第八章生命體征的評估與護(hù)理

脈搏的評估與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)１.掌握脈搏的正常值以及生理變動(dòng)。２.掌握脈搏的評估，測量方法及護(hù)理。

體循環(huán)是指血液由左心室進(jìn)入主動(dòng)脈，再流經(jīng)全身的各級動(dòng)脈、毛細(xì)血管網(wǎng)、各級靜脈，最后匯集到上、下腔靜脈，流回右心房的循環(huán)。

體循環(huán)同時(shí)，肺循環(huán)在進(jìn)行。靜脈血回右心房，流入右心室，射入肺動(dòng)脈，再流入肺部毛細(xì)血管網(wǎng)。在此，肺泡和毛細(xì)血管中的靜脈血?dú)怏w交換：二氧化碳由血液入肺泡，氧從肺泡入毛細(xì)血管血液。原含氧少而二氧化碳較多的靜脈血變成含氧多的動(dòng)脈血。動(dòng)脈血經(jīng)肺靜脈流回左心房；完成了肺循環(huán)。

肺循環(huán)自右心室開始。經(jīng)肺動(dòng)脈到肺泡周圍毛細(xì)血管網(wǎng)，在此排出二氧化碳，吸收氧氣，變靜脈血為動(dòng)脈血，再經(jīng)肺靜脈流回左心房。左心房的血再入左心室，經(jīng)大循環(huán)遍布全身。血液通過體循環(huán)和肺循環(huán)不斷運(yùn)轉(zhuǎn)，完成血液循環(huán)重要任務(wù)。

在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力隨著發(fā)生周期性波動(dòng)所引起的動(dòng)脈管壁的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡稱脈搏。一、正常脈搏的生理變化二、異常脈搏的觀察與護(hù)理三、脈搏的測量第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理什么是脈搏（pulse）

？

脈搏是怎樣形成的？一、正常脈搏的生理變化

（一）脈搏的產(chǎn)生

由于心臟的舒縮和動(dòng)脈管壁的彈性，當(dāng)心室收縮時(shí)，左心室將血液射入主動(dòng)脈，動(dòng)脈內(nèi)的壓力驟然升高，隨之動(dòng)脈管壁擴(kuò)張；當(dāng)心室舒張時(shí)，血壓下降動(dòng)脈管壁彈性回縮。大動(dòng)脈管壁的這種有節(jié)律的搏動(dòng)產(chǎn)生了脈搏。（二）正常脈搏及其生理變化觀察脈搏是否正常，應(yīng)注意什么？脈率脈律脈搏的強(qiáng)弱動(dòng)脈壁的情況１、什么是脈率？正常值是多少？即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù),正常成人在安靜狀態(tài)下為60-100次/min。

正常情況下與心率一致，與呼吸的比例為4:1-5:1,

當(dāng)脈率微弱得難以測定時(shí)，應(yīng)測心率。２、脈律（pulserhythm）

指脈搏的節(jié)律。反映了左心室的收縮情況。正常的脈搏搏動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間、跳動(dòng)力量相等。正常小兒、青年和部分成年人可見到吸氣時(shí)增快、呼氣時(shí)減慢，稱竇性心律不齊(sinusarrhythmia)。一般無臨床意義。

３、脈搏的強(qiáng)弱指診脈時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺。取決于心排血量、動(dòng)脈的充盈度和周圍血管的阻力。正常的脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱相等。

４、動(dòng)脈壁的情況正常的動(dòng)脈壁光滑柔軟，有彈性。性別：女性比男性稍快，通常每分鐘相差5次。體型：體表面積越大，脈搏越慢。情緒、活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息、睡眠則使脈率減慢。藥物、飲食：進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能使脈率增快；禁食、使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。出血：心輸出量=心博出量×脈搏速率，當(dāng)出血時(shí)，為維持身體基本的心輸出量，脈率增快。脈搏的生理變化年齡：一般新生兒、幼兒的脈率較快，隨年齡的增長而逐漸減慢，到高齡時(shí)輕度增加。二、異常脈搏的觀察與護(hù)理（一）異常脈搏的觀察1、脈率異常：（1）緩脈（bradycardia）（心動(dòng)過緩）：成人安靜狀態(tài)下，P＜60次／分。多見于顱內(nèi)壓增高、甲減、房室傳導(dǎo)阻滯、洋地黃中毒、體溫過低的患者。（2）速脈（tachycardia）（心動(dòng)過速）：成人安靜狀態(tài)，P＞100次／分。多見發(fā)熱、甲亢、缺氧和大出血的患者。一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次/min，兒童則增加15次/min。2、節(jié)律異常：表現(xiàn)的脈搏搏動(dòng)不規(guī)則，間隔時(shí)間不等。（1）間歇脈(intermittentpulse)

