“高處”不勝寒高齡膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者圍術(shù)期全程疼痛管理：人口老齡化加劇February20,2025AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATE2更多的手術(shù)更高的風(fēng)險(xiǎn)更優(yōu)的質(zhì)量傳統(tǒng)需求解除病痛更高需求改善生活質(zhì)量附加需求快速康復(fù)（ERAS）外科醫(yī)療需求的改變

與“冷骨科”的興起AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATEFebruary20,20253“冷骨科”：非正式概念，代指與創(chuàng)傷骨科對應(yīng)的以解除脊柱、關(guān)節(jié)退行性病變、改善運(yùn)動(dòng)功能為目的的開放或微創(chuàng)手術(shù)。隨著人口老齡化以及對生活質(zhì)量要求的提高，接受該類手術(shù)高齡患者人數(shù)連年增加。醫(yī)患共同的巨大挑戰(zhàn)February20,2025AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATE4高齡患者特點(diǎn)：1.心肺功能儲(chǔ)備差；2.多基礎(chǔ)疾??；3.麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較中青年成幾何級數(shù)遞增！??！甘冒風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)殚L期臥床更加可怕！更好的運(yùn)動(dòng)功能，更高的生活質(zhì)量，更長的壽命?。?！ERAS目標(biāo)下的“短”“平”“快”圍術(shù)期管理更加適用心肺功能儲(chǔ)備差且多合并癥的老齡患者，可作為面對高齡患者風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)的良好解決方案。ERAS目標(biāo)下的高齡患者骨科圍術(shù)期管理February20,2025AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATE5快速康復(fù)術(shù)前謹(jǐn)慎評估支持術(shù)中優(yōu)化麻醉方案全程加強(qiáng)疼痛管理病例分享

February20,2025AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATE6一般情況女性、96歲、58kg、身高155cm；主因“右膝關(guān)節(jié)疼痛三年，加重7個(gè)月”入院；入院診斷為右膝重度骨關(guān)節(jié)炎。既往病史及用藥史高血壓20年口服藥有：阿司匹林硝苯地平阿托伐他汀輔助檢查心電圖：完全右束支傳導(dǎo)阻滯心臟超聲：主動(dòng)脈瓣少量返流，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，EF74%肺功能：中小氣道氣流受限，肺總量降低。實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常?；颊咔闆r：高齡（96歲），合并高血壓（血壓控制于140/9ommHg）。患者日?；顒?dòng)量較同齡人偏大，膝關(guān)節(jié)炎加重后影響日程活動(dòng)娛樂，所以強(qiáng)烈要求手術(shù)，改善生活質(zhì)量，家屬支持。擬行手術(shù)：右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分析：96歲高齡，合并有高血壓，血壓控制可，現(xiàn)有檢查評估無法預(yù)知各臟器臟器對手術(shù)麻醉刺激的耐受情況，是為最大的隱藏風(fēng)險(xiǎn)??！擬行手術(shù)及麻醉評估February20,2025AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATE7麻醉預(yù)案1.選用合適的麻醉方法（滿足手術(shù)同時(shí)對心肺功能影響?。?.加強(qiáng)術(shù)中的生命體征監(jiān)護(hù)（有創(chuàng)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)ABP

