ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA46.3-2023慢性乙型肝炎專科電子病歷基本數(shù)據(jù)第 3部分 門(mén)（急）診處方BasicdatasetofChronichepatitisBdepartmentelectronicmedicalrecordPart3：Outpatientandemergencyprescription2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì) 發(fā)布T/CHIA46.3-2023目 次前 言 1范圍 2規(guī)范性引用文件 2術(shù)語(yǔ)和定義 2數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 2數(shù)據(jù)元屬性 3數(shù)據(jù)元公用屬性 3數(shù)據(jù)元專用屬性 4數(shù)據(jù)元值域代碼表 7索引 8T/CHIA46.3-2023T/CHIA46.3-2023PAGEPAGE1前 言本文件按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)定起草?！堵砸倚透窝讓？齐娮硬v基本數(shù)據(jù)集》分為13個(gè)部分：——第1部分：患者基本信息——第2部分：門(mén)（急）診病歷——第3部分：門(mén)（急）診處方——第4部分：檢查記錄——第5部分：檢驗(yàn)記錄——第6部分：專科住院病案首頁(yè)——第7部分：護(hù)理操作記錄——第8部分：護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃——第9部分：入院記錄——10部分：出院記錄——11部分：住院醫(yī)囑——12部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄——第13部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息本文件為T(mén)/CHIA46的第3部分。本文件由福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院提出，由中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)歸口。本文件起草單位：福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院、福州大學(xué)、海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、福州數(shù)據(jù)技術(shù)研究院有限公司、福建省標(biāo)準(zhǔn)化研究院。本文件起草人：劉景豐、曾永毅、陳振偉、方建凱、黃祖雄、高海兵、廖祥文、郭鵬飛、周偉平、楊益大、朱月永、劉紅枝、馮曉斌、茅益民、徐小元、陸倫根、邰升、劉連新、陳進(jìn)宏、張磊、閭海榮、王海瀛、汪曉威、陳森。慢性乙型肝炎?？齐娮硬v基本數(shù)據(jù)集第3部分：門(mén)（急）診處方范圍T/CHIA46.3-2023的本部分規(guī)定了慢性乙型肝炎患者（門(mén)）急診處方數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)慢性乙型肝炎患者（門(mén)）急診處方信息的采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)。規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T2261.1-2003個(gè)人基本信息分類與代碼第1部分：人的性別代碼GB/T14396-2016疾病分類與代碼GB/T15657-1995中醫(yī)病證分類與代碼GB/T16751.3-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)治法部分WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼WS364.12-201112部分：計(jì)劃與干預(yù)WS364.16-201116部分藥品、設(shè)備與材料WS370-2022衛(wèi)生健康信息基本數(shù)據(jù)集編制標(biāo)準(zhǔn)WS445.3-20143部分：門(mén)(急)診處方T/CHIA6-2018?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語(yǔ)和定義WS370-2022和T/CHIA6-2018中界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見(jiàn)表1。表1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識(shí)信息子集數(shù)據(jù)集名稱慢性乙型肝炎?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集第3部分：門(mén)（急）診處方數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符T-HDSC2.42_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)關(guān)鍵詞慢性乙型肝炎，門(mén)（急）診處方數(shù)據(jù)集語(yǔ)種中文數(shù)據(jù)集分類衛(wèi)生-綜合元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診就診時(shí)，由接診醫(yī)師開(kāi)具的處方信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元處方編號(hào)、處方藥品組號(hào)、處方類別代碼、處方備注信息、處方藥品金額、藥物名稱、藥物使用規(guī)格、藥物使用次劑量等數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見(jiàn)表2。表2數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識(shí)類版 本V1.0注冊(cè)機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)注冊(cè)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院PAGEPAGE4數(shù)據(jù)元專用屬性慢性乙型肝炎患者門(mén)（急）診處方數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表3。