頜骨骨折口腔頜面外科學(xué)--口腔醫(yī)學(xué)教研室鄭輝（一）上頜骨骨折上頜骨骨折---解剖特點上頜骨骨折---解剖特點上頜骨結(jié)構(gòu)特點上頜竇支柱及支架結(jié)構(gòu)上頜骨主要以表情肌附著上頜骨血液供應(yīng)極為豐富上頜骨骨折---解剖特點支柱及支架結(jié)構(gòu)垂直的支柱結(jié)構(gòu)尖牙支柱顴突支柱翼突支柱上頜骨骨折---解剖特點上頜骨骨折---解剖特點支柱及支架結(jié)構(gòu)水平的支架結(jié)構(gòu)牙弓眶下緣眶上緣顴骨顴弓上頜骨骨折---臨床分類骨折線

LeFort按骨折線的高低位置，將其分為三型。上頜骨骨折---臨床分類LeFortⅠ型骨折（低位骨折）

又稱為上頜骨低位骨折或水平骨折，典型的骨折線從梨狀孔下部平行于牙槽突底部經(jīng)上頜結(jié)節(jié)上方至翼突，上頜骨下部包括牙槽骨及牙齒整塊活動，移位上頜骨骨折---臨床分類

LeFortⅡ型骨折

又稱上頜骨中位骨折或錐形骨折。典型的骨折線通過鼻骨，淚骨，眶底，顴骨下方至蝶骨翼狀突，整個顴骨與鼻骨一齊移位，有時可波及篩竇達前顱底，出現(xiàn)腦脊液鼻漏上頜骨骨折---臨床分類

LeFortⅢ型骨折

又稱上頜骨高位骨折或顱面分離骨折。典型的骨折線通過鼻骨，淚骨上方橫過眶底，眶外側(cè)緣及顴骨上方，到顴弓及蝶骨翼突，形成顱與面骨分離，此類骨折常伴顱底骨折和顱眶損傷，表現(xiàn)為面中部凹陷并變長，眼球下移，結(jié)膜下出血，耳鼻出血，腦脊液鼻漏，耳漏等。上頜骨骨折---臨床表現(xiàn)1.咬合關(guān)系錯亂

咬合關(guān)系錯亂骨折塊移位，搖動前牙時，骨折段可隨之活動，張閉口受限，嚴重者可因咽腔阻塞發(fā)生呼吸困難甚至窒息。骨折塊向下移位者，前牙開牙合，后牙早接觸，一側(cè)上頜骨骨折時，上側(cè)牙早接觸，健側(cè)牙呈開牙合狀。上頜骨骨折---臨床表現(xiàn)2.面型改變（骨折塊移位）

上頜骨骨折后，根據(jù)外力大小，方向和頜骨本身的重力，骨折段常向下移位，使面中部1/3變長，整個面部變長；如向后移位，出現(xiàn)面中部凹陷，后縮。LeFortⅢ型骨折面型：“盤狀臉”上頜骨骨折---臨床表現(xiàn)3.眶周、眼的變化

上頜骨LeFortⅡ、Ⅲ骨折時，框內(nèi)及眶周常伴有組織內(nèi)出血、水腫、形成特有的“熊貓眼”“眼鏡癥狀”。上頜骨骨折波及眶底時，眼球結(jié)膜下出血，眼球移位和復(fù)視等；損傷展神經(jīng)或眼神經(jīng)，可使眼球運動障礙，如傷及視神經(jīng)或眼球則出現(xiàn)視覺障礙或失明。上頜骨骨折---臨床表現(xiàn)4.口鼻腔出血

上頜骨骨折常合并口鼻腔黏膜撕裂或咬合關(guān)系錯亂鼻竇黏膜裂傷。有時口腔內(nèi)并無破裂，血僅從鼻孔流出，或由后鼻孔經(jīng)口咽部流至口腔。5.腦脊液漏

上頜骨骨折時如伴發(fā)顱底骨折，骨折線經(jīng)過蝶竇、額竇或篩竇時，發(fā)生硬腦膜撕裂，則可出現(xiàn)腦脊液鼻漏，如合并耳巖部挫傷，還可發(fā)生腦脊液耳漏上頜骨骨折---診斷

