第十二章

抗精神失常藥1、精神：指心理活動，它包括感覺、思維、情感、意志、行為和語言等基本過程。2、精神失常：是一類由多種原因引起的精神活動障礙的疾病。包括：

A精神分裂癥以思維障礙、情感障礙為最常見，臨床表現(xiàn)為病人思維缺乏邏輯性，語言不連貫，還出現(xiàn)各種幻覺、妄想。治療以氯丙嗪為代表。B躁狂癥表現(xiàn)為情緒高漲，思維亢進(jìn)，聯(lián)想豐富，語言增多等。治療以碳酸鋰為代表。C抑郁癥表現(xiàn)為情緒低落，語言減少，消極厭世，甚至企圖自殺。治療以丙咪嗪為代表。（找不到原因）D焦慮癥表現(xiàn)為緊張、焦慮、心悸、出冷汗、震顫及睡眠障礙等。治療以安定為代表。總稱為情感性精神病抗精神失常藥分類

1.抗精神分裂藥物（神經(jīng)安定劑）（氯丙嗪）2.抗躁狂癥藥：情緒過度的高漲（碳酸鋰）3.抗抑郁癥藥：情緒過度的低落（丙米嗪）4.抗焦慮癥藥（小量氯丙嗪）第一節(jié)抗精神病藥抗精神病藥：主要用于治療精神分裂癥及其他精神病的躁狂癥狀。陽性癥狀（Ⅰ型）躁動、妄想、幻想(視覺、聽覺）特征:主動與社會相聯(lián)系精神分裂癥的分類：陰性癥狀（Ⅱ型）完全與世界隔絕活動減少、言語貧乏、情感淡漠、活力下降、社會疏離

完全不能與其他人交往機(jī)理：腦內(nèi)4條ＤＡ能神經(jīng)通路：①中腦-邊緣系統(tǒng)通路：精神（情緒反應(yīng)）②中腦-皮質(zhì)通路：精神（認(rèn)知、思想、感覺、理解、推理能力）③黑質(zhì)-紋狀體通路:主要功能：主管錐體外系運(yùn)動功能，協(xié)調(diào)肌肉的隨意運(yùn)動；各種原因減弱該系統(tǒng)的DA功能均可導(dǎo)致帕金森癥。④下丘腦-垂體通路（結(jié)節(jié)—漏斗系統(tǒng)）:調(diào)控下丘腦垂體前葉激素分泌。上個(gè)世紀(jì)50年代，科學(xué)家在研究腎上腺素時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)了多巴胺類化學(xué)物質(zhì)，起初科學(xué)家只是認(rèn)為多巴胺和合成腎上腺素有關(guān)，但是隨著研究的深入在20世紀(jì)80年代左右科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)，多巴胺、內(nèi)啡肽類神經(jīng)遞質(zhì)與大腦感覺有著密不可分的聯(lián)系，隨著研究的不斷深入，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)人的感情其實(shí)就是由這一類化學(xué)物質(zhì)所產(chǎn)生的，右圖的三位科學(xué)家因?yàn)檫@一研究成果共同獲得2000年諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。多巴胺學(xué)說9多巴胺（Dopamine）簡稱：DA化學(xué)式：C8H11NO2系統(tǒng)命名：4-(2-乙胺基)苯-1,2-二酚多巴胺是一種中樞神經(jīng)遞質(zhì)，由多巴胺能神經(jīng)元合成并儲存在囊泡中，可通過胞裂外排的方式由神經(jīng)元釋放。多巴胺作用于多巴胺受體，通過一系列反應(yīng)，改變細(xì)胞膜對離子的通透性，從而產(chǎn)生生理作用。多巴胺有調(diào)節(jié)軀體活動、精神活動、內(nèi)分泌和心血管活動的作用。多巴胺能神經(jīng)元的病變可導(dǎo)致多種疾病，如帕金森病，精神分裂癥等。10多巴胺的功能軀體活動的調(diào)節(jié)增大DA的量，可以使生物體的運(yùn)動功能增強(qiáng)削弱多巴能神經(jīng)元活動，會使運(yùn)動功能降低。DA活性的不對稱導(dǎo)致運(yùn)動的不對稱精神情緒活動內(nèi)分泌調(diào)節(jié)對心血管活動的調(diào)節(jié)11多巴胺與疾病DA與運(yùn)動性疾病震顫性麻痹（帕金森氏綜合癥）突觸后麻痹精神分裂癥機(jī)理：腦內(nèi)4條ＤＡ能神經(jīng)通路：①中腦-邊緣系統(tǒng)通路：精神（情緒反應(yīng)）②中腦-皮質(zhì)通路：精神（認(rèn)知、思想、感覺、理解、推理能力）③黑質(zhì)-紋狀體通路:主要功能：主管錐體外系運(yùn)動功能，協(xié)調(diào)肌肉的隨意運(yùn)動；各種原因減弱該系統(tǒng)的DA功能均可導(dǎo)致帕金森癥。④下丘腦-垂體通路（結(jié)節(jié)—漏斗系統(tǒng)）:調(diào)控下丘腦垂體前葉激素分泌?？咕癫∷幏诸?.吩噻嗪類——氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、硫利達(dá)嗪2.硫雜蒽類——氯普噻噸；3.丁酰苯類——氟哌啶醇、氟哌利多、五氟利多4.二苯并二氮卓類——氯氮平5、其他——舒必利抗精神病藥分類1.典型抗精神病藥：氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、氟哌啶醇主要用于陽性癥狀2.非典型抗精神病藥：氯氮平、舒必利、利培酮多數(shù)對陽性癥狀和陰性癥狀都有效氯丙嗪（冬眠靈）【體內(nèi)過程】

