ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA53.5-20245Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecordpart5：Examinationrecord2024-03-21發(fā)布 2024-06-01實施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會 發(fā)布T/CHIA53.5-2024T/CHIA53.5-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范圍 1規(guī)性用件 1術(shù)和義 1數(shù)集數(shù)屬性 1數(shù)元性 1據(jù)公屬性 2據(jù)專屬性 3據(jù)值代表 10索引 12前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。T/CHIA53—2024的第T/CHIA53—2024第1部分：患者基本信息第2部分：門（急）診病歷第3部分：門（急）診處方第4部分：急診留觀病歷第5部分：檢查記錄第6部分：檢驗記錄第7部分：護(hù)理操作記錄第8部分：護(hù)理評估與計劃第9部分：住院病案首頁第10部分：入院記錄第11部分：出院小結(jié)第12部分：住院醫(yī)囑第13部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄第14部分：醫(yī)療機構(gòu)信息T/CHIA53.5-2024T/CHIA53.5-2024PAGEPAGE1心肌梗死電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)第5部分檢查記錄范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了心肌梗死患者檢查記錄數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本部分適用于指導(dǎo)心肌梗死患者檢查信息的采集、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。下列文件對于本標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB/T2261.11GB/T14396WS218衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼WS/T303WS/T305WS/T306WS364.1212WS365WS370WS445電子病歷基本數(shù)據(jù)集T/CHIA001T/CHIA6專科電子病歷數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS370中界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。本數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表1。

表1 數(shù)據(jù)元據(jù)性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值標(biāo)識信息子集數(shù)據(jù)集名稱檢查記錄數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)集標(biāo)識符T.HDSC2.67_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會關(guān)鍵詞心肌梗死檢查記錄數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)-管理內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要心肌梗死患者在醫(yī)療機構(gòu)檢查時采集的信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元查項目代碼、檢查方法名稱、檢查結(jié)果代碼、檢查日期、檢查報告結(jié)果、檢查報告?zhèn)渥?shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2 數(shù)據(jù)公屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識類版本V1.0注冊機構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會注冊狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機構(gòu)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院T/CHIA53.5-2024T/CHIA53.5-2024PAGEPAGE3心肌梗死檢查記錄子集的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表3表3 