模塊三

項目二精神疾病的藥物治療學(xué)習(xí)目標掌握：掌握精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥的常用治療藥物、藥物治療原則、藥物不良反應(yīng)及注意事項。熟悉：精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥的臨床表現(xiàn)。了解：精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥的病因及發(fā)病機制。目錄精神分裂癥的藥物治療抑郁癥的藥物治療焦慮癥的藥物治療任務(wù)一精神分裂癥的藥物治療案例：男，15歲，一年來逐漸出現(xiàn)性格古怪，行為離奇。經(jīng)常拒食或吃飯時不肯咀嚼，要硬性吞下去，不敢吃豬肉，說“吃了豬肉自己會變成豬”。自稱“大腦神經(jīng)細胞被人偷竊了”。問他拒食原因，答道：“吃飯時米會感到痛苦”，問他根據(jù)什么，他回答：“過去媽媽說過植物也有神經(jīng)系統(tǒng)的”。入院后診斷為精神分裂癥。分析：精神分裂癥的治療用藥如何選擇？任務(wù)一精神分裂癥的藥物治療精神分裂癥：是由一組精神癥狀所組成的臨床綜合征，表現(xiàn)為感知、思維、情感、意志行為等多方面障礙，精神活動與周圍環(huán)境和內(nèi)心體驗不協(xié)調(diào)，脫離現(xiàn)實。一、認識疾病生物學(xué)因素遺傳因素神經(jīng)病理學(xué)及腦發(fā)育異常神經(jīng)生化方面的異常子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷軀體疾病心理、社會因素人格特征應(yīng)激（生活事件）發(fā)病

精神分裂癥的病因和發(fā)病機制冠礫傍溫冷揚氛鐳迫鴨瑣矽孕己錄侗閱絕亢椎陜瑣礬潭甫承諧慰煙幣任蠅2014-精神分裂癥的藥物治療2014-精神分裂癥的藥物治療一、認識疾?、蛐完幮园Y狀為主（情感淡漠，主動性缺乏）Ⅰ型陽性癥狀為主（幻覺、妄想）精神分裂癥一、認識疾病I型II型主要癥狀妄想、幻覺等陽性癥狀為主情感淡漠、言語貧乏等陰性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)良好差認知功能無明顯改變伴有改變預(yù)后良好差生物學(xué)基礎(chǔ)多巴胺功能亢進腦細胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能無特殊變化一、認識疾病二、理解疾病防治策略急性期以抗精神病藥物治療為主。抗精神分裂癥藥緩解期應(yīng)結(jié)合心理治療和社會康復(fù)治療三、識別藥物作用特點第一代：又稱典型抗精神病藥?？咕穹至寻Y藥第二代：又稱非典型抗精神病藥，目前已將第二代抗精神病藥物作為治療精神分裂癥的一線藥物（一）第一代抗精神病藥三、識別藥物作用特點黑質(zhì)紋狀體通路——EPS中腦邊緣通路—抗精神病作用結(jié)節(jié)漏斗通路——催乳素分泌中腦皮質(zhì)通路—陰性癥狀/認知功能機制：（一）第一代抗精神病藥三、識別藥物作用特點吩噻嗪類氯丙嗪屬于低效價藥，治療劑量偏高，200600mg/d，常用有效量為400mg/d。具有明顯的抗精神病效果，兼有明顯的鎮(zhèn)靜效果。適用于治療以陽性癥狀為主的患者。主要的不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的心血管反應(yīng)和致痙攣作用等~（一）第一代抗精神病藥三、識別藥物作用特點丁酰苯類氟哌啶醇高效價藥，有效治療劑量6~20mg/d。主要不良反應(yīng)為錐體外系副作用，可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯。苯酰胺類舒必利該藥低劑量200~600mg/d有一定抗焦慮抑郁作用。治療陽性癥狀劑量可高于1000mg/d。主要的不良反應(yīng)失眠煩躁、泌乳素水平升高、心電圖改變。（二）第二代抗精神病藥三、識別藥物作用特點利培酮低劑量時可阻斷中樞的5-HT2受體,大劑量時又可阻斷多巴胺D2受體。不與膽堿能受體結(jié)合。適用于治療精神分裂癥,特別是對陽性和陰性癥狀及其伴發(fā)的情感癥狀(如焦慮、抑郁等)有較好療效。對急性期治療有效的患者,在維持期,可繼續(xù)發(fā)揮臨床療效。錐體外系反應(yīng)等副作用較輕。（二）第二代抗精神病藥三、識別藥物作用特點氯氮平廣譜抗精神病藥，療效優(yōu)于氯丙嗪和氟哌啶醇，幾乎無錐體外系反應(yīng)?？捎糜谄渌咕癫∷幹委煙o效或錐體外系反應(yīng)明顯的精神分裂癥患者，對精神分裂癥的陽性和陰性癥狀有較好療效。氯氮平易引起粒細胞減少，故不作為精神分裂癥的首選用藥。（二）第二代抗精神病藥三、識別藥物作用特點藥物效價鎮(zhèn)靜降壓抗膽堿錐體外系反應(yīng)利培酮100低中低中氯氮平1高高高低奧氮平20中中中低喹硫平1高高低低阿立哌唑20低低低低四、理解藥物選用原則1.早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。2.精神分裂癥的診斷一旦成立，即開始藥物治療：

