心胸外科管理制度

目錄

1、安全管理制度_________________________________3

2、教學(xué)管理制度_________________________________4

3、病房管理制度_________________________________5

4、工作制度_____________________________________9

5、危急值報(bào)告制度及應(yīng)對(duì)流程_____________________10

6、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、事故預(yù)防制度___________________13

7、醫(yī)療過(guò)失行為和事故報(bào)告制度___________________18

8、非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控制度_______________________21

9、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度_________________23

10、抗菌藥物分級(jí)管理制度_______________________24

11、抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度_____________27

12、心胸外科病歷質(zhì)量管理制度___________________29

13、心胸外科不良事件報(bào)告制度___________________31

14、心胸外科質(zhì)控小組工作制度_____________________32

15、搶救工作制度__________________________________33

16、危重患者搶救制度______________________________35

(一)安全管理制度

1、從思想上重視醫(yī)療安全管理，抓住主要環(huán)節(jié)，對(duì)不安全因素采取

有效對(duì)策，防范不安全事件發(fā)生。

2、醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)志之一，也是醫(yī)院管理中一項(xiàng)十分重要的

環(huán)節(jié)，因此要求全科工作人員必須做到：

(1)不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì),從醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力兩方面抓起,

狠抓醫(yī)務(wù)人員的基本功訓(xùn)練，有組織有計(jì)劃地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)

行基本功培訓(xùn)、考核、提高。

(2)不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想政治素質(zhì)，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，不

斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，時(shí)刻把病人的安危放在心上；牢固樹(shù)立“安

全是靈魂，質(zhì)量是生命”的觀念。

(3)嚴(yán)格規(guī)定并執(zhí)行各級(jí)醫(yī)療技術(shù)人員的職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范。

(4)加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。

3、要定期對(duì)工作人員進(jìn)行法制觀念的教育，醫(yī)院制定的各種醫(yī)療規(guī)

章制度、操作常規(guī)要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。防止違反制度或操作規(guī)程而

發(fā)生差錯(cuò)事故。

4、制定本科醫(yī)療安全教育計(jì)劃和醫(yī)療安全制度。積極采取有效防范

措施，認(rèn)真作好記錄。

5、定期檢查醫(yī)療安全防范措施，好的表彰，差的批評(píng)，并限期改進(jìn)。

（二）教學(xué)管理制度

1.主任或副主任要親自抓教學(xué)工作，負(fù)責(zé)審閱醫(yī)教秘書(shū)擬定的帶教

計(jì)劃，并監(jiān)督其執(zhí)行；參與臨床教學(xué)工作，及時(shí)解決教學(xué)中存在

的問(wèn)題，定期檢查、總結(jié)、上報(bào)。

2.醫(yī)教秘書(shū)根據(jù)各院校實(shí)習(xí)大綱要求，結(jié)合科室實(shí)際擬定帶教計(jì)劃,

并負(fù)責(zé)按帶教資格的有關(guān)規(guī)定安排實(shí)習(xí)學(xué)生，給學(xué)生介紹科室工

作制度和教學(xué)工作制度，平時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際給學(xué)生以指導(dǎo)并抽查

其實(shí)習(xí)情況，遇到實(shí)習(xí)中重大問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)教科聯(lián)系研究解決;

全面關(guān)心學(xué)生的思想、學(xué)習(xí)、生活，負(fù)責(zé)召集科內(nèi)有關(guān)人員，認(rèn)

真為實(shí)習(xí)生作出負(fù)責(zé)任的實(shí)習(xí)評(píng)語(yǔ)。

3.正、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并擔(dān)任實(shí)習(xí)教學(xué)及進(jìn)修人員培訓(xùn)工作。

4.主治醫(yī)師擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生工作。在所屬住院醫(yī)

師無(wú)帶教資格時(shí)，全面負(fù)責(zé)本組的帶教工作。

5.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)介紹病區(qū)管理有關(guān)規(guī)章制度，負(fù)責(zé)學(xué)生的基礎(chǔ)護(hù)理知

識(shí)講解和有關(guān)護(hù)理技術(shù)操作指導(dǎo)。

6.有帶教資格的住院醫(yī)師或門(mén)診醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療工作，

帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生查房；負(fù)責(zé)修改和補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷、病程

記錄及各種檢查申請(qǐng)單并簽名，對(duì)不符合要求的病歷，要求實(shí)習(xí)