1.口服吸收慢且不完全，肌注后吸收迅速

2.脂溶性高，易透過血腦屏障,丘腦、海馬等部位濃度高；

3.主要經(jīng)肝藥酶代謝4.臨床用藥劑量個(gè)體化5.原形物及代謝物由腎排【作用和用途】主要是阻斷DA-R，還可阻斷α-R和Ｍ-R１．對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用（1）鎮(zhèn)靜安定和抗精神病作用：

a、正常人服用，變得安靜，活動減少，注意力下降，感情淡漠，思維遲緩，嗜睡,但易喚醒，醒后頭腦清醒b、大劑量不引起麻醉c、能迅速控制興奮躁動狀態(tài),使幻覺、妄想、躁狂等癥狀逐漸消失,恢復(fù)理智,安定情緒，生活自理。對抑郁無效，甚至使之加劇。d、連續(xù)用藥后，鎮(zhèn)靜安定作用易產(chǎn)生耐受性，而抗精神病作用不產(chǎn)生耐受性。

臨床上用于治療各型精神分裂癥，對妄想型、幻覺妄想型、緊張型療效好。中腦—邊緣系統(tǒng)DA通路主要功能：與覺醒、記憶、情緒、動機(jī)行為有關(guān)阻斷：緩解精神癥狀中腦—皮質(zhì)DA通路主要功能：與認(rèn)知、交往、應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)阻斷：緩解精神癥狀過度阻斷：可能產(chǎn)生靜坐不能氯丙嗪的作用機(jī)制是通過阻斷中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體、中腦皮質(zhì)系統(tǒng)的多巴胺受體，從而發(fā)揮抗精神病作用。（2）鎮(zhèn)吐作用小劑量：阻斷延髓第四腦室底部的催吐化學(xué)感受區(qū)

的DA受體大劑量：直接抑制嘔吐中樞鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)大，對多種藥物和疾病引起的嘔吐均有效，對頑固性呃逆療效顯著，因不能對抗前庭刺激引起的嘔吐，所以對于暈動性嘔吐無效。（3）對體溫調(diào)節(jié)中樞的影響①機(jī)理:抑制體溫調(diào)節(jié)中樞,使調(diào)節(jié)失靈.體溫隨環(huán)境溫度變化而變化。（與解熱鎮(zhèn)痛藥不同）

②特點(diǎn):

a.對正常或發(fā)熱的體溫均可降低，配合物理降溫,可使體溫降至正常以下.

b.體溫受環(huán)境溫度影響．③用途:高熱,人工冬眠，低溫麻醉.氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶組成人工冬眠合劑。

用于：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱、甲狀腺危象等疾病。低溫麻醉：利于心血管和腦部手術(shù)的進(jìn)行。（4）增強(qiáng)中樞抑制藥物的作用氯丙嗪可以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的作用。上述藥物與氯丙嗪合用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減量，以免中樞過度抑制。2．對植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響⑴血壓下降:阻斷α受體,使血管擴(kuò)張.

；

⑵阻斷M受體:

弱.其表現(xiàn)有口干、便秘、視力模糊、尿潴留等。翻轉(zhuǎn)AD的升壓效應(yīng)；3.對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響促進(jìn)催乳素：引起乳房腫大和泌乳

抑制促性腺激素：影響青年人第二性征的體現(xiàn)生長激素：影響生長發(fā)育促皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素減少

氯丙嗪藥理作用對內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用催乳素乳房腫大、泌乳FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）延遲排卵催乳素抑制因子促性腺激素生長激素糖皮質(zhì)激素抑制【不良反應(yīng)】

氯丙嗪藥理作用廣泛，臨床用藥時(shí)間長，所以不良反應(yīng)較多。

1、一般反應(yīng)中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、乏力等）；α受體阻斷癥狀（鼻塞、體位性低血壓、心悸）：M受體阻斷癥狀（口干、便秘、視力模糊等）。2、局部刺激性較強(qiáng)，可用深部肌注；靜脈注射可致血栓性靜脈炎，應(yīng)以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。3、錐體外系反應(yīng)—阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的多巴胺受體，出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。

