短暫性腦缺血發(fā)作掌握熟悉TIA的病因、輔助檢查了解掌握TIA的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療TIA的預(yù)后學(xué)習(xí)目標(biāo)主要內(nèi)容一、定義二、病因與發(fā)病機(jī)制四、輔助檢查六、治療三、臨床表現(xiàn)五、診斷與鑒別診斷七、預(yù)后腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：眼部及大腦前3/5部分腦組織1、頸內(nèi)動(dòng)脈分支（1）眼動(dòng)脈；（2）后交通動(dòng)脈；（3）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；（4）大腦前A；（5）大腦中A

椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：大腦半球后2/5、丘腦、小腦、腦干、內(nèi)囊后肢2、椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)分支：

（1）大腦后A；

（2）小腦上A；

（3）內(nèi)聽(tīng)A；

（4）腦橋支；

（5）小腦前下A；

（6）小腦后下A；

腦的血液供應(yīng)大腦血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腦動(dòng)脈：內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒(méi)有彈力膜，腦動(dòng)脈幾乎沒(méi)有搏動(dòng)，這樣可避免因血管搏動(dòng)影響腦功能。腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無(wú)靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，不易推動(dòng)和排出隨血液來(lái)的栓子，故易患腦栓塞。另外，因腦動(dòng)脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，又容易導(dǎo)致腦出血。豐富的側(cè)支循環(huán)：最重要的是腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎-基底動(dòng)脈系吻合形成封閉的七邊形血管環(huán)。意義：此環(huán)溝通了兩側(cè)腦的血液供應(yīng)，當(dāng)某處血供減少

時(shí)，

可起到代償調(diào)節(jié)作用。大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）成人腦重約1500g,占體重的2%-3%

血流量豐富(750-1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%-30%

能量主要來(lái)源于糖有氧代謝,幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)

腦組織對(duì)缺血、缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能?chē)?yán)重?fù)p害

大腦皮質(zhì)血流量豐富,急性缺血，可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死)白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)一、定義

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，且無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)。

傳統(tǒng)的TIA定義，只要臨床癥狀在24小時(shí)內(nèi)消失，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)體征，而不管是否存在責(zé)任病灶。近來(lái)研究證實(shí)，如果神經(jīng)功能缺損癥狀超過(guò)1小時(shí)，絕大部分神經(jīng)影像學(xué)檢查均可發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)的腦部小梗死灶。凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的明確病灶者不宜稱為T(mén)IA。二、病因與發(fā)病機(jī)制TIA—病因及發(fā)病機(jī)制

微栓子(心源性/動(dòng)脈-動(dòng)脈源性）血液成份血液動(dòng)力學(xué)改變附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動(dòng)力學(xué)改變TIA—病因及發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會(huì)出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞二、病因與發(fā)病機(jī)制與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來(lái)源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)臨床特征年齡特征發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性三、臨床表現(xiàn)＞50歲常伴有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、冠心病等

發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間短，＜24小時(shí)

不留后遺癥

可反復(fù)發(fā)作

TIA—頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

常見(jiàn)癥狀特征性癥狀眼動(dòng)脈交叉癱Horner征交叉癱對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱失語(yǔ)(主側(cè)半球)三、臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA通常持續(xù)時(shí)間短，發(fā)作頻率少，較多進(jìn)展為腦梗死。常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴對(duì)側(cè)面部癱瘓。TIA—頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

三、臨床表現(xiàn)特征性癥狀：（1）眼動(dòng)脈交叉癱和Horner征交叉癱（2）主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥可能出現(xiàn)的癥狀：（1）對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺(jué)減退（2）對(duì)側(cè)同向性偏盲TIA—頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

三、臨床表現(xiàn)TIA

—椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

常見(jiàn)癥狀：

眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴特征性癥狀：

跌倒發(fā)作(dropattack)雙眼視力障礙短暫性全面性遺忘癥三、臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作頻繁，進(jìn)展至腦梗死機(jī)會(huì)少。常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴，少數(shù)伴有耳鳴。特征性癥狀：（1）跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，可很快自行站起；（2）短暫性全面遺忘癥（TAG）：發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘，病人對(duì)此有自知力，伴時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，談話、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力正常；（3）雙眼視力障礙。TIA—椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

三、臨床表現(xiàn)可能出現(xiàn)的癥狀：（1）急性發(fā)生的吞咽困難、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙；（2）小腦性共濟(jì)失調(diào)；（3）意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小；（4）一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木及交叉性感覺(jué)障礙；眼外肌麻痹及復(fù)視；（5）交叉性癱瘓。TIA—椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查（一）初始檢查（要求在48h內(nèi)完成）1.

血常規(guī)，凝血功能，血生化等血液化驗(yàn)2.心電圖，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖3.

