)

Qs指每分鐘右心排血量中未經(jīng)肺內(nèi)氧合而直接進(jìn)入左心的血流量；

Qs/Qr指分流量和心排血量的比率。

正常值為3-8%,Qs/Q「增加見于：①肺彌散功能障礙，如ARDS、肺水

腫等；②肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)，例如肺炎、肺不張等；③右向左分流

的先天性心臟病等。

4.動脈氧分壓(Pa02)與氧合指數(shù)(PaOz/FiCh)

這是常用的評價肺氧合和換氣功能的指標(biāo)，因PaCVFiOz在FiOz變化

時能反映肺內(nèi)氧氣的交換情況，故其意義更大。PaCWFiOz正常＞300mmHg,

PaCVFiOz降低提示肺換氣功能障礙,如W200mmHg是ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)之

5.脈搏血氧飽和度(Sp02)

第二節(jié)呼吸運(yùn)動監(jiān)測

一、一般性觀察

1.呼吸頻率（respiratoryrate,RR）

2.呼吸的幅度、節(jié)律和呼吸周期比率

3.胸腹式呼吸活動的觀察

二、呼吸肌功能監(jiān)測

1.最大吸氣壓（Maximalinspiratorypressure,MIP）和最大呼氣壓

（Maximalexpiratorypressure,MEP）

主要對吸氣肌或呼氣肌功能作出評價。壓力降低見于神經(jīng)肌肉疾病。

當(dāng)乂升＜預(yù)計值的30%時易出現(xiàn)呼吸衰竭，MIP可作為判斷能否脫離機(jī)械

通氣的參考指標(biāo)。MEP的監(jiān)測可評價患者咳嗽、排痰能力，如MEP=100cmH20

常表示咳嗽有效。

2.最大跨膈壓（Pdimax）

跨膈壓（Pdi）為吸氣相腹內(nèi)壓（胃內(nèi)壓）與胸內(nèi)壓（食管內(nèi)壓）的

差值。最大跨膈壓是指在功能殘氣位、氣流阻斷狀態(tài)下，以最大努力吸

氣所產(chǎn)生的Pdi最大值。Pdimax是反映膈肌最大吸氣量的指標(biāo)。正常值

為90-21501此0°Pdi、Pdimax下降提示膈肌疲勞，見于重度慢性阻塞性

肺疾患及神經(jīng)肌肉疾病。

三、呼吸力學(xué)監(jiān)測

1.氣道阻力(airwayresistance,RAW)