通過詢問病史，查看體征，結(jié)合X線片觀察，即可作出明確診斷。首先采集病史，了解受傷情況。了解受傷后有關(guān)上頜骨骨折的相關(guān)癥狀，如面中部疼痛，口鼻出血，牙咬合異常，呼吸困難等。檢查：

面中部有無傷口、腫脹、出血或瘀斑；有無“盤型面”、馬面、鼻根坍陷等表現(xiàn)；有無眼球移位、運動受限。

口鼻有無傷口和出血，鼻、耳部有無腦脊液漏，有無張口受限，開牙合及咬合關(guān)系錯亂。

上頜骨有無動度，摩擦音和臺階X線片多采用華特位。上頜骨骨折---診斷上頜骨骨折體檢上頜骨骨折---診斷華特位上頜骨骨折---診斷Lefort

III

型骨折上頜骨骨折---診斷上頜骨CT上頜骨骨折---診斷上頜骨骨折三維CT上頜骨骨折---治療1.早期處理

上頜骨骨折病員應(yīng)特別注意有無顱腦、胸、腹等處合并傷。有嚴重合并傷的傷員應(yīng)以處理合并傷為主。對上頜骨的創(chuàng)傷可做簡單應(yīng)急處理，以減輕癥狀穩(wěn)定骨折片。但對有呼吸困難等癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)注意對室息的預(yù)防。上頜骨骨折---治療2.復(fù)位與固定

使錯位的骨折段復(fù)位并恢復(fù)上下頜牙的原有咬合關(guān)系。

(1)復(fù)位方法

1)手法復(fù)位：單純骨折的早期骨折段比較活動，可采用手法復(fù)位，將上頜骨復(fù)位到正常位置，一般在局麻下即可進行

2)牽引復(fù)位：骨折時間稍長，骨折處有部分纖維性愈合，手法復(fù)位不能回復(fù)到原有位置，可采用牽引復(fù)位。常用的方法有口內(nèi)頜間牽引法、口外的顱頜固定牽引法。

3)手術(shù)復(fù)位：如骨折段移位時間長或骨折處已發(fā)生纖維愈合或骨性愈合，而用上述兩種方法都難以復(fù)位時，可采用手術(shù)復(fù)位，即重新切開錯位愈合的部位，使骨折段回復(fù)到正常位置。牙及牙槽骨損傷--牙折頜間牽引復(fù)位法顱頜固定牽引復(fù)位上頜骨骨折---治療2.復(fù)位與固定

(2)固定方法

原則上可利用沒有受傷的顱、面骨骼固定上頜骨骨折段，同時做頜間固定，以恢復(fù)咬合關(guān)系

1)顱頜固定法：依靠頭顱部固定上頜骨骨折段，其方法是在上頜牙列上安置牙弓夾板，在頭部制作石膏帽或帶上特制的頭套。上頜骨骨折---治療2.復(fù)位與固定

(2)固定方法

2)骨間固定法：在開放性上頜骨骨折、上頜骨無牙可做固定或骨折處發(fā)生纖維愈合的病例，均可采用切開復(fù)位，直接在骨折處做骨間微鈦板堅固內(nèi)固定。（二）下頜骨骨折損傷發(fā)生率高，居頜面部骨折的首位。下頜骨骨折---解剖因素下頜骨占據(jù)面下1/3部分，是顱面部唯一可活動的骨骼，居于面下部的突出位置，結(jié)構(gòu)上存在薄弱區(qū)。下頜骨骨折占頜骨骨折的70％左右。下頜骨上有升頜肌群及降頜肌群附著。骨折時由于附著在骨折塊上的咀嚼肌牽引力方向不同，常使骨折塊發(fā)生移位，導(dǎo)致咬合錯亂。

下頜骨髁突是下頜骨主要的生長中心，如在兒童期受到損傷或破壞，可導(dǎo)致下頜骨的發(fā)育障礙。下頜骨因骨質(zhì)致密，血運比上頜骨差，損傷后并發(fā)骨髓炎的機會比上頜骨多且嚴重，骨折的愈合也慢。