表3慢性乙型肝炎患者門(mén)（急）診處方數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSCDE08.10.013.00醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱患者診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱S1AN..70—T-HDSCDE08.10.052.00醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫(xiě)的代碼S3AN10WS218-2002T-HDSC醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中統(tǒng)一賦予的單位身份證S1AN..18—T-HDSCDE01.00.010.00門(mén)診號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予門(mén)診就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18—T-HDSC急診號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予急診就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18—T-HDSCDE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSCDE08.10.025.00科室編碼患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室代碼S3AN..5—T-HDSCDE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSCDE02.01.030.00患者身份證件號(hào)碼患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)識(shí)符S1AN..18—T-HDSC0DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC1DE02.01.005.01出生日期患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC2DE02.01.026.00年齡（歲）患者年齡滿1周歲的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)NN1..3—T-HDSC3DE02.01.032.00年齡（月）1母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC4DE05.01.024.00西醫(yī)疾病診斷編碼患者所患疾病在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC5DE00中醫(yī)病名代碼患者所患疾病在中醫(yī)病名特定分類體系中的編碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC6DE00中醫(yī)證候代碼患者所患疾病在中醫(yī)證候特定分類體系中的編碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC7DE08.50.022.00藥物名稱藥物的通用名稱S1AN..50—T-HDSC8DE08.50.043.00藥物規(guī)格藥物規(guī)格的描述，如0.25gS1A..20—T-HDSC9DE08.50.011.00藥物劑型代碼藥物劑型類別在特定編碼體系中的代碼S3N2WS364.16-2011CV08.50.002T-HDSC0DE08.50.023.00藥物使用次劑量單次使用藥物的劑量NN..5,2—T-HDSC1DE08.50.024.00藥物使用劑量單位標(biāo)識(shí)藥物劑量的計(jì)量單位S1AN..6—T-HDSC2DE06.00.133.00藥物使用頻次代碼標(biāo)識(shí)單位時(shí)間內(nèi)藥物使用的次數(shù)S3AN2表4T-HDSC3DE06.00.134.00用藥途徑代碼藥物使用途徑在特定編碼體系中的代碼S3N..3WS364.12-2011CV06.00.102T-HDSC4DE06.00.135.00藥物使用總劑量服藥者在一段時(shí)間內(nèi)累計(jì)服用某藥物的劑量總計(jì)S1N..12,2—T-HDSC5DE08.50.049.00中藥飲片處方中藥飲片處方的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC6DE08.50.050.00中藥飲片劑數(shù)（劑）本次就診給患者所開(kāi)中藥飲片的劑數(shù)，計(jì)量單位為劑NN..2—T-HDSC7DE08.50.047.00中藥飲片煎煮法中藥飲片煎煮方法描述S1AN..100—T-HDSC8DE06.00.136.00中藥用藥方法中藥的用藥方法的描述S1AN..100—T-HDSC9DE06.00.300.00治則治法根據(jù)辯證結(jié)果采用的治則治法名稱術(shù)語(yǔ)S1AN..50GB/T16751.3-1997T-HDSC0DE01.00.020.00處方編號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予門(mén)（急）診處方的順序號(hào)S1N..30—T-HDSC1DE08.50.033.00處方開(kāi)立日期門(mén)（急）診醫(yī)師開(kāi)具處方當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC2DE06.00.294.00處方有效天數(shù)門(mén)（急）診醫(yī)師開(kāi)具的處方的有效天數(shù)NN..2—T-HDSC3DE08.50.056.00處方藥品組號(hào)由系統(tǒng)從1開(kāi)始根據(jù)自然遞增的原則賦予每條新增醫(yī)囑的序列號(hào)，用于標(biāo)識(shí)大輸液配液S1N..50—T-HDSC4DE02.01.039.00處方開(kāi)立醫(yī)師簽名開(kāi)具門(mén)（急）診處方的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC5DE08.10.026.00處方開(kāi)立科室名稱開(kāi)立處方的門(mén)（急）診科室名稱S1AN..50—T-HDSC6DE02.01.039.00處方審核藥劑師簽名對(duì)處方的適宜性、規(guī)范性等進(jìn)行審核的藥劑師簽署的在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC7DE02.01.039.00處方調(diào)配藥劑師簽名對(duì)處方進(jìn)行調(diào)配的藥劑師簽署的在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱氏和名稱S1A..50—T-HDSC8DE02.01.039.00處方核對(duì)藥劑師簽名按照處方要求對(duì)調(diào)配的藥物進(jìn)行核對(duì)的藥劑師簽署的在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC9DE06.00.179.00處方備注信息對(duì)處方信息的重要提示和補(bǔ)充說(shuō)明S1AN..100—T-HDSC0DE07.00.004.00處方藥品金額處方藥品的計(jì)價(jià)金額，單位為元NN..8,2—PAGEPAGE7數(shù)據(jù)元值域代碼表藥物使用頻次代碼見(jiàn)表4。表4藥物使用頻次代碼表值值含義說(shuō)明01bid2次/d02biw2次/周03His睡前服用04q12h1次/12h05q1h1次/h06q3h1次/3h07q6h1次/6h08q8h1次/8h09qd1次/d10qid4次/d11qod隔天1次12qw1次/周13st立即服用99其他索引CT-HDSC1T-HDSC9T-HDSC0T-HDSC7T-HDSC8T-HDSC5T-HDSC1T-HDSC4T-HDSC6T-HDSC0T-HDSC3T-HDSC2處方開(kāi)立科室名稱處方開(kāi)立日期處方有效天數(shù)HT-HDSC患者身份證件號(hào)碼KT-HDSCT-HDSC科室編碼科室名稱MT-HDSC門(mén)診號(hào)NT-HDSC2T-HDS