Rx推動氣體的壓力（4P）/氣體流速（V）。RA3監(jiān)測的臨床意義在

于評價氣道病變的程度，指導(dǎo)機(jī)械通氣和呼吸治療，評價支氣管擴(kuò)張藥

物的療效。

2.肺順應(yīng)性（lungcompliance,CL）

3.壓力-容量環(huán)（P-V環(huán)）

四、呼吸中樞興奮監(jiān)測

第0.1秒驅(qū)動壓（PQ：

指阻斷氣流時,吸氣開始0.1秒的口腔或胸腔內(nèi)壓力。正常值為

2-4cmH20o增高見于呼吸肌負(fù)荷過重，呼吸中樞代償性活動增強(qiáng)。

第三節(jié)臨床應(yīng)用

一、圍術(shù)期的應(yīng)用

（一）圍術(shù)期呼吸功能監(jiān)測的原則：

1.根據(jù)呼吸功能監(jiān)測目的選擇項目。

2.根據(jù)不同的呼吸疾病選擇呼吸功能監(jiān)測項目。

3.呼吸功能監(jiān)測必須與其他臨床病情資料相結(jié)合。

（二）對肺功能狀態(tài)作出綜合評價

1.對肺功能不全的嚴(yán)重程度作出分級。

2.對肺功能不全的病因?qū)W作出鑒別診斷。

3.對限制性和阻塞性疾病的綜合判斷。

（三）對病人麻醉手術(shù)耐受性作出評價

（四）研究麻醉手術(shù)對病人呼吸功能的影響

二、呼吸治療中的應(yīng)用

（-）指導(dǎo)機(jī)械通氣的實施

1.指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用與撤離。

2.指導(dǎo)通氣模式的選擇。

3.評價機(jī)械通氣對肺功能的影響。

(二)評價呼吸治療的效果

金洗動力孽監(jiān)測

hemodynamicmonitoring

一.自動間斷測壓法(automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP)的局限

性：低溫、外周血管強(qiáng)烈收縮、血容量不足以及低血壓時測量值受影響。

二.有創(chuàng)傷性測量法的通座亞

1、各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；

2、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；

3、需行低溫或控制性降壓的手術(shù)；

4、嚴(yán)重低血壓、休克待需反復(fù)測量血壓的手術(shù)；

5、需反復(fù)采取動脈血樣作血氣等測量的病人；

6、需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人；

7、呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。

三.測量承彳至1、槎動脈：首選途徑，應(yīng)做Allen試驗；2、肱動脈；3、尺動脈；4、

足背動脈；5、股動脈5、腋動脈

四.中心靜脈壓(centralvenouspressureCVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，

是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。CPV的大小與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，正常值

為5?lOcmHQ。由四部分組成：1、右心室充盈壓；2、靜脈內(nèi)壁壓(血容量)；3、

靜脈外壁壓(靜脈收縮壓和張力)4、靜脈毛細(xì)血管壓。

五.中心靜脈壓(centralvenouspressureCVP)適應(yīng)證

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人

2、各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦及腹部的大手術(shù)，

3、需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。

4、需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人。

5、需長時間使用血管收縮藥物的病人。

六.CVP測壓途徑

1、右側(cè)頸內(nèi)靜脈：有三個入路，分為前、中、后路。2、鎖骨下靜脈：分鎖骨上

路和鎖骨下路。3、頸外靜脈。4、股靜脈。

七.影響CVP測定值的因素：

1、導(dǎo)管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔靜脈內(nèi)，成人置管1375cm；

2、標(biāo)準(zhǔn)零點：右心房中部水平線作為理想的標(biāo)準(zhǔn)零點。仰臥位時在第四肋間腋

中線水平，側(cè)臥位時相當(dāng)于胸骨右緣第四肋間水平；

3、胸內(nèi)壓：右心室有效充盈壓=(2\^一心室外壁壓(胸內(nèi)壓)，因此，任何胸內(nèi)

壓的改變，將影響CVP的測量值。

4、測壓系統(tǒng)的通暢度。

八.肺動脈壓(pulmonaryarterialpressurePAP)。肺小動脈楔壓(pulmonaryarterial

wedgepressurePAWP),乂名肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。PAWP與PAP是反映左

心室前負(fù)荷與右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。

九.Swan-Ganz

十.低血容量的判斷

BPCVPPAWP臨床意義

1111II血容量不足

—?1I血容量輕度不足

-?--?心輸出量1容量血管收縮

11tttt心功不全，容量相對t

—?tt容量血管收縮，肺循環(huán)阻力t

第九章心電圖監(jiān)測

心電圖(electrocardiography,ECG)

第一節(jié)應(yīng)用范圍

(―)術(shù)前ECG檢查

可以發(fā)現(xiàn)以下病變：1.心率和心率。2.缺血性心臟病。3.心臟擴(kuò)大。4.心臟傳導(dǎo)阻

滯。5.電解質(zhì)和藥物影響。6.心包疾病。

（二）術(shù)中ECG監(jiān)測

1.疼痛、淺麻醉、缺氧早期和血容量不足可致心動過速。

2.深麻醉和內(nèi)臟牽拉、膽心反射或眼心反射可引起心動過緩，二氧化碳潴留易誘發(fā)

心律失常。

（三）術(shù)后恢復(fù)期和ICU中ECG監(jiān)測

（四）心肺復(fù)蘇期間ECG監(jiān)測

第二節(jié)心電圖監(jiān)測的方法

一、心電圖監(jiān)測儀器

（-）種類

1.心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測儀

功能：1）顯示打印ECG波形和HR數(shù)字

2）HR上下限聲光報警

3）圖象凍結(jié)

