膿毒癥血管活性藥物的應(yīng)用sepsis概念膿毒癥：感染+全身性炎癥反響綜合癥嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良組織灌注不良：乳酸升高或少尿膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓SIRS臨床發(fā)病過程局部促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生全身反響全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕代償性炎癥反響綜合征〔CARS〕混合性抗炎反響綜合征〔MARS〕SIRS和CARS

穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)

MODSSIRS占優(yōu)休克膿毒癥休克血流動(dòng)力學(xué)改變首要改變：體循環(huán)阻力下降膿毒癥休克早期：循環(huán)低容量容量補(bǔ)充后：外周阻力下降，心輸出量正?；蛟黾?--高動(dòng)力狀態(tài),被統(tǒng)稱為高動(dòng)力休克綜合癥微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙貫穿發(fā)病始終主要特征：分布異常性休克，是氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧膿毒癥相關(guān)心肌損傷膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷每年全球新發(fā)重癥感染1800萬例，1%速度每年遞增發(fā)病率與AMI相當(dāng)，病死率30%-60%重癥感染和膿毒癥休克合并低心輸出量〔CO〕，死亡率高達(dá)80%合并心血管損害的Sepsis死亡率由20%升至70%-90%膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷特點(diǎn)明顯的血管功能不全“隱性的〞心功能不全膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷機(jī)制循環(huán)中的心肌抑制因子線粒體功能不全心肌細(xì)胞凋亡心臟能量代謝異常鈣離子代謝異常心肌冬眠？非甲狀腺病態(tài)綜合征〔nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS〕或稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征〔euthyroidsicksyndrome,ESS〕？

膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷

監(jiān)測(cè)與評(píng)估生化指標(biāo)

ScvO2/CTn-I/BNP/proBNP無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管PiCCO床旁心臟超聲：上腔靜脈監(jiān)測(cè)動(dòng)脈與中心靜脈氧飽和度之差CTnI的升高往往提示合并有心功能不全

循環(huán)功能支持治療—目的維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能保證足夠的組織氧合推薦維持MAP≥65mmHg。(推薦級(jí)別：1C)動(dòng)脈壓的最正確水平并不清楚通過評(píng)估局部和全身灌注如血乳酸濃度和尿量確定血壓維護(hù)的終點(diǎn)。液體復(fù)蘇治療(關(guān)鍵)嚴(yán)重膿毒癥病人,血流動(dòng)力學(xué)治療的時(shí)機(jī)尤為重要,一旦血流動(dòng)力學(xué)治療未能在最正確時(shí)間窗內(nèi)(6小時(shí))完成,其復(fù)雜的病理生理機(jī)制就不能完全糾正。因此,對(duì)膿毒性休克病人進(jìn)行客觀、量化和動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。血管活性藥物應(yīng)用2021感染性休克指南推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(1B)。2021感染性休克指南病理生理機(jī)制膿毒癥休克血流動(dòng)力學(xué)特征是：血流分布改變導(dǎo)致灌注障礙，血流總量是增加的，除感染加重的系統(tǒng)性炎癥反響綜合征外，還常伴動(dòng)靜脈擴(kuò)張(包括功能性動(dòng)靜脈短路)和血漿外滲所致低血容量；同時(shí)因微循環(huán)廣泛擴(kuò)張致使SVR降低，心排血量正?；蛟黾?，心率加快及肺動(dòng)脈氧合升高，并相互影響而被統(tǒng)稱為高動(dòng)力休克綜合征。最終因代謝產(chǎn)物蓄積、能量耗竭、腎上腺素能失敏及細(xì)胞因子(一氧化氮、內(nèi)皮素)等導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞收縮功能衰竭、微循環(huán)廣泛擴(kuò)張，表現(xiàn)為組織灌注缺乏、嚴(yán)重的微循環(huán)功能不全和代謝應(yīng)激不良、細(xì)胞缺血缺氧及多器官功能不全等微循環(huán)和線粒體應(yīng)激不良綜合征。其主要病變是組織微循環(huán)脆弱單元及氧轉(zhuǎn)運(yùn)體的缺氧性分流治療上糾正的關(guān)鍵是重新募集被分流的微循環(huán)單位，實(shí)現(xiàn)微循環(huán)的有效復(fù)蘇：首先，開放微循環(huán)，并持續(xù)開放；其次，糾正病理性的血流異質(zhì)性和微血管分流。NE主要沖動(dòng)al與Bl受體，收縮外周血管，增加外周阻力。已有許多臨床及實(shí)驗(yàn)研究說明，在膿毒癥及膿毒癥休克中，行充分液體復(fù)蘇后，大劑量應(yīng)用NE可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)和體內(nèi)多器官的氧供，并不會(huì)使死亡率上升NE在膿毒癥休克中應(yīng)用的機(jī)制進(jìn)展2021感染性休克指南

不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。

0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。2021感染性休克指南2021感染性休克指南提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代〔2A〕。2021感染性休克指南2021感染性休克指南2021感染性休克指南

不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略。(推薦級(jí)別：1B)心肌損傷的潛在治療藥物他汀類：早期研究說明可改善膿毒癥發(fā)病率和生存率β受體阻滯劑：目前無有力依據(jù)左西孟旦：前景看好，仍需證據(jù)血管活性藥物的具體應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用講求一個(gè)“量化治療〞，就是給治療規(guī)定下一個(gè)比較固定的模式和一個(gè)精確的用藥量的概念。掌握好心血管活性藥物的量化應(yīng)用原那么，一方面我們能夠?qū)λ幬锏牧康膽?yīng)用有一個(gè)精確的控制；另一方面正是由于有了這樣的精確量的根底，我們就可以根據(jù)病人對(duì)水分的限制與否而進(jìn)行靈活的血管活性藥物的配制。微量泵的配置去甲腎上腺素—用量＜0.1μg/kg.min時(shí)，β受體沖動(dòng)為主。促進(jìn)心肌收縮，增加心肌耗氧。冠心病者慎用。＞0.1μg/kg.min時(shí)，強(qiáng)烈的α受體沖動(dòng)。顯示強(qiáng)烈的縮血管效應(yīng)。微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml一般用量：0.01－0.10g/(kg·min)<0.20g/(kg·min)腎上腺素—用法用量微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml一般用量：0.01～0.10μg/(kg?min)；<0