①帕金森綜合癥：表情呆板，肌張力增高，動作遲緩，肌肉震顫、流涎等；

②急性肌張力障礙：多出現(xiàn)用藥后1~5天。表現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、吞咽困難、呼吸運(yùn)動障礙等。③靜坐不能：坐立不安，反復(fù)徘徊（強(qiáng)迫癥狀）。④遲發(fā)性運(yùn)動障礙：僅見于部分長期用藥患者，可見口-舌-咀嚼肌不自主刻板運(yùn)動，四肢舞蹈樣動作，停藥后長期不消失，目前尚難治療。4、精神異常注意與原有疾病癥狀區(qū)別5、急性中毒一次吞服大劑量氯丙嗪，可致急性中毒，出現(xiàn)昏睡、血壓下降至休克，并出現(xiàn)心肌損害，應(yīng)立即停藥，對癥處理。6、過敏反應(yīng)

常見皮疹、皮炎、光敏性皮炎。7、其他少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細(xì)胞減少，溶血性貧血及再障等，應(yīng)立即停藥，對癥處理。小結(jié)氯丙嗪阻斷中腦-皮質(zhì)通路D2-R中腦-邊緣葉通路D2-R黑質(zhì)-紋狀體通路DA-R結(jié)節(jié)-漏斗通路DA-R抗精神病作用錐體外系反應(yīng)影響內(nèi)分泌吩噻嗪類藥物抗精神病作用比較藥物抗精神病用量副作用㎎/日鎮(zhèn)靜錐體外系體位性低血壓氯丙嗪300-800++++++++++奮乃靜8-32+++++氟奮乃靜2.5-20+++++三氟拉嗪6-20++++++硫利達(dá)嗪200-600++++++二、硫雜蒽類氯普噻噸（泰爾登）

1、抗精神病不如氯丙嗪2、鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，強(qiáng)于氯丙嗪3、適用于伴有焦慮或抑郁癥的精神分裂患者三、丁酰苯類氟哌啶醇氟哌利多五氟利多1、療效好2、無明顯鎮(zhèn)靜作用3、長效：半衰期長，一周給藥一次。4、與氯丙嗪一樣，有比較嚴(yán)重的椎體外系癥狀5、適用于急慢性精神分裂患者，常用于慢性患者。四、二苯并二氮卓類氯氮平1、療效與氯丙嗪相似，對其他藥無效者亦有效。2、錐體外系癥狀輕。3、可引起粒細(xì)胞減少，不是首選。舒必利1、療效好，目前臨床應(yīng)用較多。2、不良反應(yīng)少，與氯丙嗪比較錐體外系反應(yīng)輕。3、對情緒低落、有抑郁癥狀的患者也有效。利培酮1、新近研制并投入臨床使用的第二代非典型抗精神病藥物。2、適用于治療首發(fā)急性患者和慢性患者。一、抗躁狂癥藥躁狂抑郁癥：一種情感精神障礙性疾病單相型（即躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作）雙相型（躁狂和抑郁交替發(fā)作）

第二節(jié)抗躁狂藥和抗抑郁藥5-羥色胺↓NA釋放過多NA釋放降低抑郁躁狂碳酸鋰【作用及臨床應(yīng)用】

１.抗躁狂作用：

①治療量時(shí)對正常人精神活動幾無影響.②治療躁狂癥的首選藥。

臨床上主要用于治療躁狂癥，對精神分裂癥的興奮躁動也有效。2.升高外周白細(xì)胞

對再生障礙性貧血、放化療引起的白細(xì)胞減少癥及其他病理性和藥源性白細(xì)胞減少均有一定療效。二、抗抑郁藥丙咪嗪（米帕明）1、正常人：安靜、頭暈、血壓下降、口干、視力模糊2、抑郁者：情緒高漲、精神振奮、連用2-3周才起效適用于各種抑郁癥，有效率達(dá)60%-80%。阿米替林多塞平（多慮平）：主要用于老年性抑郁患者。氟西?。ò賾n解）：目前臨床應(yīng)用最廣泛。1、發(fā)藥時(shí)不可放在桌上或交給患者，必須親自看見患者將藥咽下。2、嚴(yán)密觀察患者，及時(shí)檢查患者衣物床鋪，發(fā)現(xiàn)患者有藏藥或者吐藥現(xiàn)象要及時(shí)通知醫(yī)生。

抗精神失常藥發(fā)藥注意事項(xiàng)患者，女，35歲，因反復(fù)出現(xiàn)幻聽、妄想等癥狀而入院，診斷為“精神分裂癥”，給予氯丙嗪口服治療，服用藥物六周后，