4）數(shù)小時到24小時的趨向記錄

5）高級的ECG監(jiān)測儀配有電子計算機(jī)，可對多種心律失常作出分析。

6）與除顫器組合在一起

2.動態(tài)心電圖監(jiān)測儀（Holter心電圖監(jiān)測儀）

2.遙控心電圖監(jiān)測儀

（二）使用時注意事項

1.正確使用ECG監(jiān)測

2.造成ECG偽差的原因：1）肌肉陣顫。2）呃逆或呼吸使隔肌運(yùn)動增加，可造成基

線不穩(wěn)。3）電極與皮膚接觸不好及導(dǎo)線連接松動或斷裂。4）交流電電灼器干擾。

3消除偽差和防止干擾；1）一次性使用電極、電極膏，乙醇脫脂；2）接緊各種接頭,

使傳導(dǎo)良好；3）暫時拔除各種電器插頭；4）接好ECG監(jiān)測儀地線

二、心電導(dǎo)聯(lián)及其選擇

（-）標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)

I導(dǎo)聯(lián)：左上肢（+）~右上肢（-）；II導(dǎo)聯(lián)：左下肢（+）~右上肢（-）；III導(dǎo)

聯(lián)左下肢（+）—左上肢（-）。

（二）加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)

aVL、aVR、aTF分別代表左上肢、右上肢和左下肢的加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)。

（三）胸前導(dǎo)聯(lián)

VI、V2、V3代表右心室壁的電壓，V4、V5、V6代表左心室壁電壓。VI監(jiān)測和診

斷心律失常的較好導(dǎo)聯(lián)，V4、V5、V6提示是否有心肌缺血。

（四）改良胸前導(dǎo)聯(lián)（CM導(dǎo)聯(lián)）

可將正極分別移至V導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極放在胸骨上緣或右鎖骨附近，第三只電極無關(guān)

電極。

（五）CB5導(dǎo)聯(lián)

正極放在V5位置，負(fù)極位于右肩胛部。

（六）食管心電圖導(dǎo)聯(lián)

單極或雙極ECG導(dǎo)聯(lián)和食道聽診器導(dǎo)管，插入食管內(nèi)。優(yōu)點：1）復(fù)雜心律失常

的確診率高。2）ECG波形清晰，外界干擾少。3）簡易方便。

（七）氣管心電圖導(dǎo)聯(lián)正極

正極置于左臂上部，氣管內(nèi)電極為負(fù)極。優(yōu)點：抗干擾能力強(qiáng)，特別適用于昏

迷、澹妄不合作及復(fù)蘇病人的監(jiān)測或搶救。

（八）心內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián)

