中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開發(fā)工作委員會(huì)（RDPAC）2025年1月 1 2 5 10 13 近年來，商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥行業(yè)不斷融合，商保對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)不斷提升。在醫(yī)保費(fèi)用管理與公立醫(yī)院績(jī)效考核的政策環(huán)境下，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同創(chuàng)新可提升商本研究通過調(diào)研，分析商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同創(chuàng)新的典型案例，著重探索三方協(xié)同解決創(chuàng)新藥最后一公里問題，致力于提高患者對(duì)創(chuàng)新藥的可及性及可負(fù)擔(dān)性，特別是處方的可獲得性。研究認(rèn)為，三方協(xié)同創(chuàng)新的關(guān)鍵堵點(diǎn)與痛點(diǎn)包括：一是醫(yī)保費(fèi)用管理影響高價(jià)值藥品處方為促進(jìn)三方協(xié)同創(chuàng)新，提高創(chuàng)新藥品的可及性，需要醫(yī)保和衛(wèi)健部門優(yōu)化政策，如改革醫(yī)保費(fèi)用管理政策，發(fā)揮商保在支付改革下的積極作用；完善醫(yī)院績(jī)效考核，發(fā)揮商保支付功能；加快數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算等。同時(shí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提升創(chuàng)新藥保障水平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可加強(qiáng)臨床用藥精細(xì)快速發(fā)展態(tài)勢(shì)，年均增長(zhǎng)率23.4%（僅2017年和2020年低于20%，其他年份均高于 3.4%2.4%4.4%30.2%29.7%30.0% 2410.524.1% 1587.215.7% 3.4%2.4%4.4%30.2%29.7%30.0% 2410.524.1% 1587.215.7% 8.6%10.0% 67.7%8173.08447.08653.09035.070.0%60.0%50.0%40.0%51.9%5448.141.3%4389.04042.5 60.0%50.0%40.0%51.9%5448.141.3%4389.04042.520.0%0.0%健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入(元)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入增速626.9億元,失能收入損失保險(xiǎn)保費(fèi)收入6億元，兩者占比之和不到10%。近十年來，醫(yī)療保險(xiǎn)總 40.1% 40.1%3734.43645.53622 3221.6 30.1%30.6%32.2%31.9% 870.3027.7%25.0%20.0%15.0%10.0%5.0%0.0%-5.0%26.6%25.0%27.7%25.0%20.0%15.0%10.0%5.0%0.0%-5.0%26.6%25.0%醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入(元)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)增速45.0%40.0%35.0%45.0%40.0%35.0%30.0%惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)及特藥險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品大都包含特藥責(zé)任。截至2023年，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任，且腫瘤創(chuàng)新藥是惠民保目錄的核心藥品。百萬醫(yī)療險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)等在創(chuàng)新藥保障方面則呈現(xiàn)“藥品目錄廣、獲批適應(yīng)癥全覆蓋、待遇水平提高”等特征。據(jù)統(tǒng)計(jì)1，2023年創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模約1400億元，其中，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總未來，隨著健康險(xiǎn)特藥責(zé)任的不斷優(yōu)化和參保人群的健康狀況變化，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)總量和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布上居于核心地位，同時(shí)也擁有最大比例的用戶當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院，與商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)同機(jī)制不暢，制約了商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥發(fā)揮更大的支付價(jià)值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)與商保合作機(jī)制欠缺，合作路徑不暢通、合作目標(biāo)不明確、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)機(jī)制不完善，造成了“醫(yī)不懂保，保不懂醫(yī)”的困境。