下頜骨骨折按其好發(fā)順序：下頜頦孔區(qū)頦正中區(qū)髁突頸部區(qū)下頜角區(qū)

下頜骨骨折---臨床分類下頜骨骨折---臨床分類下頜骨骨折的突出表現(xiàn)是：骨折段的移位引起移位的主要因素：骨折段上附著的咀嚼肌牽引移位的程度受：骨折線方向骨折段上有無牙齒軟組織損傷范圍外力方向與強度骨的重力作用下頜骨骨折---臨床表現(xiàn)[臨床表現(xiàn)]牙齒排列與咬合紊亂面部畸形功能障礙骨折段移位4.骨折段的移位（1）頦部骨折

單發(fā)的正中骨折可無明顯移位。

雙發(fā)骨折頦部可向下向后退縮。

粉碎性骨折或有骨質(zhì)缺損，可使牙弓變窄。下頜骨骨折---臨床表現(xiàn)--骨折段移位4.骨折段的移位（2）頦孔區(qū)骨折

一側(cè)頦孔區(qū)骨折時，前骨折段受降頜肌群和健側(cè)翼外肌牽拉，向下、向后、向患側(cè)移位；后骨折段受升頜肌群和患側(cè)翼外肌牽拉，向上、前內(nèi)方移位。下頜骨骨折---臨床表現(xiàn)--骨折段移位4.骨折段的移位（2）頦孔區(qū)骨折

雙側(cè)頦孔區(qū)骨折時，兩側(cè)后骨折段因升頜肌群牽拉向上前方移位，前骨折段因降頜肌群作用向下后方移位，致頦部后縮及舌后墜和呼吸困難。下頜骨骨折---臨床表現(xiàn)--骨折段移位4.骨折段的移位（3）下頜角骨折

骨折線位于咬肌內(nèi)時，骨折段移位不明顯，如骨折線咬肌前緣，則前骨折段向下后移位，后骨折段向上前移位。下頜骨骨折---臨床表現(xiàn)--骨折段移位4.骨折段的移位（3）下頜角骨折

下頜角很少發(fā)生后上至前下的骨折線，若有骨折線方向與肌肉牽引力方向相抵，骨折段也可不發(fā)生移位或移位較小。下頜骨骨折---臨床表現(xiàn)--骨折段移位4.骨折段的移位（4）髁突骨折

多發(fā)于翼外肌附著下方的髁突頸部

①單側(cè)髁突骨折--髁突可發(fā)生向前、內(nèi)方移位，或不移位

--下頜支因升頜肌群牽引向上移位--對側(cè)牙及前牙開（牙合），不能側(cè)he運動--耳前區(qū)壓痛、張受限下頜骨骨折---臨床表現(xiàn)--骨折段移位4.骨折段的移位（4）髁突骨折

多發(fā)于翼外肌附著下方的髁突頸部

②雙側(cè)髁突骨折--髁突可發(fā)生移位或不移位--下頜升支向上移位，后牙早接觸，前牙開he--下頜不能前伸耳前區(qū)壓痛、張口受限--可合并顱腦損傷下頜骨骨折---臨床表現(xiàn)--骨折段移位4.骨折段的移位（5）多處骨折