用較長的中心靜脈導(dǎo)管插入心腔內(nèi)，導(dǎo)管上有V導(dǎo)聯(lián)探頭。主要用于診斷和治

療特殊的心律失常。

（九）希氏束心電圖

用中心靜脈導(dǎo)管電極，經(jīng)特殊的希氏束心電圖測量希氏束圖，診斷和治療復(fù)雜

的心律失常。

第三節(jié)心電圖監(jiān)測的意義

意義；

1）持續(xù)顯示心電活動。2）持續(xù)監(jiān)測心率變化。3）持續(xù)追蹤心律，及時診斷心

律失常。4）持續(xù)觀察ST段、U波，診斷心肌損害與缺血以及電解質(zhì)紊亂。5）監(jiān)測

藥物對心臟的影響，決定用藥計量。6）判斷心臟起搏器的功能。

1.小兒心電圖特點

1）心率較成人快，P-R間期較成人短，QTc較成人深。三個月內(nèi)嬰兒缺乏Q波。2）

小兒T波變異較大。

2.老年人心電圖的特點

多見心律失常，早搏、房顫、束支及其分支阻滯最為常見。心電圖改變多見ST-T

改變。

3.心肌缺血的心電圖特點

II導(dǎo)聯(lián)P波清晰，主要監(jiān)測心律失常；V導(dǎo)聯(lián)顯示缺血性改變：術(shù)中和重癥監(jiān)測

病房常用改良雙極胸導(dǎo)聯(lián)。

第十章腦功能監(jiān)測

第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測

顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）

一、顱內(nèi)壓的測定方法

（一）腦室內(nèi)測壓

優(yōu)點：1）準(zhǔn)確可靠；2）可放腦脊液降低顱內(nèi)壓取樣品檢驗和注入藥物；3）了

解腦室順應(yīng)性。

缺點：1）顱內(nèi)病變使中線移位或腦室變形時，難以穿刺成功；2）感染的危險。

（二）硬膜下測壓

優(yōu)點：1）不穿透腦組織；2）可多處選擇測壓點。

缺點：1）增加了感染的機(jī)會；2）測壓的準(zhǔn)確性差。

（三）硬膜外測壓

優(yōu)點：感染的機(jī)會大大減少。

1.應(yīng)變計、壓電及電容傳感器測壓；2.纖維光導(dǎo)法。

二、顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷

（一）盧頁內(nèi)壓的分極；1）正常顱內(nèi)壓：〈15mmHg；2）輕度升高：15-20mmHg;3）

中度升高：20-40mmHg;4）重度升高：＞40mmHgo國際上采用20mmHg為需降顱壓治療

的臨界值。

（二）顱內(nèi)壓的波形

LC型波：為正?；蚪咏５牟ㄐ?。

2.B型波：短時驟升又驟降的高波，不超過50mmHg,顱內(nèi)壓中至重度升高。

3.A型波：壓力突然升至50-lOOmmHg,持續(xù)5-20分鐘后又驟然降低至原水平或更低。

顱腔的代償功能已近衰竭。

（二）顱內(nèi)壓力-容量關(guān)系

1.當(dāng)顱內(nèi)病變的容量少量增加時，顱腔順應(yīng)性良好，顱內(nèi)壓上升很?。?.顱內(nèi)病變

繼續(xù)發(fā)展，顱內(nèi)的有限空間已無法代償，此時容量即使少量增加，顱內(nèi)壓也急驟上

升。

三、影響顱內(nèi)壓的因素

（-）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）

l.PaCO2下降時，PH上升，腦血流和腦血容量增加，顱內(nèi)壓升高。

2.PaCO2增高時，PH下降，腦血流和腦血容量減少，顱內(nèi)壓下降。

（二）動脈氧分壓（Pa02）

當(dāng)PaO2低于50mmHg時，腦血流量明顯增加，顱內(nèi)壓增高。

（三）血壓

平均動脈壓超出50T50mmHg時，顱內(nèi)壓隨血壓的升高或降低而呈平行改變。

（四）中心靜脈壓

中心靜脈壓升高，靜脈回流障礙，顱內(nèi)壓升高。

（五）其它

第二節(jié)八腦電監(jiān)測

一、腦電圖（electroencephalography,EEG）

（一）腦電圖分析a波，安靜狀態(tài)。B波，情緒緊張。。波，淺睡眠。6波，麻

醉和深睡眠。

（二）腦電圖的臨床應(yīng)用1.腦缺血（氧）的監(jiān)測；2.昏迷病人的監(jiān)測3.病灶定

位意義；4.麻醉及手術(shù)中的應(yīng)用；5.診斷及預(yù)后評估。

（三）腦電圖的計算機(jī)處理1.腦電功率譜分析；2.雙頻譜分析；3.腦電地形圖

二、誘發(fā)電位

（一）誘發(fā)電位分類1.體感誘發(fā)電位；2.聽覺誘發(fā)電位；3.視覺誘發(fā)電位。

（三）臨床應(yīng)用1.脊髓功能監(jiān)測；2.后顱窩手術(shù)監(jiān)測；3.視神經(jīng)功能監(jiān)測。

第三節(jié)腦血流監(jiān)測

一、經(jīng)顱多普勒超聲

二、同位素清除法

第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測

一、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度儀

二、腦血氧飽和度儀監(jiān)測