比如，醫(yī)院和醫(yī)生不太熟悉創(chuàng)新藥的商保賠付政策和流程，不利于提高商保已覆蓋創(chuàng)新藥的使用效率和按需配備。商保與醫(yī)保和院內(nèi)結(jié)算數(shù)據(jù)沒有對(duì)接，總體缺乏一站式結(jié)算平臺(tái)，商保理賠流程復(fù)雜，影響了對(duì)商商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同創(chuàng)新，可提升商保合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生群體的影響力，使商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品使用流程更順暢，為廣大用戶提供更高品質(zhì)醫(yī)療保障。因此，為了進(jìn)一步提升商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥的支付價(jià)值，有必要研究建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)藥企業(yè)與保險(xiǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)對(duì)于國(guó)談藥而言，入院通路成為了創(chuàng)新藥發(fā)展的重要卡點(diǎn)之一。即使藥品已經(jīng)獲得了醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入，但由于醫(yī)院的采購(gòu)流程復(fù)雜、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥總品種數(shù)量限制以及醫(yī)院對(duì)新藥的審慎態(tài)度，使得納入醫(yī)保目錄的藥品難以迅速進(jìn)入醫(yī)院的藥品供應(yīng)鏈。同時(shí)，醫(yī)院的藥事會(huì)議通常決定了哪些另外，“雙通道”政策運(yùn)行不暢，創(chuàng)新藥進(jìn)入“雙通道”藥店和進(jìn)院，產(chǎn)品的市場(chǎng)推廣效果差異明不僅為患者使用創(chuàng)新藥物提供了經(jīng)濟(jì)上的可行性，還通過風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采納新另外，商保對(duì)目錄外藥品進(jìn)院有一些探索，但總體支付體量較為有限。目前多種形態(tài)的商業(yè)健康險(xiǎn)都為創(chuàng)新藥提供保障。其中，中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品(如“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”)的保障范圍突破了醫(yī)保目錄的限制，且部分產(chǎn)品設(shè)置了自費(fèi)藥品責(zé)任清單分設(shè)置高值自費(fèi)藥品責(zé)任，兩者都實(shí)現(xiàn)了對(duì)創(chuàng)新藥的直接支付，但支付體量總體較為有限。因此，亟需充分發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于促進(jìn)國(guó)談藥以及目錄外藥品進(jìn)院的作用，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)藥行業(yè)本研究通過調(diào)研、分析商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同創(chuàng)新的典型案例，著重探索三方其中，中山醫(yī)院與人保健康合作建立研究中心，并且已經(jīng)與保險(xiǎn)公司試點(diǎn)商保直賠，探索建立醫(yī)療藥險(xiǎn)”閉環(huán)模式，整合資源形成協(xié)同網(wǎng)絡(luò)；某跨國(guó)創(chuàng)新藥企助力打通惠民保落地最后一公里，提升醫(yī)院和醫(yī)生在商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商保公司合作機(jī)制尚不健全，商保對(duì)于創(chuàng)新藥的保障作用難以發(fā)揮。實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同創(chuàng)新，亟需建立2023年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院和中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司攜手成立“中山-人保創(chuàng)新研究中心”，以聯(lián)合開展醫(yī)險(xiǎn)融合模式下的創(chuàng)新研究課題，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和支付端改革的產(chǎn)學(xué)研成果轉(zhuǎn)化。