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新生兒顱內(nèi)出血

Intracranialhemorrhageofthenewborn中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科肖作源目的要求熟悉：病因、病理生理、預(yù)防；掌握：診斷、鑒別診斷、處理。新生兒顱內(nèi)出血新生兒期常見的一種腦損傷，尤其是早產(chǎn)兒；主要由產(chǎn)傷和缺氧引起；病死率高，嚴(yán)重者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。病因早產(chǎn);＜1500g發(fā)病率可高達(dá)40%～50%缺氧缺血；損害腦血流的自主調(diào)節(jié)功能外傷：主要為產(chǎn)傷，足月兒多見其他：醫(yī)源性；主要高滲液、發(fā)病機(jī)制①早產(chǎn)兒:腦室周圍及小腦均留存胚胎生發(fā)基質(zhì)（GM）。尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)發(fā)病機(jī)制①早產(chǎn)兒:腦室周圍及小腦均留存胚胎生發(fā)基質(zhì)（GM）。血供多脆性大耗氧多調(diào)節(jié)能力差血管走向特殊纖維溶解蛋白活性增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血(GMH-IVH)發(fā)病機(jī)制壓力被動(dòng)腦血流BP↓→缺血性損傷出血BP↑毛細(xì)血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成→腦出血毛細(xì)血管通透性↑→腦出血②缺氧、酸中毒壓力被動(dòng)腦血流BP↓→缺血性損傷出血BP↑毛細(xì)血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成→腦出血毛細(xì)血管通透性↑→腦出血②缺氧、酸中毒壓力被動(dòng)腦血流BP↓→缺血性損傷出血BP↑毛細(xì)血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成→腦出血毛細(xì)血管通透性↑→腦出血②缺氧、酸中毒發(fā)病機(jī)制③外傷：分娩胎頭受壓過大、壓力不均，或使用高位鉗產(chǎn)、胎頭吸引器等導(dǎo)致機(jī)械性損傷。硬膜下出血。胎兒頭部過分受壓

胎兒過大

產(chǎn)程延長

胎位不正

胎頭吸引

臀牽引

急產(chǎn)機(jī)械性損傷天幕、大腦鐮撕裂、大腦表淺靜脈破裂

硬膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)④其它1、醫(yī)源性：頻繁操作、輸入高滲溶液2、新生兒出血性疾病3、母親患原發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)主要與出血部位和出血量有關(guān)，輕者可無癥狀，大量出血者可在短期內(nèi)死亡。1、神志改變

先興奮，后抑制2、呼吸改變

增快或減慢，不規(guī)則或暫停3、顱內(nèi)壓增高

前囟隆起，血壓增高、抽搐、角弓反張、腦性尖叫4、眼征

凝視、斜視、眼球震顫5、瞳孔

不等大或?qū)夥瓷湎?、肌張力

增高、減弱或消失7、不明原因的蒼白、貧血和黃疸輔助檢查CT和B超掃描等可提供出血部位和范圍，有助于判斷預(yù)后。腦脊液檢查如發(fā)現(xiàn)為均勻血性和皺縮細(xì)胞，常為珠網(wǎng)膜下腔出血。分類腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血硬腦膜下出血小腦出血

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)室管膜下出血腦室內(nèi)出血無腦室擴(kuò)大腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血

腦室周圍－腦室內(nèi)出血多見于早產(chǎn)兒（少于32周）生后24h內(nèi)或3天內(nèi)出現(xiàn)抑制狀態(tài)預(yù)后

Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)

絕大部分存活、預(yù)后好

Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)50%以上死亡，多半遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage臨床特點(diǎn)新生兒常見的出血類型病因：缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷典型臨床表現(xiàn)：生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常，少數(shù)大量出血短期內(nèi)死亡。預(yù)后大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好后遺癥：交通性或阻塞性腦積水腦實(shí)質(zhì)出血intraparencymalhaemorrhage

IPH

小靜脈栓塞引起，因部位、出血量而癥狀差異，腦干出血時(shí)，瞳孔變化、呼吸不規(guī)則、心率慢。后遺癥：腦癱、癲癇。硬膜下出血SubduralHemorrhageSDH由產(chǎn)傷引起,多見于足月巨大兒臨床特點(diǎn)出血量少

無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多

出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱、斜視嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂

出生后數(shù)小時(shí)死亡小腦出血CerebellarHemorrhage

CH

多見于早產(chǎn)兒、或有產(chǎn)傷史的足月兒。嚴(yán)重者表現(xiàn)為腦干癥狀，如頻繁呼吸暫停、心動(dòng)過緩等，可在短時(shí)間內(nèi)死亡。

預(yù)后較差，尤其是早產(chǎn)兒。臨床特點(diǎn)診斷病史、癥狀、體征提供診斷線索頭顱影像學(xué)檢查可確診腦脊液如血性有助于診斷，病情危重禁用此法1、支持療法

2、止血

3、控制驚厥

4、降低顱內(nèi)壓

5、腦積水治療

支持療法1

、保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)及刺激性操作2、維持正常的PaO2、PaCO2、PH、滲透壓及灌注壓治療維生素K15mg/d止血敏（酚磺乙胺）0.125/d巴曲酶新鮮冰凍血漿止血治療控制驚厥

首選苯巴比妥鈉、安定降低顱內(nèi)壓

速尿、小劑量甘露醇治療

腦積水

減少腦脊液乙酰唑胺

梗阻性腦積水

腦室-腹腔分流術(shù)治療預(yù)后較好者：足月兒、急性缺氧、20分鐘Apgar評(píng)分正常、小量蛛網(wǎng)膜下腔出血。預(yù)后不良者：早產(chǎn)兒或小于胎齡兒、慢性缺氧、20分鐘Apgar評(píng)分過低、大量腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大、頂枕部腦實(shí)質(zhì)出血。后遺癥：腦癱、