第二十三章圍術(shù)期心肌缺血

第一節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的原因

一、心肌氧供下降

（一）冠狀動脈灌流量下降

1.冠狀動脈狹窄1）冠狀動脈粥樣硬化：2）冠狀動脈痙攣；

2.主動脈舒張壓降低

3.心率增快

（-）冠狀動脈血氧含量下降

二、心肌需氧增加

1.心率；2心肌收縮力；3.室壁張力：1）前負(fù)荷左室舒張末期壓2）后負(fù)荷

左室收縮期內(nèi)壓

第二節(jié)圍術(shù)期心肌缺血

（一）ECG

1）心肌缺血最常見的體征是心電圖異常。一支冠狀動脈完全阻塞時,T波高尖。

阻塞不完全或供血不足時，T波平坦倒置。原有T波異?？沙霈F(xiàn)T波假性正常化。

急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。心外膜冠狀動脈不完全阻塞或供血不足

時,ST段抑制或T波改變。

2）心肌缺血ECG的診斷標(biāo)準(zhǔn)：J點后0.06sST段水平或下垂，壓低至少0.ImV；

J點后0.08sST段弓背向上，壓低至少0.2mV;ST段上升至少0.15mV：

。TEE

心肌缺血最早、最敏感的體征是TEE檢出區(qū)域性室壁運(yùn)動異常。

（二）肺動脈導(dǎo)管

早期、敏感指標(biāo)。敏感、特異性差。

第二節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的防治

（-）選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法

1.麻醉藥苯二氮卓類、阿曲庫鍍、潘庫浸錢可至低血壓。

2.麻醉方法1）全麻：麻醉深度。2）術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉與全身淺麻醉

可能最大地發(fā)揮兩種麻醉的優(yōu)點。

（二）調(diào)控圍術(shù)期氧供氧需的相關(guān)因素

1.控制心率：具有雙重效應(yīng)，即降低氧耗，通過延長舒張期灌注時間增加氧供。

2.控制血壓維持血壓于術(shù)前平均壓的20%內(nèi)。

第三節(jié)藥物治療

1.控制心動過速；2.降低前負(fù)荷；3.降低后負(fù)荷；4.鈣通道阻滯劑。

--急性心力衰竭的血流動力學(xué)改變

J心博量/心排血量T心率

I射血分?jǐn)?shù)「心室收縮末期容積/舒張末期容積

I心臟指數(shù)|心室舒出張末壓/左房壓/肺毛細(xì)血管壓

J心室舒張期順應(yīng)性t心肌耗氧量

應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，心排血量減少引起的低灌流狀態(tài)以及肺毛細(xì)血管壓升高導(dǎo)致的肺充血是心力衰竭的兩項基本血流動力學(xué)變

異。

二、診斷

1.確立診斷：確立是否有急性心衰及心衰的部位和程度。

2.病因診斷：明確病因和誘因。

3.鑒別診斷：左心衰與下列情況鑒別：非心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、急

性肺感染、肺栓塞反復(fù)發(fā)用及肥胖癥等。右心衰與下列情況鑒別：心包疾病、腎疾病、肝硬

化、周期性水腫及周圍靜脈疾病等。

4.臨床監(jiān)測：生化檢查、心電圖及超聲、血流動力學(xué)檢查及心血管造影等。

三、急性左心衰的治疔

1.病人半臥位6.使用血管擴(kuò)張劑

2.高流量吸氧7.使用強(qiáng)心劑

3.嗎啡鎮(zhèn)靜、減弱交感神經(jīng)沖動8.使用氨茶堿

4.快速利尿9.心室輔助裝置

5.正壓通氣

休克

??

休克病理生理

1、休克早期（缺血性缺氧期）：全身小血管，包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細(xì)

血管前擴(kuò)約肌、微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮，總外周阻力升高。這期的主要特點

是組織間液回流，血液重新分布，微循環(huán)處于“只出不進(jìn)”的狀態(tài)。

2、休克期(淤血性缺氧期)：微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌擴(kuò)張，微靜脈持

續(xù)收縮，致使毛細(xì)血管前阻力小于后阻力，毛細(xì)血管開放數(shù)目增多，此期循環(huán)處于

“只進(jìn)不出”狀態(tài)。

3、休克失代償期(微循環(huán)衰竭期)：微血管麻痹、擴(kuò)張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，

微循環(huán)處于不灌不流的狀態(tài)。

三.歐測

1.在緊急情況下應(yīng)采用最簡單的監(jiān)測手段如監(jiān)測脈搏、血壓、脈壓、每小時尿量

等。

2.有創(chuàng)監(jiān)測：動脈直接測壓、中心靜脈壓(CVP)、置入Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈

壓(PAP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排血量(C0)、混合靜脈血氧飽和度(SvOj。

3.其它監(jiān)測：①血內(nèi)乳酸水平；②氧供(DOJ,氧耗(VOJ；③血氣分析；④DIC的

實驗室檢查；⑤胃腸粘膜內(nèi)pHi等指標(biāo)。

三.低血容量性休克的治療

1、治療原則：①盡早去除引起休克的原因；②盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障

礙；③合理應(yīng)用血管活性藥；④保護(hù)和支持各重要器官功能；⑤預(yù)防和控制感染。

2、補(bǔ)充血容量：

(1)原則：在保證輸液通暢的前提下，做到“缺什么，補(bǔ)什么”。

(2)補(bǔ)液量：常為失血量的2—4倍。晶體液與膠體液之比例為3:1,當(dāng)紅細(xì)胞比

積<25%、或血紅蛋白<60g/L\或中度休克者應(yīng)補(bǔ)充全血。

(3)補(bǔ)液速度：原則是先快后慢，以能維持血流動力學(xué)和組織灌注的正常低限。

然后再根據(jù)CvP或PAWP與血壓關(guān)系，以確定輸液量及速度。

(4)補(bǔ)液種類：A平衡鹽溶液；B膠體液；C全血。

四.感染性休克的臨床表現(xiàn)_________________________________________

臨床表現(xiàn)高排低阻(暖休低排高阻或低排低

克)阻

神志清醒躁動、淡漠或嗜睡

皮膚色澤淡紅或潮紅蒼白、紫綃或花斑

皮膚溫度比較溫暖、干燥濕冷或冷汗

血壓正?；蚵愿遲下降I

脈壓>30mmHg<30mmHg

毛細(xì)血管充盈時1—2秒>3秒

間

尿量>30ml/h<2

下5ml/h

降;

心輸出量(CO)增加t的

高

曰t

PAP和PAWP的

下降I高

U

外周血管阻力降低I

(PVR)

射血分?jǐn)?shù)射F)降低I降低I

SvO2增高t下降I

血氣分析PaCO,I呼堿PaCO"呼酸并代

酸

五.感染性休克的診斷

1.全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)：(1)體溫＞38℃或＜36℃；(2)心率〉90次/

分；(3)呼吸急促＞20次/分或過度通氣PaC0K4.3kPa；(4)WBC＞12XlO'/L或

＜4X109/L,或未成熟白細(xì)胞〉0.1%。

2.膿毒癥：病人具備SIRS診斷指標(biāo)四項中的兩項以上，同時血培養(yǎng)陽性者。

3.嚴(yán)重膿毒癥指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不足或低血壓。灌注不

足的指標(biāo)是乳酸酸中毒、少尿或急性意識障礙。低血壓是指收縮壓＜90mniHg或從

基礎(chǔ)值下降40mmHg以上。

4.感染性休克是指嚴(yán)重膿毒血癥患者雖經(jīng)恰當(dāng)?shù)妮斠簭?fù)蘇治療，低血壓依然存在,

同時伴有組織灌注不足或器官功能障礙。

六.過敏性休克急救原則

1、立即停止使用致敏藥物；

2、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)系統(tǒng)；

3、開放靜脈通路；

4立即使用腎上腺素、升壓藥、皮質(zhì)激素、脫敏等藥物治療；

5、防止并發(fā)癥的產(chǎn)生和病情惡化。

七.預(yù)防：

1、避免濫用藥物：應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥原則，根據(jù)適應(yīng)證用藥。

2、詢問過敏史：應(yīng)用藥物前必須詢問有無過敏史如尊麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及