研究中心作為“醫(yī)險(xiǎn)融合”模式的重要載體，開展了包含精細(xì)化醫(yī)療管理、商保優(yōu)化保障設(shè)計(jì)等諸多醫(yī)療保險(xiǎn)課題，以研究緩解支付端壓力，并為醫(yī)院下一步病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化，疑難雜癥的精準(zhǔn)導(dǎo)流做準(zhǔn)備。同時(shí)，研究中心作為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床科室與商保公司的臨床合作平臺(tái)，就特定患者的健康管理進(jìn)行合作。此外，研究中心還作為教育基地，承接研究院在讀學(xué)生，協(xié)助推中山醫(yī)院與人保通過共建研究中心，深化合作機(jī)制，有助于商保不斷豐富產(chǎn)品供給，實(shí)現(xiàn)與創(chuàng)與人保健康的合作，也深化了中山醫(yī)院對(duì)于商保的理解。2024年9月，中山醫(yī)院作為首批1230”服務(wù)我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺，27%的病人集中于0.3%的三級(jí)醫(yī)院，“去好醫(yī)院治病”成為廣大患者的挑戰(zhàn)。對(duì)此，保險(xiǎn)公司積極探索與醫(yī)院合作，為客戶提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)，將保險(xiǎn)的支付功陽光人壽2022年推出“直通30”服務(wù)，滿足客戶對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)與保障需求。依托“直通30”服務(wù)，陽光人壽可以為不幸罹患特定高發(fā)癌癥（10種）的患者提供國(guó)內(nèi)知名三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)體驗(yàn)，讓患者在主診醫(yī)生和專屬病案經(jīng)理的全程協(xié)助下，享受從初診、復(fù)診、住院及院外康“直通30”服務(wù)聚焦就醫(yī)“痛點(diǎn)”，不僅提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和全流程服務(wù)體驗(yàn)，更是結(jié)合保商業(yè)健康險(xiǎn)作為醫(yī)患關(guān)系之間的第三方，除發(fā)揮支付作用外，還可以引導(dǎo)醫(yī)患雙方合理就診、復(fù)星醫(yī)藥依托健康產(chǎn)業(yè)鏈的全面布局，融合醫(yī)療服務(wù)與藥品器械，提供從診前、診中到診后，以乳腺癌患者為例，復(fù)星醫(yī)藥依托于復(fù)星醫(yī)藥旗下藥械板塊的布局，憑借對(duì)乳腺癌的專業(yè)病程管理復(fù)星醫(yī)藥通過資源整合，形成協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，提高了創(chuàng)新藥醫(yī)院配備速度，優(yōu)化流程，確保藥品高效分發(fā)，為患者提供前沿治療方案。同時(shí)通過數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的精細(xì)化管理，預(yù)測(cè)患者治療需求，優(yōu)化庫(kù)惠民保的特藥責(zé)任為創(chuàng)新藥發(fā)展提供了重要的支付價(jià)值，但在用藥可及性和可支付性方面仍面臨較大挑戰(zhàn)。對(duì)于院內(nèi)用藥場(chǎng)景，在DRG/DIP支生處方?jīng)Q策，降低了醫(yī)院采購(gòu)的可能性；對(duì)于院外用藥場(chǎng)景，藥品需要進(jìn)入外配處方目錄，醫(yī)生方以臨采的身份進(jìn)入外配處方目錄的藥品，需患者就診時(shí)提供臨采單才能夠配送和輸注，一定程度增因?yàn)樗幷急?、醫(yī)保適應(yīng)癥等原因，在院內(nèi)無法處方該醫(yī)保藥，造成該創(chuàng)新藥無法按照惠民保適應(yīng)癥使用，導(dǎo)致無法報(bào)銷;二是VBP導(dǎo)致說明書中指定聯(lián)合用藥在部分省份不可及，創(chuàng)新藥的使用方法推動(dòng)政策允許院外特藥目錄的使用。二是推動(dòng)簡(jiǎn)化流程，通過使用電子外配處方，減少患者在藥品獲取過程中的中間環(huán)節(jié)，提高效率。三是提高聯(lián)合用藥的靈活性，調(diào)整聯(lián)合用藥方案，使其既滿足我國(guó)血友病患者治療率不足，就醫(yī)與用藥的可及性和可支付性都存在很大缺口。診斷和治療延為幫助血友病患者接受規(guī)范化治療，減少出血性損傷，緩解其治療及用藥負(fù)擔(dān)，某跨國(guó)創(chuàng)新藥企聯(lián)合TPA等機(jī)構(gòu)，推出血友病患者創(chuàng)新支付項(xiàng)目，探索血友病領(lǐng)域多層次醫(yī)療保障體系下的多方共付模式，幫助血友病患者緩解其治療及用藥負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提升診療可及性與規(guī)范性，更好地發(fā)揮如果在院治療期間自費(fèi)比例高或金額大，患者在先行墊付階段，經(jīng)濟(jì)壓力難以紓解，有的甚至因?yàn)榉?wù)，即在保險(xiǎn)客戶住院時(shí)，為其提供住院押金墊付，旨在幫助客戶減輕住院期間的資金壓力，提在醫(yī)保改革背景下，部分消費(fèi)者愿意用更高的醫(yī)療成本獲取更滿足其個(gè)性化就醫(yī)需求的醫(yī)療服務(wù)，包括：原研藥、優(yōu)質(zhì)耗材、專家醫(yī)療資源、個(gè)性化診療路徑、單人病房等。