腦CT或MRI沒(méi)有腦缺血對(duì)應(yīng)的梗死灶——最重要的初始診斷性檢查4.無(wú)創(chuàng)性血管病變檢查（頸部血管超聲、TCD、CTA或MRA）頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲顯像大腦中動(dòng)脈狹窄TCD血流頻譜頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄CTA影像四、輔助檢查（二）進(jìn)一步檢查（尋找TIA特殊病因）

1.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖2.DSA檢查3.蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、抗磷脂抗體等

正常腦血管DSA影像新發(fā)TIA患者處理流程

確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開(kāi)始阿司匹林治療(如果沒(méi)有禁忌證)在到達(dá)急診室25min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測(cè)、ECG；頸動(dòng)脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對(duì)部分患者進(jìn)一步檢查否是盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查

懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為T(mén)IA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)直到7d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。

全面的檢查及評(píng)估

（1）一般檢查（2）血管檢查（3）側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估（4）不穩(wěn)定斑塊的檢查（5）心臟評(píng)估（6）根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查一般檢查心電圖全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測(cè)定血管檢查應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動(dòng)脈影像腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評(píng)估。側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估通過(guò)下列檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要1、CTP2、DSA3、TCD不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。1、頸部血管內(nèi)超聲2、頸部血管MRI3、TCD微栓子監(jiān)測(cè)4、頸部血管超聲上述有助于動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià)心臟評(píng)估心臟評(píng)估指征1、懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，2、45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對(duì)TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法1、經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）2、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來(lái)源。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷診斷主要依靠病史高度懷疑TIA：中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)（多不超過(guò)1小時(shí)）臨床診斷TIA：高度懷疑TIA者，且神經(jīng)影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的病灶完整TIA診斷：臨床診斷TIA+區(qū)分不同發(fā)病機(jī)制五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.腦梗死2.癲癇的部分性發(fā)作3.梅尼埃?。∕énieredisease）4.心臟疾病5.其他六、治療TIA治療目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能，重在預(yù)防防止腦梗死發(fā)生。六、治療（一）TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——ABCD2評(píng)分臨床特征得分A（年齡）年齡＞60歲1分B（血壓）收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg1分C（臨床特征）單側(cè)無(wú)力2分不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1分D（癥狀持續(xù)時(shí)間）癥狀持續(xù)時(shí)間＞60分鐘2分10～59分鐘1分D（糖尿?。┯?分TIA發(fā)病后2d或7d內(nèi)為卒中高風(fēng)險(xiǎn)期，對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生高?；颊邞?yīng)收入院，并提前做好溶栓準(zhǔn)備，一旦TIA轉(zhuǎn)變成腦梗死，不能延誤溶栓治療六、治療（二）病因治療

病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療控制卒中危險(xiǎn)因素（動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等）消除微栓子來(lái)源＆血液動(dòng)力學(xué)障礙戒除煙酒堅(jiān)持體育鍛煉 六、治療（三）

藥物治療

（1）抗血小板聚集藥（2）抗凝藥物（3）血管擴(kuò)張藥（4）溶栓治療：TIA不是溶栓治療的指征，一旦臨床轉(zhuǎn)為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)積極溶栓治療（5）其他：對(duì)有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療?；钛鲂灾兴幹苿ㄈ┧幬镏委?.非心源性栓塞性TIATIA抗血小板方案治療時(shí)間發(fā)病24h內(nèi)，ABCD2評(píng)分≥4的非心源性栓塞性TIA阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷21d發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的TIA阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷90d其他TIA阿司匹林或氯吡格雷長(zhǎng)期六、治療常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。不推薦使用口服抗凝藥物，應(yīng)建議其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。（三）藥物治療2.心源性栓塞性TIA六、治療持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長(zhǎng)期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5(范圍為2.0–3.0)。對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病[EF<20%]（三）藥物治療3.動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA六、治療1、抗血小板聚集2、穩(wěn)定斑塊3、強(qiáng)化降脂治療建議對(duì)于無(wú)禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)1、阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）2、他汀類藥物（DCL-C目標(biāo)值＜2.1mmol/L）3、丙丁酚（0.5gbid）（三）藥物治療4.血流動(dòng)力學(xué)性TIA六、治療1、抗血小板聚集、降脂治療2、血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時(shí)給以擴(kuò)容治療3、有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療4、在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下（三）藥物治療5.其它六、治療血流動(dòng)力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物盡管TIA癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)較小（2%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對(duì)于TIA（包括小卒中）患者不應(yīng)輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進(jìn)一步研究。加強(qiáng)對(duì)TIA各種危險(xiǎn)因素的控制六、治療（四）外科治療：管腔狹窄＞70%，伴反復(fù)TIA1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）2.頸動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù)（carotidangioplastyandstenting，CAS）CEACAS推薦在2周之內(nèi)（最好在48h之內(nèi)）手術(shù)，不應(yīng)延誤治療手術(shù)適應(yīng)癥1、新發(fā)TIA（6個(gè)月內(nèi)）2、同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%）3、年齡在40～75歲（預(yù)期壽命＞5年）4、有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS六、治療顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療六、治療顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥1、新發(fā)缺血性卒中或TIA2、同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）3、發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重或最佳內(nèi)科治療無(wú)效者4、其具體情況（年齡、性別、合并疾?。┙ㄗh行CEA或CAS。六、治療顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療1、TIA者有CEA或CAS適應(yīng)癥時(shí)，建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行2、癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)3、狹窄程度<50%時(shí)不適合行CEA六、治療椎基底動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)適應(yīng)癥：1、經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他