醫(yī)生重寫(xiě)；指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生做有關(guān)診療技術(shù)操作；注重發(fā)揮實(shí)習(xí)醫(yī)

生獨(dú)立思考問(wèn)題的能力，鍛煉其工作能力，定期征求實(shí)習(xí)生對(duì)帶

教的意見(jiàn)，并向上級(jí)反映。

（三）病房管理制度

1.病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2.定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，根據(jù)情況可選出病員小組長(zhǎng),

協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。

3.保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、

關(guān)門(mén)輕、操作輕、說(shuō)話輕。

4.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未

經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。

5.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大

清掃一次。

6.醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病

房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。

7.病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

8.護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專(zhuān)人管理,

建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理

人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

9.定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。

10.病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)師查房時(shí)不接私人

電話，病人不得離開(kāi)病房。

附1:病房工作人員守則

1.對(duì)新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和要

求，鼓勵(lì)病員樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.對(duì)病員的態(tài)度要親切和藹，語(yǔ)言要溫和，避免惡性刺激。對(duì)

個(gè)別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治

療原則。

3.有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，不要告訴病員，必要時(shí)由

負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行解釋。

4.不要對(duì)病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，以免

造成不良影響。

5.在檢查、治療和處理中要耐心細(xì)致，選用合適的器械，不增

加病員痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等,

應(yīng)用屏風(fēng)擋遮或到治療室處理。

6.有條件的醫(yī)院對(duì)危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安置。病員死

亡和病情惡化時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。

7.對(duì)手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐

懼和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

8.合理安排工作時(shí)間，避免紊亂嘈雜，早晨6時(shí)前，晚上9時(shí)

后及午睡時(shí)間，尤應(yīng)保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有

些處置可待病員醒后施行。

9.保持病房空氣流通，大、小便器隨時(shí)洗刷。痰盂、廢料桶和

垃圾要及時(shí)處理。廁所隨時(shí)洗掃，保持清潔衛(wèi)生。

10.按照病員患病的輕、重類(lèi)型，分別規(guī)定生活制度，建立動(dòng)靜

相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病員參加文娛活動(dòng)。

11.重視病員的思想工作，對(duì)其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方

面的問(wèn)題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。

附2：住院規(guī)則

1.住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人

員密切合作，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。

2.住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔

與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

3.住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改；院外送

進(jìn)的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士同意后方可食用。

4.住院病員不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不得要求不必要的治

療或指名要藥；也不得隨意到院外購(gòu)藥服用。

5.住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所；不得翻閱病案及其他

有關(guān)醫(yī)療記錄。

6.住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師

批準(zhǔn)后，方可離開(kāi)。

7.住院病員應(yīng)愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，如有損壞按價(jià)賠償。兒科病員損

壞物品可以酌情處理。

8.住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴

重財(cái)物自行保管，嚴(yán)防遺失。

9.為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探

視時(shí)間不許會(huì)客。

10.住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提供意見(jiàn)，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。

11.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育,

必要時(shí)應(yīng)通知原工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門(mén)處理。

(四)工作制度

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)制和《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施

辦法》，健全科內(nèi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的約束機(jī)制。

2、對(duì)危重病員做到隨到隨診，不推諉病人。對(duì)新入院病員，根

據(jù)各自管理范圍及病情及時(shí)診治，不得隨意拖延，并按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷

和各種記錄。

3、值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，做好交接班，每日早晚各查房一

次；主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師上、下午各查房一次，危重病

員應(yīng)隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前討論與小結(jié)和審批制度。根據(jù)手術(shù)的難易,

決定不同職稱(chēng)的醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)操作。

(3)樹(shù)立無(wú)菌操作觀念，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，防止院內(nèi)感染。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行輸血程序以及輸液、用藥的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)防輸錯(cuò)

血、用錯(cuò)藥。

5、加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，開(kāi)展基本操作技術(shù)的訓(xùn)練，不斷提高理論技

術(shù)水平。

6、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

7、認(rèn)真搞好幫帶工作，不斷提高年輕醫(yī)生的技術(shù)水平。做好進(jìn)

修、實(shí)習(xí)生的帶教工作。

（五）危急值制度及應(yīng)對(duì)流程

（-）危急值制度：

一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)