相應(yīng)的，健康險(xiǎn)市上海新玟健康科技有限公司（品牌名“柏盛健康“，以下統(tǒng)稱“柏盛健康”）致力于鏈接保險(xiǎn)兩核支持等的全方位支持，促進(jìn)“醫(yī)保替代型”健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，保司可根據(jù)自身健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)“醫(yī)保替代型”健康險(xiǎn)產(chǎn)品可以為客戶提供超出醫(yī)保控費(fèi)限制的醫(yī)療資源供給，包括原研藥、國(guó)際上醫(yī)療體系通常試圖實(shí)現(xiàn)三重目標(biāo)，即降低人均醫(yī)療支出、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)以及提升人一是通過創(chuàng)新支付合作來降低人均醫(yī)療支出；二是通過提供藥品之外的數(shù)據(jù)分析、健康/疾?。瑸榛颊叻謸?dān)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。一般更適用于在短期內(nèi)有成效的藥品。某跨國(guó)創(chuàng)新藥企開發(fā)出用于治療ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的創(chuàng)新藥。在美國(guó)，該藥企承諾為其肺癌治療藥物提供擔(dān)保，如果該藥物在前三個(gè)月內(nèi)無效，將向患者和健康計(jì)劃退還全部費(fèi)用。某跨國(guó)創(chuàng)新藥企為開發(fā)出的某創(chuàng)新藥提供療效保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，當(dāng)影像學(xué)證明該患者疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)，即可獲得賠付。對(duì)于某跨國(guó)創(chuàng)新藥企的某款創(chuàng)新藥，支付方哈佛格林健保（HarvardPilgrimHealth）與該藥企協(xié)議基于患者血糖水平，按療效付費(fèi)，將糖尿病藥物度拉糖肽的報(bào)銷與患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平掛鉤。其他市場(chǎng)也有類似的基于療效的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)安排，如某跨國(guó)創(chuàng)新藥企在歐洲建立PRM(PersonalizedReimbursementModel)平臺(tái)，平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)會(huì)生成基于電子醫(yī)療記錄的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，以支持按療二是捆綁支付，即基于患者數(shù)量支付，患者可在約定時(shí)間內(nèi)獲取約定數(shù)量的特定藥品，可用于胰島素產(chǎn)品的任何組合；某跨國(guó)創(chuàng)新藥企的胰島素，根據(jù)保險(xiǎn)范圍，30天的供應(yīng)價(jià)格低至0美元至三是風(fēng)險(xiǎn)池共擔(dān)（Risk-pooling即將特定藥品的費(fèi)用分?jǐn)傆诒ｋU(xiǎn)池中所有參與者，可用于細(xì)胞基因療法不斷增長(zhǎng)的影響力和對(duì)于其價(jià)格的關(guān)注，健康保險(xiǎn)巨頭Cigna引入了一項(xiàng)旨在保護(hù)參兒童脊髓性肌萎縮癥(SMA)、以及多個(gè)基因療法的藥品。采用Embarc的健康計(jì)劃將按每人每月支付費(fèi)用來加入一個(gè)基因療法網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)師將向保險(xiǎn)公司提交這些藥物的事先授權(quán)申請(qǐng)，一旦獲準(zhǔn)后，基于提高患者健康水平與就醫(yī)體驗(yàn)的共同目標(biāo)，保司可以與藥企深度合作，共享數(shù)據(jù)與成本有效性分析結(jié)果，為患者提供更有效的治療解決方案。越來越多的藥企開始直接與保司合作，通過收2013年，某跨國(guó)創(chuàng)新藥企與大型醫(yī)療保險(xiǎn)公司Humana開展聯(lián)合研究合作，對(duì)醫(yī)療、藥學(xué)和實(shí)驗(yàn)室索賠數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，主要目的是確定糖尿病患者與醫(yī)療成本增加相關(guān)的可改變特征，并研究影響患者依從性和結(jié)果的治療干預(yù)措施。這些數(shù)據(jù)將使該跨國(guó)創(chuàng)新藥企能夠在未來設(shè)計(jì)更有針對(duì)性的治療干預(yù)措施和疾病管理計(jì)劃，并協(xié)助Humana解決糖尿病的依從性和成本問藥企在醫(yī)療臨床領(lǐng)域更為專業(yè)，可以與保險(xiǎn)公司合作，宣導(dǎo)健康生活習(xí)慣，共同管理用戶健康藍(lán)盾、安泰和信諾等多家大型私人保險(xiǎn)公司合作，解決美國(guó)城市糖尿病問題，分析推動(dòng)全球疫情的另外，藥企也能通過提供個(gè)性化藥物治療方案，為保險(xiǎn)用戶改善治療預(yù)后并降低醫(yī)療費(fèi)用。如某跨國(guó)創(chuàng)新藥企與聯(lián)合健康合作，提供一種基于基因檢測(cè)的個(gè)性化藥物治療方案，可以根據(jù)患者的基因情況，為其匹配最合適的靶向藥物。提供創(chuàng)新的藥物治療方案，幫助患者選擇最適合自己的藥近年來國(guó)家醫(yī)保部門積極優(yōu)化支付方式改革規(guī)則，如指導(dǎo)地方醫(yī)保部門對(duì)單獨(dú)支付談判藥品不納入醫(yī)?？傤~范圍、根據(jù)談判藥使用情況合理調(diào)整醫(yī)?？傤~和調(diào)整DRG及時(shí)調(diào)整，也有部分省份尚未出臺(tái)相應(yīng)優(yōu)化政策，科室依舊面臨使用高值藥醫(yī)保費(fèi)用管理導(dǎo)致一些高值藥品即使進(jìn)院，在處方用藥環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可能因?yàn)閾?dān)憂虧損而沒有動(dòng)力開出高值藥品處方。這使得即便患者購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)可以為創(chuàng)新藥提供保障，但由于臨床創(chuàng)新藥不可及，仍然無法發(fā)揮商保對(duì)于創(chuàng)新藥的支付能力。可見，醫(yī)保費(fèi)用管理機(jī)制限制了商但目前還存在一些政策有待進(jìn)一步優(yōu)化。一是自費(fèi)藥品使用比例考核影響商保支付。即便是自費(fèi)藥通過“臨采”進(jìn)院，由于藥品使用算作院方成本，在住院場(chǎng)景中，醫(yī)院會(huì)盡可能地使用基本醫(yī)二是國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核，包括次均費(fèi)用增幅、醫(yī)療收入增幅、基本藥物占比和醫(yī)療服務(wù)收入占比以及部分地區(qū)的藥占比指標(biāo)影響了臨床用藥。談判藥品進(jìn)院后，藥品臨床使用與醫(yī)院績(jī)效考核政策協(xié)同性不足，影響臨床按需開具處方，部分醫(yī)院出現(xiàn)了限制單張?zhí)幏浇痤~、限制藥品用量、二是在技術(shù)層面，商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，難以共享。不同的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采集的數(shù)據(jù)信息方式、指標(biāo)、范圍等也不盡相同。信息系統(tǒng)由不同的開發(fā)商設(shè)計(jì)研發(fā)，軟件接口和標(biāo)三是在實(shí)操層面，政府部門動(dòng)力不足。政府部門遵守《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十一條提出的“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和其他有關(guān)行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和個(gè)人的信息保密，不得以任何形式泄露”，認(rèn)為基本醫(yī)保系統(tǒng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)系近年來，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥的保障不斷提升。目前百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保是將創(chuàng)新藥納入客戶選擇)，且以目錄形式管理特藥責(zé)任范圍?；菝癖．a(chǎn)品中超90%包含院外特藥保障責(zé)任，且大但商保產(chǎn)品創(chuàng)新藥保障仍有待進(jìn)一步提升。一是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)短期對(duì)創(chuàng)新藥的支付價(jià)值有限。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模雖然較大，但由于限制健康體參保，基本排除帶病體，對(duì)創(chuàng)新藥支付水平仍然較二是部分保費(fèi)規(guī)模體量較大的商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥納入不足。如企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)大都沒有包三是惠民保的特藥責(zé)任相對(duì)有限。目前惠民保項(xiàng)目中用于院外特藥責(zé)任的賠償約占總賠付金額為促進(jìn)三方協(xié)同創(chuàng)新，提高創(chuàng)新藥品的可及性，需要醫(yī)保和衛(wèi)健部門優(yōu)化政策，如優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用管理政策，發(fā)揮商保在支付改革下的作用；優(yōu)化醫(yī)院績(jī)效考核，發(fā)揮商保支付功能；加快數(shù)據(jù)共?？傤~方面，上海、江蘇、福建、江西、云南、寧夏等多個(gè)省份明確將全部談判藥品或單獨(dú)支付談判藥品的費(fèi)用不納入醫(yī)院醫(yī)保總額。其中，上海在全國(guó)率先實(shí)施對(duì)談判納入國(guó)家醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥前三年實(shí)行單列預(yù)算，不納入當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)算，第四年按前三年最高一年使用情況納入總額談判藥品進(jìn)行過渡性除外支付、調(diào)整病組點(diǎn)數(shù)或?qū)⑺幤焚M(fèi)用折算成點(diǎn)數(shù)支付、對(duì)醫(yī)院虧損給予補(bǔ)償?shù)茸龇?。