心肌死查錄集數(shù)據(jù)專屬性內(nèi)部標(biāo)識符數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.67.1.1DE08.10.052.00醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼S3AN10WS218表A.1T.HDSC2.67.1.2DE01.00.010.00門（急）診號S1AN..18—T.HDSC2.67.1.3DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T.HDSC2.67.1.4DE02.01.060.00患者類型代碼患者就診類型的分類代碼S3N1表4患者類型代碼表T.HDSC2.67.1.5DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.67.1.6DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T.HDSC2.67.1.7DE02.01.026.00年齡（歲）1填寫NN1..3—T.HDSC2.67.1.8DE02.01.032.00年齡（月）11S1AN..8—數(shù)T.HDSC2.67.1.9DE02.01.010.00電話號碼患者本人或聯(lián)系人的聯(lián)系電話號S1AN..20—T.HDSC2.67.1.10DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T.HDSC2.67.1.11DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T.HDSC2.67.1.12DE01.00.019.00病房號患者住院期間，所住病房對應(yīng)的編號S1AN..10—T.HDSC2.67.1.13DE01.00.026.00病床號患者住院期間，所住床位對應(yīng)的編號S1AN..10—T.HDSC2.67.1.14DE01.00.008.00電子申請單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予電子申請單的順序號S1AN..20—T.HDSC2.67.1.15DE08.10.013.00檢查申請機構(gòu)名稱申請做檢查項目的醫(yī)療機構(gòu)名稱S1AN..70—T.HDSC2.67.1.16DE08.10.026.00檢查申請科室申請檢查的科室名稱S1AN..50—T.HDSC2.67.1.17DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T.HDSC2.67.1.18DE08.10.013.00診斷機構(gòu)名稱對患者所患疾病作出診斷的醫(yī)療機構(gòu)的組織機構(gòu)名稱S1AN..70—T.HDSC2.67.1.19DE05.01.058.00診斷日期對患者所患疾病做出診斷時當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T.HDSC2.67.1.20DE04.01.119.00主訴對患者本次疾病相關(guān)的主要癥狀及其持續(xù)時間的描述，一般由患者本人或監(jiān)護(hù)人描述S1AN..100—T.HDSC2.67.1.21DE06.00.221.00癥狀開始日期時間當(dāng)次癥狀開始發(fā)生時的公元紀(jì)年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.67.1.22DE06.00.218.00癥狀停止日期時間當(dāng)次癥狀停止時的公元紀(jì)年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.67.1.23DE04.01.116.00現(xiàn)病史—癥狀代碼患者出現(xiàn)的臨床主要癥狀在代碼表中的代碼S3N..3GB/T14396T.HDSC2.67.1.24DE02.01.079.00特殊檢查標(biāo)志標(biāo)識患者有無特殊檢查操作經(jīng)歷的標(biāo)志LT/F—T.HDSC2.67.1.25DE06.00.093.00操作編碼為患者實施的手術(shù)及操作在特定編碼體系中的編碼S3AN..5T/CHIA001T.HDSC2.67.1.26DE06.00.094.00操作名稱按照T/CHIA001的名稱S1AN..80—T.HDSC2.67.1.27DE06.00.186.00操作部位代碼S3N..4表5操作部位代碼表T.HDSC2.67.1.28DE08.50.037.00介入物名稱實施手術(shù)操作時使用/放置的材料/藥物的名稱S1AN..100—T.HDSC2.67.1.29DE06.00.251.00操作方法描述操作方法的詳細(xì)描述S1AN..2000—T.HDSC2.67.1.30DE06.00.250.00操作次數(shù)實施操作的次數(shù)NN..3—T.HDSC2.67.1.31DE06.00.095.00操作日期時間對患者實施的操作結(jié)束時的公元紀(jì)年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.67.1.32DE06.00.073.00麻醉方法代碼S3N..2WS表3代碼表T.HDSC2.67.1.33DE02.10.028.00麻醉觀察結(jié)果多個麻醉觀察項目結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T.HDSC2.67.1.34DE06.00.307.00麻醉中西醫(yī)標(biāo)識代碼麻醉方法的中西醫(yī)類別的分類代碼S2N1醉T.HDSC2.67.1.35DE02.01.039.00麻醉醫(yī)師簽名對患者實施麻醉的麻醉醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.67.1.36DE06.00.296.00診療過程描述對患者診療過程的詳細(xì)描述S1AN..2000—T.HDSC2.67.1.37DE04.50.134.00標(biāo)本類別對標(biāo)本類別的描述S1AN..20—T.HDSC2.67.1.38DE01.00.003.00檢查標(biāo)本號按照某一特定編碼規(guī)則賦予檢查標(biāo)本的順序號S1AN..20—T.HDSC2.67.1.39DE04.50.135.00標(biāo)本狀態(tài)對受檢標(biāo)本狀態(tài)的描述S1AN..20—T.HDSC2.67.1.40DE08.50.027.00標(biāo)本固定液名稱用于標(biāo)本固定的液體的名稱S1AN..50—T.HDSC2.67.1.41DE04.50.137.00標(biāo)本采樣日期時間采集標(biāo)本時的公元紀(jì)年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.67.1.42DE04.50.141.00接收標(biāo)本日期時間檢查科室實際接收標(biāo)本時的公元紀(jì)年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.67.1.43DE02.10.027.00檢查方法名稱患者接受醫(yī)學(xué)檢查項目所采用的檢查方法名稱S1AN..100—T.HDSC2.67.1.44DE04.30.018.00檢查類別患者檢查項目所屬的類別詳細(xì)描述S1AN..100—T.HDSC2.67.1.45DE04.30.019.00檢查項目代碼患者檢查項目在特定編碼體系中的代碼，如LOINC的代碼值S1AN..20—T.HDSC2.67.1.46DE04.30.017.00檢查結(jié)果代碼患者檢查結(jié)果的分類代碼S2N1T.HDSC2.67.1.47DE04.30.015.00檢查定量結(jié)果患者檢查結(jié)果的測量值（定量）NN..14,4—T.HDSC2.67.1.48DE04.30.016.00檢查定量結(jié)果計量單位患者定量檢查測量值的計量單位S1A..20—T.HDSC2.67.1.49DE02.01.039.00檢查技師簽名檢查技師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.67.1.50DE02.01.039.00檢查醫(yī)師簽名檢查醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.67.1.51DE04.50.140.00檢查日期檢查項目執(zhí)行當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T.HDSC2.67.1.52DE01.00.018.00檢查報告單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予檢查報告單的順序號S1AN..20—T.HDSC2.67.1.53DE08.10.013.00檢查報告機構(gòu)名稱檢查報告的機構(gòu)的名稱S1AN..70—T.HDSC2.67.1.54DE08.10.026.00檢查報告科室檢查報告的科室的名稱S1AN..50—T.HDSC2.67.1.55DE04.50.131.00檢查報告結(jié)果-客觀所見檢查項目結(jié)果報告的客觀說明S1AN..200—T.HDSC2.67.1.56DE04.50.132.00檢查報告結(jié)果-主觀提示檢查項目結(jié)果報告的主觀說明S1AN..200—T.HDSC2.67.1.57DE06.00.179.00檢查報告?zhèn)渥㈥P(guān)于檢查報告的其他描述S1AN..100—T.HDSC2.67.1.58DE04.50.133.00檢查報告日期檢查報告當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T.HDSC2.67.1.59DE02.01.039.00報告醫(yī)師簽名做出報告的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.67.1.60DE02.01.039.00審核醫(yī)師簽名審核醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T/CHIA53.5-2024T/CHIA53.5-2024PAGEPAGE1011表4 患者型碼表值值含義1門診2急診3住院9其他操作部位代碼表規(guī)定了操作部位的分類代碼，采用2位數(shù)字順序代碼，從01開始，按升序排列。見表5表5 操作位碼表值值含義01雙側(cè)鼻孔02臀部03左臂04左前胸05左肘前窩06左三角肌07左耳08左外頸09左足10左臀中肌11左手12左內(nèi)頸13左下腹14左下臂15左中臂16左側(cè)鼻孔17左后胸18左鎖骨下19左大腿20左上臂21左上腹22左腹側(cè)臀肌23左股外肌24右眼25左眼26雙眼27肛門28會陰29右臂30右前胸31右肘前窩32右三角肌33右耳34右外頸35右足36右臀中肌37右手38右內(nèi)頸39右下腹40右下臂41右中臂42右后胸43右后胸44右鎖骨下45右大腿46右上腹47右腹側(cè)臀肌48右股外側(cè)肌99其他T/CHIA53.5-2024T/CHIA53.5-2024PAGEPAGE12索 引B報告醫(yī)師簽名T.HDSC2.67.1.59標(biāo)本采樣日期時間T.HDSC2.67.1.41標(biāo)本固定液名稱T.HDSC2.67.1.40標(biāo)本類別T.HDSC2.67.1.37標(biāo)本狀態(tài)T.HDSC2.67.1.39病床號T.HDSC2.67.1.13病房號T.HDSC2.67.1.12病區(qū)名稱T.HDSC2.67.1.11C操作編碼T.HDSC2.67.1.25操作部位代碼T.HDSC2.67.1.27操作次數(shù)T.HDSC2.67.1.30操作方法描述T.HDSC2.67.1.29操作名稱T.HDSC2.67.1.26操作日期時間T.HDSC2.67.1.31D電話號碼T.HDSC2.67.1.9電子申請單編號T.HDSC2.67.1.14H患者類型代碼T.HDSC2.67.1.4患者姓名T.HDSC2.67.1.5J疾病診斷編碼T.HDSC2.67.1.17檢查報告?zhèn)渥.HDSC2.67.1.57檢查報告單編號T.HDSC2.67.1.52檢查報告機構(gòu)名稱T.HDSC2.67.1.53檢查報告結(jié)果-客觀所見T.HDSC2.67.1.55檢查報告結(jié)果-主觀提示T.HDSC2.67.1.56檢查報告科室T.HDSC2.67.1.54檢查報告日期T.HDSC2.67.1.58檢查標(biāo)本號T.HDSC2.67.1.38檢查定量結(jié)果T.HDSC2.67.1.47檢查定量結(jié)果計量單位T.HDSC2.67.1.48檢查