時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到

檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否

則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及

患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱(chēng)為“危急值”。

二、本科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按要

求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。

三、醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危

急值”的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)

告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)

診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、

分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師有向上

級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房情況。

四、“危急值”結(jié)果見(jiàn)附表。

（二）、危急值報(bào)告流程：

本科室對(duì)于危急值按以下流程操作：

1）輔助檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，電話通知本科室，護(hù)士接電話后將病

人床號(hào)、姓名、檢查結(jié)果、接電話的時(shí)間、檢查報(bào)告人員姓名、電話

等記錄在危急值登記本上。本床科室需將接電話人員的姓名告知輔助

檢查科室報(bào)告人員。

2）接電話的護(hù)士作完記錄后必須在半小時(shí)內(nèi)通知到一名相關(guān)醫(yī)生。工

作時(shí)間依以下次序通知醫(yī)生：病人的經(jīng)治醫(yī)生，病人的主治醫(yī)生，當(dāng)

日值班醫(yī)生，主治醫(yī)生，科主任，醫(yī)教科。

3）被通知醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在登記本上確認(rèn)簽字。

4）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后及時(shí)采取相應(yīng)診治措施。

附表：危急值

項(xiàng)目低限高限單位

血鈣1.753.5mmol/L

血鉀2.86.0mmol/L

血氯80120mmol/L

血糖2.830.0mmol/L

總膽紅素大于510umol/L

谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT大于1000U/L

谷草轉(zhuǎn)氨酶AST大于1000U/L

白蛋白ALB小于25g/L

尿素氮大于28mmol/L

血淀粉酶大于1000U/L

動(dòng)脈血Ph7.257.55mmHg

動(dòng)脈血PC022580mmHg

動(dòng)脈血P02小于65mmHg

肌紅蛋白大于220ug/L

PLT50600109/L

WBC2.530109/L

HB60200G/L

血鈉120160mmol/L

(六)醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、事故預(yù)防制度

為了預(yù)防醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故，特作以下規(guī)定：

1、醫(yī)師對(duì)新入院病人要認(rèn)真、仔細(xì)、全面地檢診，及時(shí).、準(zhǔn)確

做出診斷，給予有效的治療一。對(duì)疑難、重危病人要實(shí)行三級(jí)檢診，防

止誤診、漏診或貽誤治療。

2、對(duì)急診病人應(yīng)以高度的責(zé)任心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救

治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。必要時(shí)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢診

或有關(guān)科室會(huì)診。對(duì)重危和急癥病人不受醫(yī)療劃區(qū)的限制，都要積極

救治，不得借故互相推諉，見(jiàn)危不救。

3、一切診療、手術(shù)等操作應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌癥，有無(wú)藥

物過(guò)敏。認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。必要時(shí)進(jìn)行操作前、術(shù)前討論，制定治

療.、手術(shù)方案，做好技術(shù)、物資和急救措施的充分準(zhǔn)備。

4、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等手續(xù)，應(yīng)由接管醫(yī)生一人負(fù)責(zé)處

理，須做好查對(duì)。

5、處理醫(yī)囑做到：

(1)一個(gè)班次內(nèi)醫(yī)囑處理由一人負(fù)責(zé)到底，另一名護(hù)士核對(duì)。

(2)在執(zhí)行醫(yī)矚時(shí)必須再次核對(duì)。

(3)每日進(jìn)行小查對(duì)，每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

6、給藥應(yīng)嚴(yán)格做到：

(1)注意藥物有無(wú)變質(zhì)，劑量、時(shí)間是否符合，可疑之處及時(shí)查

清。

⑵核對(duì)藥物及發(fā)藥均由一人負(fù)責(zé)到底。夜間藥由夜班護(hù)士核對(duì)

后發(fā)藥。

(3)發(fā)藥時(shí)應(yīng)讓患者及時(shí)服下，當(dāng)時(shí)未服者，下班前應(yīng)查對(duì)一遍。

7、各項(xiàng)注射應(yīng)嚴(yán)格做到：

(1)肌注、輸液、抽血應(yīng)分別進(jìn)行，防止錯(cuò)注射和漏注射及抽錯(cuò)血。

(2)注射盤(pán)內(nèi)注射器應(yīng)按床號(hào)順序由左向右排列。抽藥后空安甑

應(yīng)套于注射器上。

(3)患者有多種注射藥物時(shí)，應(yīng)派專(zhuān)人負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑。