其中，北京在全?guó)率先探索新藥新技術(shù)的DRG/DIP除外商保發(fā)揮支付功能提供基礎(chǔ)。如上海為支持創(chuàng)新藥械發(fā)展，實(shí)施“除外支付——傾斜支付——豁免支付——單獨(dú)支付”的體系化管理方法。除外支付即對(duì)新增納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥實(shí)行除外按實(shí)支付；傾斜支付即在支付標(biāo)準(zhǔn)上，向“支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的方向傾斜，適度上調(diào)涉及新技術(shù)相關(guān)病組的基礎(chǔ)權(quán)重，進(jìn)而確保新技術(shù)應(yīng)用病例得到有效補(bǔ)償；豁免支付即對(duì)新藥、新技術(shù)應(yīng)用而導(dǎo)致的高倍率費(fèi)用病例，不設(shè)控制比例，全部按實(shí)支付；單獨(dú)支付即對(duì)累計(jì)開展病例達(dá)到一定比例且臨床為促進(jìn)創(chuàng)新藥觸達(dá)患者，為商保發(fā)揮支付功能提供基礎(chǔ)，建議總結(jié)地方探索經(jīng)驗(yàn)，各省市醫(yī)保一是明確總額管理的傾斜政策。各省市醫(yī)保部門明確將單獨(dú)支付及暫未納入單獨(dú)支付的合理使用的高值談判藥品單列預(yù)算，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額范圍，待積累一定使用經(jīng)驗(yàn)后再根據(jù)藥品使用情況調(diào)整制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額；探索實(shí)施全部談判藥品單列預(yù)算，前三年不納入醫(yī)?？傤~，第四年按前三年最高一年使用情況納入總額預(yù)算測(cè)算基數(shù)。各省醫(yī)保部門明確對(duì)“雙通道”外配藥品處方DRG/DIP測(cè)算，探索虧損補(bǔ)償機(jī)制，保障醫(yī)院不因合理使用談判藥品產(chǎn)生虧損；探索對(duì)醫(yī)療成本明顯超出現(xiàn)有DRG/DIP病組支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品實(shí)施DRG/DIP下的過渡性除外支付，待運(yùn)行三三是動(dòng)態(tài)完善DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制。醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步很快，醫(yī)保支付政策要隨著醫(yī)療實(shí)際與臨床發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整。為此醫(yī)保部門可建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集機(jī)制和DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，以醫(yī)務(wù)人員提出的意見建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)四是將傾斜政策落地為具體、可操作的指導(dǎo)性文件。各省醫(yī)保部門可就談判藥品相關(guān)醫(yī)?？傤~反映市場(chǎng)上不少消費(fèi)者均期望得到較高醫(yī)療保歲以下人，約35%為40至59歲人士，約12%為60歲或以上人士。較多的年輕人投保，也符合一是承接被“擠壓”至院外的需求。受支付改革的影響，某些高端治療或自費(fèi)項(xiàng)目受限，更多需求被“擠壓”到院外。商保可優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給，覆蓋未被基本醫(yī)保充分涵蓋的需求，填補(bǔ)患者三是平衡商保支付與服務(wù)功能，擴(kuò)大對(duì)創(chuàng)新醫(yī)藥覆蓋與保障。商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品要適應(yīng)支付改一是優(yōu)化自費(fèi)藥品使用比例考核?？商剿鲗⑸瘫ＶЦ兜乃幤罚辉僖暈樽再M(fèi)藥品，不納入自費(fèi)二是優(yōu)化公立醫(yī)院績(jī)效考核中的基本藥物和醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)健委可對(duì)基本藥物占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)增設(shè)延伸指標(biāo)，將談判藥品費(fèi)用從延伸指標(biāo)的三是科學(xué)制定醫(yī)院績(jī)效考核中的基本藥物占比指標(biāo)，明確取消藥占比考核。各省衛(wèi)健部門可充分考慮我國(guó)基本藥物目錄調(diào)整頻率低于醫(yī)保目錄開展頻率，且三級(jí)醫(yī)院病例情況復(fù)雜、對(duì)談判藥品對(duì)基本藥物占比指標(biāo)制定科學(xué)合理的考核基準(zhǔn)和分值，兼顧基本藥物和創(chuàng)新藥配備使用的平衡，化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用談判藥品