其位移視情況而不同，如骨折段上由肌肉附著，則隨肌肉的牽引方向為位移，如無肌肉附著，骨折段則隨打擊力的方向和重力發(fā)生移位，此類骨折的移位往往是外力與咀嚼肌牽引力的綜合作用。下頜骨骨折---臨床表現(xiàn)--骨折段移位下頜骨骨折---診斷華特氏位病史回顧臨床體格檢查X線攝片CT掃描普通CT頭顱后前位全景片三維CT螺旋CT下頜骨骨折---診斷下頜骨骨折體檢下頜骨骨折---治療【治療】治療時機頜骨骨折患者應(yīng)及早進行治療合并顱腦、重要臟器或肢體嚴重損傷，全身情況不佳時，應(yīng)首先搶救患者的生命，待全身情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，再行頜骨骨折的處理。但應(yīng)注意，在救治其他部位傷的同時，不能忽視與口腔頜面外科手術(shù)的銜接，以免延誤治療。下頜骨骨折---治療【骨折部位上的牙處理】應(yīng)盡量保存，即使在骨折線上的牙也可考慮保留。但如骨折線上的牙已松動、折斷、嚴重齲壞、牙根裸露過多或有炎癥者，應(yīng)予拔除，以防止骨折感染或并發(fā)骨髓炎。1.復(fù)位方法(1)手法復(fù)位：用于剛受傷的患者，在單純性頜骨骨折早期，骨折處還未發(fā)生纖維性愈合，骨折片比較活動，用手可將移動的骨折片恢復(fù)到正常位置。下頜骨骨折---治療1.復(fù)位方法(2)牽引復(fù)位：用于手法不能恢復(fù)原來咬合的情況，可應(yīng)用牙弓夾板和橡皮圈作頜間牽引。(3)切開復(fù)位：新鮮開放性骨折一般在軟組織清創(chuàng)的同時，做骨折段的復(fù)位和內(nèi)固定。對于不能手法復(fù)位的復(fù)雜性骨折，為了爭取較好的效果和早期復(fù)位固定，也可采取手術(shù)切開復(fù)位的方法。下頜骨骨折---治療2.固定方法：(1)單頜固定：單頜固定是指發(fā)生在骨折的頜骨或其牙上作固定，而不是將上下頜骨和其牙固定在一起。優(yōu)點：是固定后仍可張口活動，對進食和語言的影響較小，利于保持口腔衛(wèi)生，一定的功能活動也對增加局部血運和骨折愈合有利缺點：固定力量有限，不能對抗較大的移位力量，故一般用于無明顯移位的簡單骨折常用方法：鄰牙結(jié)扎固定、牙弓夾板固定、克壓針骨內(nèi)固定等方法。下頜骨骨折---治療下頜骨骨折---治療2.固定方法：(2)頜間固定：頜骨骨折常用的固定方法。尤其對下頜骨骨折可利用上頜骨來固定下頜骨優(yōu)點：可以使上下頜的牙固定在正常的咬合關(guān)系的位置上，待骨折愈合后，恢復(fù)咀嚼功能缺點：在固定期間不能張口，影響咀嚼和進食，也不易進行口腔清潔和保持口腔衛(wèi)生，一般只能攝入流質(zhì)飲食，并要加強口腔護理。下頜骨骨折---治療下頜骨骨折---治療頜間固定的方法：在上下頜牙列上安置有掛鉤的牙弓夾板，然后按照骨折片需要復(fù)位的方向，套上橡皮圈做牽引，使其逐漸恢復(fù)正常咬合關(guān)系。下頜骨骨折---治療

在下頜骨骨折固定過程中，為了增進局部血液循環(huán)，促進骨折早期愈合，可讓頜骨提前適當活動。牽引固定2周后，在進食時減少橡皮圈數(shù)量，直至全部摘除橡皮圈，進半流質(zhì)飲食或軟食，使下頜骨有適當?shù)倪\動，進食后經(jīng)口腔清潔，再掛上橡皮圈。骨折處已有纖維愈合時，這種短暫的輕微活動，不致發(fā)生移位。也可提前拆除橡皮圈，改為單頜固定。下頜骨骨折的固定時間應(yīng)比上頜骨骨折時長一些，一般應(yīng)固定4～6周，雙發(fā)或多發(fā)骨折時，一般需固定6～8周。2.固定方法：(3)骨間固定：堅固內(nèi)固定為治療的主流金屬絲結(jié)扎固定、顱頜牽引復(fù)位、及外固定的方法已經(jīng)逐漸少用或不用。下頜骨骨折---治療下頜骨骨折---治療髁突骨折---治療2.髁突骨折的治療：多主張保守治療，尤其是兒童的髁突骨折。即采用閉合復(fù)位后行頜間固定，或在磨牙后墊2~3mm厚的橡皮墊，然后做頜間彈性牽引固定2~3周，使下頜支下降，髁突自然回到原位置。髁突位移明顯，且伴有功能障礙，應(yīng)考慮手術(shù)復(fù)位固定。術(shù)前常規(guī)作牙弓夾板，手術(shù)切口可選擇耳屏前切口或下頜下切口。（三）顴骨顴弓骨折顴骨顴弓骨折---解剖因素顴骨類似四邊形，位于面中部側(cè)方，由三個面（頰面、顳面、眶面）和四個突起（額突、蝶突、顳突、上頜突）組成，分別與額骨、蝶骨、顳骨和上頜骨相連。