(4)需要做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，須先由醫(yī)師下達(dá)臨時(shí)醫(yī)矚，由護(hù)士

負(fù)責(zé)做過(guò)敏試驗(yàn)。過(guò)敏試驗(yàn)陰性者再通知醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑，并在注射單及

醫(yī)囑本上用蘭筆記(陰性)后方可執(zhí)行。重整注射單時(shí)須轉(zhuǎn)抄(陰性)。

過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，須在臨時(shí)醫(yī)囑試敏藥品名稱(chēng)后用紅筆標(biāo)注(陽(yáng)性),

并報(bào)告醫(yī)師及患者過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。

(5)進(jìn)行治療時(shí)一，須認(rèn)真做好床邊查對(duì)，攜帶治療本對(duì)照床頭牌,

詢問(wèn)病人姓名，切勿僅以呼喚病人姓名代替床邊查對(duì)。

8、輸液時(shí)應(yīng)做到：

(1)液體瓶簽上須寫(xiě)明床號(hào)、姓名以及加入的藥名和劑量，執(zhí)行

后簽署時(shí)間和護(hù)士姓名。

(2)液體必須二人核對(duì)后方可給患者輸入，執(zhí)行時(shí)帶治療本床邊

查對(duì)。臨時(shí)醫(yī)囑的液體，若不能帶臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，須由第二人核對(duì)并在

瓶簽簽字后方可執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)對(duì)照瓶簽床邊查對(duì)。

9、輸血須做到：

(1)抽血樣時(shí)，必須在床邊兩人查清再抽。一人上班時(shí)應(yīng)做到每

次抽一個(gè)病人的血樣。

(2)到血庫(kù)取血時(shí)要逐項(xiàng)“三查'、“八對(duì)”，學(xué)員、護(hù)理員及病人

家屬不能取血。

(3)輸血前在護(hù)士辦公室兩人共同核對(duì)，到達(dá)床邊兩人再次核對(duì)，

接上血后再核對(duì)一遍，并觀察反應(yīng)，及時(shí)處理。

(4)取回血放置時(shí)間不得超過(guò)半小時(shí)。血中盡量不加其它藥物，

必須時(shí)應(yīng)緩慢加入，同時(shí)搖勻。血液輸入后，應(yīng)在三小時(shí)內(nèi)輸完，注

意防止污染。取回的血一經(jīng)啟封，血庫(kù)不再收回。

(5)手術(shù)室輸血時(shí)，須與麻醉醫(yī)師同時(shí)核對(duì)輸血單、血袋及病歷。

10、預(yù)防青、鏈霉素過(guò)敏差錯(cuò)：

(1)青霉素、鏈霉素更換批號(hào)及停藥超過(guò)72小時(shí)，須重做過(guò)敏試

驗(yàn)。

(2)凡加有青霉素的液體瓶簽上，在床號(hào)、姓名后用紅筆寫(xiě)上“青”

字。

(3)凡肌內(nèi)注射青霉素、鏈霉素的安甑或小瓶，必須保留至注射

完畢，并觀察到無(wú)反應(yīng)時(shí)為止。

(4)過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性或有過(guò)敏史的病人，在其床頭牌上以紅色標(biāo)記。

及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上用紅筆記錄“青霉素或鏈霉素過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性”，

并在治療室提示板上記錄。

(5)在注射各種新型青霉素前，用該原液做皮試，濃度為0.1內(nèi)