單一藥物治療；足劑量治療足療程治療；個體化治療3.心理治療4.社會康復(fù)治療

四、理解藥物選用原則

足療程治療1.急性期治療：經(jīng)治療量系統(tǒng)治療6～8無效可考慮換藥；2.鞏固治療：以原有效藥物、原有效劑量堅持繼續(xù)鞏固治療，療程至少3～6個月；3.維持期治療：逐漸減量，建立治療窗進行較長時間治療，療程一般不少于2～3年。四、理解藥物選用原則治療目標：急性期治療

(1)緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認知功能減退，爭取最佳預(yù)后。(2)為恢復(fù)社會功能、回歸社會作準備。(3)并預(yù)防自殺及防止危害自身或他人的沖動行為的發(fā)生。四、理解藥物選用原則治療目標：鞏固期治療

(1)防止已緩解的癥狀復(fù)燃或波動；或進一步提高控制癥狀的療效。(2)促進恢復(fù)社會功能，回歸社會。(3)控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強迫癥狀。(4)預(yù)防自殺。(5)控制和預(yù)防長期用藥帶來的常見藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。四、理解藥物選用原則治療目標：維持期(康復(fù)期)治療

(1)目的是預(yù)防和延緩精神癥狀復(fù)發(fā)；進一步緩解癥狀。(2)提高藥物維持治療的依從性。(3)恢復(fù)社會功能，回歸社會。(4)幫助患者及家屬應(yīng)對社會或軀體應(yīng)激。五、理解藥物使用注意事項（一）神經(jīng)系統(tǒng)(1)帕金森綜合征:肌張力增高,表情呆滯,動作遲緩，震顫，流涎等(2)靜坐不能：表現(xiàn)坐立不安，反復(fù)徘徊、心煩意亂等。

(3)急性肌張力障礙：多見于青少年，起病急，表現(xiàn)為吞咽困難，口難張開，斜頸,顏面怪象等。原因：DA能神經(jīng)功能減弱，而膽堿能神經(jīng)功能增強。處理：中樞性抗膽堿藥如苯海索1.錐體外系癥狀(4)遲發(fā)性運動障礙：僅見于部分長期用藥患者，可見口-舌-咀嚼肌不自主刻板運動，四肢舞蹈樣動作，停藥后難以消失。

原因：D受體長期被阻斷，敏感性增加或反饋抑制減弱，使突觸前DA釋放增多

處理：抗DA的藥物（小劑量氟哌啶醇）可使癥狀減輕

五、理解藥物使用注意事項（一）神經(jīng)系統(tǒng)1.錐體外系癥狀（二）心血管系統(tǒng)直立性低血壓持續(xù)性低血壓休克五、理解藥物使用注意事項（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)乳腺增大、泌乳月經(jīng)紊亂兒童生長遲緩（四）其他不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：皮疹、光敏性皮炎急性粒細胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血五、理解藥物使用注意事項案例：王某，女，17歲。近3個月以來出現(xiàn)睡眠障礙，要么失眠、要么嗜睡，精神狀況不佳，內(nèi)心有一種無法言狀的苦悶和抑郁，其描述為“胸口像有一塊大石頭壓迫，堵得慌”。聽同學(xué)講笑話覺得索然無味，興趣愛好缺失，經(jīng)常感到前途渺茫，心情壓抑，有一種想哭卻哭不出來的感覺。近一周出現(xiàn)癥狀加重，睡眠不好，食欲不振，焦慮不安，憂心忡忡，憂郁苦悶無法解脫，并產(chǎn)生了一死了之的念頭。診斷為抑郁癥。分析：該患者的治療用藥如何選擇？任務(wù)二抑郁癥的藥物治療任務(wù)二抑郁癥的藥物治療

抑郁癥以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主要臨床表現(xiàn)。情緒低落是中心癥狀,表現(xiàn)為悲觀失望、對日?；顒訂适d趣,精力明顯減退,,嚴重者有自殺傾向。（一）認識疾病