顴骨顴弓骨折---分類顴骨骨折顴弓骨折顴骨顴弓聯(lián)合骨折顴上頜骨復(fù)雜骨折

顴骨顴弓骨折---臨床表現(xiàn)1.顴弓部塌陷畸形

多發(fā)生向后下移位，致使突起的顴弓外形消失，面部塌陷平坦，顴弓骨折常在顴弓中部出現(xiàn)凹陷，傷后早期由于軟組織腫脹，凹陷不明顯，易被誤認為是單純軟組織傷而延誤診斷顴骨顴弓骨折---臨床表現(xiàn)2.張口受限

顴骨骨折塊的內(nèi)陷移位可壓迫顳肌與咬肌并阻礙下頜骨喙突的運動，導(dǎo)致張口受限和張口疼痛顴骨顴弓骨折---臨床表現(xiàn)3

復(fù)視4神經(jīng)癥狀

顴骨顴弓骨折---診斷

外傷史臨床特點

輔助檢查

X片——鼻頦位、顴弓位.CT.三維CT重建.顴弓位X片顴上頜骨骨折顴弓CT顴弓三維CT顴骨顴弓骨折---治療【治療方法】保守治療：顴骨顴弓骨折移位不明顯，無明顯塌陷畸形，無張口受限、復(fù)視、神經(jīng)受壓等功能障礙者。手術(shù)治療：顴骨顴弓骨折移位明顯，明顯塌陷畸形，或有張口受限、復(fù)視、神經(jīng)受壓等功能障礙時。顴骨顴弓骨折---治療【治療方法】1.巾鉗牽拉復(fù)位法：用于單純顴骨顴弓骨折。顴骨顴弓骨折---治療【治療方法】2.顴弓部單鉤切開復(fù)位法：用于單純顴骨顴弓骨折。顴骨顴弓骨折---治療【治療方法】3.口內(nèi)切開復(fù)位法：在口內(nèi)上頜顴突后方頰溝處切開，骨膜分離器貼近上頜結(jié)節(jié)，向上到顴骨和顴弓的深面，向上、前、外撬起復(fù)位顴骨顴弓骨折---治療【治療方法】4.顳部切開復(fù)位法顴骨顴弓骨折---治療【治療方法】5.上頜竇填塞法：粉碎性顴骨骨折及上頜竇頂?shù)墓钦埏E骨顴弓骨折---治療【治療方法】6.頭皮冠狀切口復(fù)位固定法：適用于額、鼻、眶、顴區(qū)的多發(fā)性、陳舊性骨折冠狀切口的設(shè)計三、骨折的愈合顴骨顴弓骨折---治療骨折的愈合形式一期愈合:堅強內(nèi)固定二期愈合:傳統(tǒng)愈合形式6周后骨折線消失8周后骨折線消失顴骨顴弓骨折---治療（一）骨折的二期愈合

即傳統(tǒng)的骨折愈合形式，它通常出現(xiàn)在骨折采用非穩(wěn)定固定時金屬絲骨間固定和頜間固定，分為四個階段：1.血腫形成：血腫通常于傷后4～5小時即可凝固2.血腫機化

骨折后24～48小時內(nèi)，3.骨痂的形成

骨折1～2周后，纖維血管組織替代機化的血塊，再沉積膠原纖維和鈣化，逐漸產(chǎn)生骨樣組織和新骨，形成骨痂。4.骨痂的改建骨樣組織不斷有鈣鹽沉積，使基質(zhì)鈣化，逐漸形成骨組織

在處理骨折時，應(yīng)特別注意保護骨膜，避免不必要的損傷，這對促進骨折愈合，避免遲緩愈合或不愈合均有重要意義，血腫是骨折后不可避免的病理變化