含50uo

11、防止?fàn)C傷：

(1)灌熱水袋前須用水溫計(jì)測(cè)溫，溫度在60℃-70℃之間。

(2)老人、小兒、昏迷、水腫、全麻及感覺(jué)遲鈍患者，給熱水袋

時(shí)不得直接接觸患者肢體，水溫不得超過(guò)50℃。

(3)熱敷、蒸氣吸入，不得由家屬代做，操作過(guò)程中應(yīng)常詢問(wèn)患

者溫度是否適合。

12、防止墜床：

(1)昏迷、澹妄、驚厥、神志不清及有墜床因素患者須在床頭掛

提示卡并加床欄，躁動(dòng)病人必要時(shí)采取保護(hù)措施加以約束。

(2)為防止意外，需要陪護(hù)時(shí)一，陪護(hù)不能睡覺(jué)。

(3)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良因素，必要時(shí)專(zhuān)人看守。

13、各種藥液必須標(biāo)記清楚，不得使用帶有原裝標(biāo)簽的瓶、盒改

裝其他藥物，禁用輸液瓶(袋)作它用。

14、隨時(shí)注意了解、觀察患者思想情緒，及時(shí)采取措施，防止意

外事故發(fā)生。

15、特殊時(shí)間、特殊劑量的藥物應(yīng)在治療室提示板上記錄并交班。

16、各班下班前檢查一遍本班工作，防止遺忘治療。

17、護(hù)工不能做治療工作。特殊的護(hù)理，如口腔護(hù)理、女病人會(huì)

陰沖洗、巡視重病人等不許交給護(hù)工單獨(dú)進(jìn)行。

18、轉(zhuǎn)科時(shí):接收科要當(dāng)面檢查皮膚，事后發(fā)現(xiàn)褥瘡者由接收科

室負(fù)責(zé)。

19、重病人須建立翻身、皮膚護(hù)理及觀察的記錄。

20、非靜脈途徑輸注液體，如膀胱沖洗、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用紅色筆

書(shū)寫(xiě)標(biāo)簽，以示區(qū)別。

21、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)醫(yī)療事故后，應(yīng)立即積極采取有效措施，千方

百計(jì)進(jìn)行救治，使損害降到最低限度，應(yīng)立即向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告,

并遂級(jí)上報(bào)，對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)

妥善保管好各種原始資料，嚴(yán)禁涂改病歷，隱匿事實(shí)，銷(xiāo)毀證據(jù)。

22、各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)

抓緊認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并將診療經(jīng)過(guò)、討論結(jié)果和初步處理

意見(jiàn)報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故的當(dāng)事人員應(yīng)立即如實(shí)

寫(xiě)出書(shū)面檢查待后處理。

23、對(duì)已發(fā)生的事故，應(yīng)按國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

嚴(yán)肅處理。

(七)重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

1、為防范重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，正確處理醫(yī)療

事故，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》制定本制度。

2、醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為導(dǎo)致患者死亡、可能為二

級(jí)以上醫(yī)療事故或?qū)е?人以上人身?yè)p害后果的，應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)向市

衛(wèi)生局報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。

(2)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專(zhuān)業(yè)、職務(wù)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)

職務(wù)任職資格。

(3)患者姓名、性別、年齡、國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療

經(jīng)過(guò)、目前狀況。

(4)重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)。

(5)采取的醫(yī)療救治措施。

(6)患方的要求。

(7)省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容。

3、重大醫(yī)療過(guò)失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出

現(xiàn)人身?yè)p害等重大事件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即向市衛(wèi)生局報(bào)告。

4、醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)

商解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書(shū)

面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括:

(1)雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書(shū)，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)

療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過(guò)失行為

責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等。

(2)協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。

(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施。

(5)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。

(6)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。

5、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)

事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在協(xié)商(調(diào)解)

解決后7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書(shū)面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：

(1)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)。

(2)雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書(shū)或行政調(diào)解書(shū)，載明協(xié)商確定的賠

償數(shù)額。

(3)雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情

況。

(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施。

(6)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。

(7)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。

6、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)

當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書(shū)或者判決書(shū)之日起7日內(nèi)向市衛(wèi)生

局作出書(shū)面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：

(1)人民法院的調(diào)解書(shū)或判決書(shū)。

(2)人民法院的調(diào)解書(shū)或判決書(shū)執(zhí)行計(jì)劃或者執(zhí)行情況。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。

(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施。

(5)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。

(6)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。

（八）非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我科手術(shù)分級(jí)管理，促進(jìn)本科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改

進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照《安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)

審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》最新要求，制定我科《非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度》。

一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е?/p>

患者需進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診

治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由

于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。

二、本科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度》及手

術(shù)分級(jí)管理制度》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全

面評(píng)估。

三、患者因各種原因需進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的

監(jiān)控和管理，建立專(zhuān)門(mén)的非計(jì)劃再次手術(shù)專(zhuān)項(xiàng)管理登記本。再次手術(shù)