在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動(dòng)或期前收縮。正常人在過度疲勞、精神興奮、體位改變時(shí)可偶爾出現(xiàn)間歇脈。每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律(bigeminy)，后者稱三聯(lián)律(trigeminy)發(fā)生機(jī)制：是心臟異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)生沖動(dòng)而引起的心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。常見于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。正常脈搏間歇脈二聯(lián)律三聯(lián)律脈搏節(jié)律示意圖每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)發(fā)生機(jī)制是心臟異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)生沖動(dòng)而引起的心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。常見于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。2、節(jié)律異常：（2）脈搏短絀(pulsedeficit)在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，也稱絀脈。特點(diǎn)聽診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，多見于心房纖顫的患者。絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重。發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率。脈搏短絀歸納為“三個(gè)不一”脈率與心率不一快慢不一心率強(qiáng)弱不一3、強(qiáng)弱異常洪脈(boundingpulse)絲脈(threadypulse)交替脈(alternaningpulse)水沖脈（waterhammerpulse)奇脈(paradoxicalpulse)4、動(dòng)脈壁異常早期動(dòng)脈硬化僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。多見于動(dòng)脈硬化的患者。當(dāng)動(dòng)脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多時(shí)，使動(dòng)脈管壁變硬。（二）異常脈搏的護(hù)理：1、密切觀察病情：按時(shí)服藥，觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。2、休息與活動(dòng)：增加臥床休息，以減少心肌耗氧量。3、給氧4、準(zhǔn)備好急救物品：如除顫器、抗心律失常藥等5、健康教育：教育患者保持情緒穩(wěn)定，戒煙限酒等。三、脈搏的測量（一）脈搏的測量部位臨床上常用的測量部位多選擇表淺、靠近骨骼的大動(dòng)脈。如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈（小兒）、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和股動(dòng)脈等最常選擇的診脈部位是橈動(dòng)脈。【目的】判斷脈搏有無異常。動(dòng)態(tài)監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟狀況。協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)?！驹u估】病人年齡、病情、治療等情況。影響脈搏測量的因素。病人心理狀況，合作程度?！居?jì)劃】1.操作者準(zhǔn)備：洗手，熟悉測量脈搏的方法，向病人解釋監(jiān)測脈搏的目的及注意事項(xiàng)。2.用物準(zhǔn)備：有秒針的表，記錄本和筆，必要時(shí)備聽診器。3.病人準(zhǔn)備體位舒適，情緒穩(wěn)定。測脈搏前30min內(nèi)，無劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼、哭鬧等活動(dòng)。4.環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。操作要點(diǎn)

護(hù)士以示指、中指、無名指的指端按壓在橈動(dòng)脈處，按壓力量適中，以能清楚測得脈搏搏動(dòng)為宜。測量時(shí)間一般情況30秒，乘以2即為1分鐘脈搏。異常脈搏、危重患者脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測1分鐘。絀脈的測量

兩名護(hù)士同時(shí)測量一人聽心率另一人測脈率計(jì)數(shù)1分鐘記錄方式

心率／脈率/分如140次/98次/分注意事項(xiàng)足部外科手術(shù)測足背動(dòng)脈，休克、心肺復(fù)蘇后、臨終者測頸動(dòng)脈。脈搏細(xì)弱而觸摸不清時(shí)，可用聽診器測心率1分鐘。劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼、哭鬧等，休息20-30分鐘后再測量，為偏癱患者測脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。注意