過敏性鼻炎等。

3、皮膚過敏試驗：對于青霉素、鏈霉素應(yīng)照規(guī)定在用藥時進(jìn)行皮膚過敏試驗。抗毒

血清及碘油劑等均應(yīng)做過敏試驗。

4、防止第二次休克：有些患者以前已發(fā)生過過敏性休克，由于未引起注意，以致有

少數(shù)患者發(fā)生第二次休克，甚至死亡。因此，必須明確致病的藥物名稱.在病歷

卡最醒目處注明，并告訴病人或者發(fā)給過敏性休克登記卡，以供醫(yī)生參考。

第二十六章術(shù)后腦功能障礙

導(dǎo)課：

舉例某患者急性化膿性膽管炎，感染性休克，血壓80/60mmHg,心率140bpm,行急

診手術(shù)，行氣管插管全身麻醉，麻醉維持不平穩(wěn)，血壓偏低，術(shù)后不醒，未拔管送

入ICU。術(shù)后蘇醒延遲的原因是什么呢？

介紹本次課的重點內(nèi)容

第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變

一、病因

(-)手術(shù)部位呼吸道、乳腺和生殖系統(tǒng)等

(-)麻醉藥物

提問；從以往學(xué)習(xí)的知識考慮，何種麻醉藥最容易引起術(shù)后情緒反應(yīng)？

吸入麻醉藥：乙烷〉氟烷〉安氟烷和異氟烷＞氧化亞氮

氯胺酮：引起情緒反應(yīng)最為常見?；糜X、澹妄和躁動等

巴比妥類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：較少發(fā)生。

東葭若堿：與術(shù)后興奮呈正相關(guān)。

（三）術(shù)中知曉（awareness）

（四）體外循環(huán)術(shù)中空氣栓塞

（五）術(shù)前合并精神和情感障礙

（六）其他老年人；兒童

水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂如低鈉、低氯血癥、高滲狀態(tài)，術(shù)中

長時間低氧低灌注。

二、臨床表現(xiàn)

（-）分裂樣行為改變

發(fā)生于麻醉蘇醒即刻或清醒后24~48小時，表現(xiàn)為抑郁、噩夢

（二）麻醉后興奮

發(fā)生于麻醉蘇醒時，表現(xiàn)為煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無理性言語。

（三）心理改變

發(fā)生在麻醉清醒后一段時間，表現(xiàn)為癡呆癥、神經(jīng)官能癥和精神病行為等。

腦綜合征：將感覺（包括定向力）障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺以及

情感波動等癥狀統(tǒng)稱為腦綜合征?？赡?。

三、預(yù)防和處理

（-）重視術(shù)前隨訪

（二）合理進(jìn)行術(shù)前用藥

（三）對癥處理

第二節(jié)麻醉手術(shù)后意識恢復(fù)障礙

一、手術(shù)后意識恢復(fù)障礙的原因

X包括蘇醒延遲和神經(jīng)損害，其原因分為三類：麻醉藥的殘余作用、代謝

性腦病和神經(jīng)功能受損。

（-）麻醉藥物的殘余效應(yīng)

1.藥物的殘余效應(yīng)

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加

高齡、低溫和甲狀腺功能低下，腦組織對麻醉藥物的敏感性增加，作用

時間延長。

3.蛋白結(jié)合減少

合并使用與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物；

低蛋白血癥；

4.麻醉藥排泄延遲

腦組織中麻醉藥物濃度逐步下降過程亦即麻醉蘇醒過程。

脂溶性高的藥物；蘇醒早期增加心排量；通氣量不足

5.肝代謝功能的降低

高齡、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、低溫和同時應(yīng)用多種需肝微粒體酶解毒的藥

物一肝代謝功能降低一蘇醒延遲。

例如，氯胺酮

西米替丁和雷尼替丁

(-)代謝性腦病

1.肝臟疾病

2.腎臟疾病

3.內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能不全；慢性舞蹈病

4.呼吸衰竭二氧化碳麻醉

5.腦脊液酸中毒pHW7.25時

6.低血糖

胰島細(xì)胞瘤、分泌胰島素樣物質(zhì)的后腹膜腫瘤；

糖尿病病人；

嚴(yán)重肝功能不全，糖異生受損。

7.高滲綜合征高滲高糖性非酮癥昏迷

原因：并發(fā)嚴(yán)重疾病，如膿毒癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、腦血管意外

或大面積燒傷等，應(yīng)激使血糖升高導(dǎo)