后，科室應(yīng)對(duì)患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和

分析，由管床醫(yī)師進(jìn)行記錄。

四、非計(jì)劃再次手術(shù)專(zhuān)項(xiàng)管理登記本記錄的內(nèi)容主要包括以下幾

項(xiàng)：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次

術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析、再次手術(shù)后情況。

五、及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或

不清楚而出現(xiàn)的糾紛。

六、科室對(duì)二次手術(shù)的分析檢測(cè)記錄應(yīng)及時(shí)登記外，必須附送一

份交醫(yī)務(wù)科存檔，醫(yī)務(wù)科每年年底對(duì)該年度出現(xiàn)的非計(jì)劃再次手術(shù)情

況進(jìn)行分析、匯總，分析結(jié)果將列為對(duì)科室進(jìn)行年度考核的考核指標(biāo)

之一。

（九）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度

一、抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥

情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)

和改進(jìn)措施。

二、抗菌藥物管理工作組對(duì)納入《抗菌藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄》的采

購(gòu)品種要進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，由臨床醫(yī)師、藥師填寫(xiě)抗菌藥物臨應(yīng)用床評(píng)

估表，反饋意見(jiàn)。內(nèi)容包括該藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，臨床療效評(píng)

價(jià)結(jié)果，臨床用量等情況。

三、不良反應(yīng)發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價(jià)低的品種，根據(jù)臨

床醫(yī)師或臨床藥師填寫(xiě)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告和抗菌藥物臨床應(yīng)用

評(píng)估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會(huì)經(jīng)調(diào)查評(píng)估，決定

是否繼續(xù)使用。

四、定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)耐藥率

較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價(jià)

評(píng)估，采取相應(yīng)措施。

五、違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物等,

除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報(bào)警示，以防止再次發(fā)生。

六、本科室應(yīng)定期組織感染專(zhuān)職醫(yī)師、醫(yī)院臨床微生物技術(shù)人員

對(duì)本科抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、匯總、評(píng)估，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外先

進(jìn)的抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理經(jīng)驗(yàn)，提出適合本科的抗菌藥物臨床應(yīng)

用持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，并在全院推廣實(shí)施。

七、定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報(bào)、信息。共享抗菌藥物臨床

應(yīng)用理論知識(shí)。

八、利用信息化手段，不斷地促進(jìn)和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

（十）抗菌藥物分級(jí)管理制度

一、醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂谩?/p>

限制使用與特殊使用三級(jí)。

（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，

對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

（二）限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在

療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不

宜作為非限制級(jí)藥物使用。

（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨

意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌

藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料

較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

抗菌藥物分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部制定。

二、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用

級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制

使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特

殊使用級(jí)抗菌藥物使用。

三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和

規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)

考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，

方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方

權(quán)。

四、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗

菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具

處方。門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。

特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染

性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

醫(yī)師和感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于

1天用量。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過(guò)感染性疾病科、呼吸科、重

癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師會(huì)診，會(huì)診同意使用該級(jí)別級(jí)抗菌

藥物后，授予治療時(shí)間段范圍內(nèi)的使用權(quán)（包括使用藥品名稱(chēng)、使用

數(shù)量等）。

六、醫(yī)院當(dāng)嚴(yán)格控制門(mén)診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超

過(guò)30%）。

七、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級(jí)管理，有相應(yīng)資格

的醫(yī)師才能開(kāi)具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物、特殊使用級(jí)的抗菌藥物經(jīng)會(huì)診

后，要使用的，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予限期內(nèi)的使用權(quán)限，包括品種、

數(shù)量，過(guò)期自動(dòng)取消）

2、處方審核系統(tǒng)（自動(dòng)識(shí)別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的

配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等）

3、I類(lèi)清潔切口（特別是4類(lèi)代表手術(shù)）抗菌藥物使用的規(guī)范管

理，對(duì)I類(lèi)切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防

用藥不超過(guò)30%。更不允許治療性使用抗生素（權(quán)限），凡是I類(lèi)切

口需要治療性使用抗菌藥物時(shí)，須會(huì)診后，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予使用

品種、使用期限的權(quán)限。超品種、超期限不能使用（權(quán)限限制）。

4、門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。

（十一）抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度

一、醫(yī)院按規(guī)定開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本機(jī)構(gòu)及

臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗

菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取

有效干預(yù)措施。

二、外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)

內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)工而且根據(jù)衛(wèi)生部要求，I

類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素不超過(guò)30%,住院抗菌藥物使用率不超

過(guò)60%,門(mén)診抗菌藥物使用率不超過(guò)30%o逐步達(dá)到全院抗菌藥物

使用強(qiáng)度不超過(guò)40DDD值的目標(biāo)。

三、當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)

菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)措施。對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物

檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%。

（一）、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)

將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

（二）、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)

驗(yàn)用藥。

（三）、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥

敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

（四）、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨

床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

四、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組按規(guī)定對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異

常情況開(kāi)展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：

（一）、使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物

（二）、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物;

（三）、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物;

（四）、企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售的抗菌藥物

（五）、頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。

（十二）心胸外科病歷質(zhì)量管理制度

1、每位病人就診時(shí)必須按《衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或

住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改。

2、門(mén)診病歷當(dāng)時(shí)完成，搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病

程錄由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，需8小時(shí)內(nèi)完成，入院錄24小

時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級(jí)護(hù)理以下）每三天記一

次，病重病人每?jī)商煊浺淮危∥２∪嗣刻煊浺淮?，有病情變?/p>

隨時(shí)記錄。

3、床位醫(yī)生需及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各

項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生（三級(jí)查房）查房意見(jiàn)；記錄與病

人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及更改醫(yī)囑

理由。

4、病歷不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn),

不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

5、凡特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，

均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū)，需病人本人簽字同意；對(duì)一些癌

癥病人、病情嚴(yán)重患者，可由病人本人委托其直系親屬談話、簽

字，委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。

6、對(duì)于住院醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生書(shū)寫(xiě)的病歷，治療組

組長(zhǎng)必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改、病歷質(zhì)量評(píng)分并簽名，

合格后方可歸檔。

7、科主任對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。

8、出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。病人出院后需復(fù)印

病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行復(fù)

并進(jìn)行登記。

9、病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查歸檔病歷,不少于總出院人數(shù)的30%,

總結(jié)存在問(wèn)題，制定整改方案。

10、對(duì)首次發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，治療組內(nèi)通報(bào)批評(píng)，責(zé)令其限期

改正；對(duì)二次查見(jiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，除責(zé)令其限期改正外，扣發(fā)

獎(jiǎng)金100元；三次查見(jiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，給予全科通報(bào)批評(píng)、扣

除當(dāng)月獎(jiǎng)金的處罰。對(duì)于科室抽查病歷得分最高者獎(jiǎng)勵(lì)100元。

（十三）心胸外科不良事件報(bào)告制度

1、在心胸外科發(fā)生與診療、護(hù)理、院感、藥品、醫(yī)療器械、設(shè)備、

公共設(shè)施、后勤保障、治安、消防等相關(guān)的不良事件均需上報(bào)。

2、床位醫(yī)生或值班醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不良事件后，應(yīng)立即采取相應(yīng)處理措

施，并上報(bào)治療組組長(zhǎng)，重大事件需上報(bào)科主任。

3、在24-48小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)務(wù)部，填

寫(xiě)科室《不良事件登記本》，報(bào)告事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)

程、采取的措施等內(nèi)容，填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

4、如發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)還需填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，

并及時(shí)送至藥劑科。

5、重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭上報(bào)醫(yī)務(wù)部，根據(jù)

醫(yī)務(wù)部調(diào)查分析結(jié)果，制度相應(yīng)對(duì)策，及時(shí)消除或減輕不良事件

造成的影響。

6、床位或值班醫(yī)生和護(hù)士需將不良事件內(nèi)容詳細(xì)記錄在病程記

錄和交班本上，接班人員密切關(guān)注不良事件進(jìn)展。

7、對(duì)于及時(shí)報(bào)告不良事件避免重大損失的醫(yī)務(wù)人員予以相應(yīng)獎(jiǎng)

勵(lì)。

（十四）心胸外科質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、

指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室

質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)

控活動(dòng)記錄；

3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示

范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)

量和安全意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)；

4、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)

理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行檢

查，提出整改措施并落實(shí)；

5、配合醫(yī)院職能部門(mén)重要醫(yī)療活動(dòng)，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定相應(yīng)措

施并自行整改與持續(xù)改進(jìn)。

（十五）搶救工作制度

1、組織形式及人員安排

科室為了迅速及時(shí)地投入對(duì)病員的搶救，做到召之即來(lái)，來(lái)之能

戰(zhàn)，必須要有嚴(yán)密組織、得力的措施、完整的