其發(fā)病機制尚未徹底闡明，目前的單胺神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說認為腦內(nèi)去甲腎上腺素（NA）和5-羥色胺（5-HT）功能不足與抑郁癥密切相關(guān)。一、認識疾病任務(wù)二抑郁癥的藥物治療

其發(fā)病機制尚未徹底闡明，目前的單胺神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說認為腦內(nèi)去甲腎上腺素（NA）和5-羥色胺（5-HT）功能不足與抑郁癥密切相關(guān)。二、理解疾病防治策略任務(wù)二抑郁癥的藥物治療急性期治療：主要目的是控制癥狀鞏固治療期：主要目的是預(yù)防癥狀復(fù)燃。原則上維持急性期的藥物劑量。維持治療期：主要目的是預(yù)防復(fù)發(fā)。藥物劑量可適當(dāng)減少,維持病情穩(wěn)定，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。任務(wù)二抑郁癥的藥物治療二、理解疾病防治策略（一）三環(huán)類抗抑郁癥藥三、識別藥物作用特點丙咪嗪作用：阻斷NA和5-HT在神經(jīng)末梢的再攝取，發(fā)揮抗抑郁作用。用途：對內(nèi)源性抑郁癥、更年期抑郁癥效果較好，已可用于強迫癥的治療。伴有焦慮的抑郁癥患者有效。氟西汀作用：強效選擇性抑制5－HT的再攝取。用途：用于抑郁癥、強迫癥、神經(jīng)性貪食癥。（二）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（三）5-HT和NA再攝取抑制劑文拉法辛作用：阻滯5-HT、NA及多巴胺的再攝取,具有抗抑郁和抗焦慮作用。用途：適用于治療各型抑郁癥。（四）5-HT受體拮抗劑/再攝取抑制劑臨床用于治療伴有焦慮和失眠性抑郁較好，尤其適用于治療老年性抑郁或伴發(fā)心臟病患者。曲唑酮三、識別藥物作用特點（五）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑馬普替林作用：阻斷去甲腎上腺素的再攝取,但不能阻斷5-HT的再攝取。用途：用于治療各種類型抑郁癥，老年性抑郁癥患者尤為適用。（六）單胺氧化酶抑制劑作用：可逆性并選擇性地抑制單胺氧化酶A，因能抑制5-HT2受體,故很少有性功能障礙。也很少引起體重增加。用途：可用于非典型抑郁癥及其他抗抑郁藥無效時的治療。嗎氯貝胺三、識別藥物作用特點早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。個體化用藥原則劑量逐步遞增的原則單一藥物治療原則全程治療原則31542乙胺丁醇（EMB)四、理解藥物選用原則四、理解藥物使用注意事項（一）三環(huán)類抗抑郁藥(1)抗膽堿能反應(yīng):口干、便秘、視物模糊(2)心血管系統(tǒng)反應(yīng)：竇性心動過速、體位性低血壓(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：可致過度鎮(zhèn)靜(4)過量中毒：可致過度鎮(zhèn)靜（二）單胺氧化酶抑制劑(1)一般不良反應(yīng):口干、便秘、視物模糊(2)服藥期間不宜進食大量富含酪胺的食品,以免造成酪胺蓄積，從而引起血壓升高。任務(wù)三焦慮癥的藥物治療

焦慮癥是一種急性焦慮反復(fù)發(fā)作為主要特征的神經(jīng)官能癥，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂、肌肉緊張與運動性不安。發(fā)作時患者多自覺恐懼、緊張、害怕、憂慮、心悸、出冷汗、震顫及睡眠障礙等。一、認識疾病1.綜合治療：應(yīng)采取藥物治療、心理治療等方法相結(jié)合的綜合性治療原則。2.全程治療：急性期控制癥狀，盡可能達到臨床痊愈；鞏固及維持期恢復(fù)患者社會功能和預(yù)防復(fù)發(fā)。3.個體化治療：治療方法可因臨床類型不同而有所側(cè)重。二、理解疾病防治策略任務(wù)三焦慮癥的藥物治療三、識別藥物作用特點1423焦慮癥苯二氮?類藥物為目前臨床最常用的抗焦慮藥，療效高，不良反應(yīng)少，安全范圍大。阿扎哌隆類藥物代表藥物是丁螺環(huán)酮，主要用于廣泛性焦慮障礙,對焦慮伴有輕度抑郁癥狀者也有療效。β受體阻滯劑代表藥物是普萘洛爾，對軀體性焦慮尤其是焦慮癥的心血管癥狀。抗抑郁藥物對精神性焦慮和軀體性焦慮均有較好療效,可用于伴有抑郁的焦慮癥患者。四、理解藥物選用原則1

藥物種類、劑量和用法均應(yīng)注意個體化。2

從小劑