、CVP、CO、CI、SV）3.良好的圍術(shù)期全程鎮(zhèn)痛（多模式鎮(zhèn)痛）4.控制手術(shù)麻醉不良反應(yīng)（合適的藥物——尤其鎮(zhèn)痛藥物）February20,2025AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATE8麻醉方法確立1.易出現(xiàn)蘇醒延遲、躁動(dòng)、認(rèn)知功能障礙、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)；2.膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)為最疼的骨科手術(shù)之一，大劑量的阿片鎮(zhèn)痛藥物使用會(huì)加重上述不良反應(yīng)；3.對心肺影響大，存在血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、術(shù)后心肺功能并發(fā)癥增加的風(fēng)險(xiǎn)。4.術(shù)后引發(fā)高凝狀態(tài)？全麻？1.對心肺功能影響小；2.并發(fā)癥少于全麻；3.可提供術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。but1.循環(huán)波動(dòng)大；2.椎管鎮(zhèn)痛影響術(shù)后抗凝治療及功能鍛煉。椎管內(nèi)麻醉？1.具備椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥少、可提供術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢且麻醉效果確切；2.術(shù)中循環(huán)波動(dòng)?。?.不影響術(shù)后抗凝治療和功能鍛煉。and需要靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物作為補(bǔ)充或補(bǔ)救（藥物選擇很關(guān)鍵）神經(jīng)阻滯！AQUARELLEPOWERPOINTTEMPEFebruary20,20259麻醉管理麻醉操作結(jié)束后給予4ug/ml右美托咪定10ml/h速度泵30min后停藥術(shù)中用藥丙泊酚、順式阿曲庫銨、麻黃素、阿托品、正腎、喉罩、羥考酮、氣管插管工具備用藥物及物品全程血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、麻醉后判斷阻滯完全、術(shù)中鎮(zhèn)痛良好、患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)、呼之可應(yīng)答交流，手術(shù)順利，用時(shí)1h45min術(shù)畢患者回病房。手術(shù)情況控制血壓、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)支持、多學(xué)科評估術(shù)前支持常規(guī)監(jiān)護(hù)、咪唑1mg羥考酮2mg托烷司瓊5mg靜滴、建立A—line/CVP監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化麻醉前準(zhǔn)備刺激器引導(dǎo)下行腰叢坐骨神經(jīng)阻滯，配制含5mg地塞米松的0.4%羅哌卡用混合液，腰叢、坐骨穿刺部位各20ml。麻醉操作February20,2025AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATE10術(shù)后麻、外醫(yī)師術(shù)后疼痛管理麻醉：配置靜脈自控PCA泵，配方：羥考酮50mg、地米10mg、凱紛100mg、托烷司瓊10mg入泵，共100ml，單次劑量2ml/h,鎖定時(shí)間15min。骨科：患者術(shù)后入骨科單間病房，心電監(jiān)護(hù)，專醫(yī)管理；鎮(zhèn)痛不足時(shí)單次給予羥考酮2mg靜滴，單日劑量上限10mg；麻醉科醫(yī)師隨診。AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATEFebruary20,202511患者術(shù)后情況1.安返病房、術(shù)后12h未訴不可耐受疼痛，14h運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)2.未使用PCA泵單次沖擊量。1凌晨5點(diǎn)患者訴疼痛，無法睡眠，靜滴羥考酮2mg，入睡；2.全天單次給予羥考酮3次；3.下午出現(xiàn)惡心嘔吐，對癥處理。拔除引流管，疼痛減輕，兩次床上功能鍛煉期間給予羥考酮2mg，未出現(xiàn)嘔心嘔吐等不良反應(yīng)。疼痛明顯緩解，下地鍛煉；鍛煉期間訴疼痛，但可忍受堅(jiān)持。當(dāng)天術(shù)后第一天術(shù)后第二天術(shù)后第三天February20,202512術(shù)后轉(zhuǎn)歸患者3個(gè)月后回來復(fù)查，恢復(fù)良好，行走功能較術(shù)前改善明顯，未遺留頑固性疼痛；患者及家屬對治療效果非常滿意。AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATEFebruary20,2025131.關(guān)于采用神經(jīng)阻滯進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的把握：我院周圍血管外科經(jīng)常接收糖尿病足壞疽或脈管炎患者進(jìn)行截肢手術(shù)，該類患者合并多種心血管疾病、且長期抗凝，多行神經(jīng)阻滯下手術(shù)，因而具有一定經(jīng)驗(yàn)，發(fā)生阻滯不全，則采用鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)充或全麻補(bǔ)救。2.關(guān)于未采用連續(xù)神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的原因：麻醉采用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的抗凝治療，腰叢置管為相對禁忌（參考美國抗凝或溶栓治療患者區(qū)域麻醉管理指南，2011版）。3.靜脈PCA泵劑量偏小原因：本院未配備電子泵，無法自行調(diào)整參數(shù)，美國疼痛學(xué)會(huì)術(shù)后疼痛管理指南，對于無阿片類藥物耐受的成人患者反對設(shè)置常規(guī)背景輸注，背景輸注與惡心、嘔吐甚至呼吸抑制的發(fā)生率相關(guān)聯(lián)。因而術(shù)后采用了低背景量輸注、人為單次輔助的辦法。對圍術(shù)期麻醉處理疑問的解釋February20,2025AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATE14高齡關(guān)節(jié)手術(shù)患者鎮(zhèn)痛可選方案方案APCIA+關(guān)節(jié)腔浸潤ERAS目標(biāo)下骨科圍術(shù)期推薦多模式鎮(zhèn)痛案AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATE1.全身用藥2.切口浸潤3.區(qū)域阻滯4.椎管鎮(zhèn)痛5非藥理治療方案BPCIA+單次神經(jīng)阻滯結(jié)論全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥不可或缺方案DPCEA+全身用藥方案CPCNA+全身用藥February20,202515阿片藥物在高齡重度疼痛骨科手術(shù)中非但不可或缺，甚至更加重要！合適的阿片藥物選擇是全程有效鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵！鎮(zhèn)痛藥術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛不全止血帶反應(yīng)鎮(zhèn)靜器官影響小蓄積少不良反應(yīng)少鎮(zhèn)痛好圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物不可或缺20February2025THEDAILYSPECIALPRESENTATIONTEMPLATE17術(shù)中減少應(yīng)激術(shù)后保證鎮(zhèn)痛強(qiáng)度圍術(shù)期選用羥考酮作為主要鎮(zhèn)痛藥物的原因強(qiáng)效鎮(zhèn)痛阿片類共同特點(diǎn)羥考酮or舒芬太尼羥考酮為水溶性藥物，代謝產(chǎn)物無活性、對肝腎依賴低起效達(dá)峰時(shí)間短蓄積問題少（高齡患者尤其需要）AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATEFebruary20,202518關(guān)于不良反應(yīng)AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATEFebruary20,202519μ、κ雙受體激動(dòng)呼吸抑制輕欣快躁動(dòng)無藥物成癮低惡心嘔吐弱常用阿片類藥物類型作用特點(diǎn)羥考酮μ、κ雙受體激動(dòng)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，獨(dú)特減輕內(nèi)臟痛；更少的呼吸抑制作用嗎啡、芬太尼家族、氫嗎啡酮μ受體激動(dòng)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛地佐辛混合激動(dòng)-拮抗劑鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不明，主要用于術(shù)后中度痛術(shù)中羥考酮效果TitleoftheprojectyouarefeaturingprojectNameoftheclientandthedateifyouwishClientUsethisspacetotellyouraudiencealittlebitabouttheproject.Goaheadandbragalittle,thisisexactlytheplacetodothis.Youwantyourprospecttoseehowyoucanusethesamegeniustosolvetheirchallengestoo.DescriptionAQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATEFebruary20,202520血流平穩(wěn)術(shù)后羥考酮效果February20,2025AQUARELLEPOWERPOINTTEMPLATE21患者當(dāng)天帶PCA泵回病房后回病房后護(hù)理記錄：生命體征平穩(wěn)