合同編號:

湖北省養(yǎng)老機構服務合同

（示范文本）

湖北省民政廳

湖北省市場監(jiān)督管理局

使用說明

1.本合同文本為示范文本，供本省養(yǎng)老機構與入住老年人及第三方（入住老年

人家屬或監(jiān)護人、擔保人以及委托代理的個人或組織）之間簽訂養(yǎng)老服務合同

使用。特困供養(yǎng)老年人的委托照料不適用本合同。

2.本合同所稱養(yǎng)老機構是指依法辦理登記并在民政部門備案，為老年人提供全

日集中住宿和照料護理服務，床位數(shù)在（含）1（）張以上的機構。提供短中期集

中住宿和照料護理服務的居家社區(qū)養(yǎng)老服務機構可參照本合同。

3.養(yǎng)老機構應當就合同內(nèi)容對入住老年人及其家屬或其他付款人、保證人、聯(lián)

系人等第三方盡到提示義務。入住老年人及第三方應當審慎簽訂合同，注意查

看養(yǎng)老機構的經(jīng)營資質、收費情況、服務質量。在簽訂本合同前仔細閱讀合同

條款，特別是其中具有選擇性、補充性、修改性的內(nèi)容，注意防范潛在的風

險。

4.本合同文本“□”中選擇內(nèi)容、空格部位或劃線處填寫內(nèi)容及其他需要刪除或

添加的內(nèi)容，雙方當事人應當協(xié)商確定。中選擇內(nèi)容，以劃Y方式選定；對

于實際情況未發(fā)生或雙方當事人不作約定時，應當在空格部位打X或劃線處寫

“無”，以示刪除。

5.各方當事人可參照本示范文本簽訂服務合同，也可在有關法律法規(guī)規(guī)定范

圍內(nèi)，針對合同中未約定或約定不明確的內(nèi)容，根據(jù)養(yǎng)老服務內(nèi)容的具體情況

在相關條款后的空白處中進行補充約定或另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議內(nèi)容不

得與主合同條款沖突，且補充的內(nèi)容不得減輕或者免除應當由養(yǎng)老機構承擔的

責任。

6.當事人可以根據(jù)實際情況決定本合同原件的份數(shù)，并在簽訂合同時認真核

對，以確保各份合同內(nèi)容一致；在任何情況下，各方當事人都有權持有至少一

份合同原件。

7.本合同約定「各方的民事權利義務關系，產(chǎn)生糾紛時，各方可依據(jù)《中華人

民共和國民法典》和本合同的約定協(xié)商解決，也可以通過訴訟或仲裁解決。

8.本合同示范文本，由湖北省民政廳、湖北省市場監(jiān)督管理局共同制定。

甲方（養(yǎng)老機構）：

名稱：________

統(tǒng)一社會信用代碼：―機構備案號：—

地址：郵編：

機構電話：—機構郵箱：―

法定代表人：—聯(lián)系電話：—

乙方（入住老年人）：

姓名：—性別：—出生年月：—

證件類型：□居民身份證□戶口本□護照□港澳居民來往內(nèi)地通行證□臺灣

居民來往大陸通行證□其他（請?zhí)顚懀?/p>

證件號碼：—

戶籍所在地：

家庭住址：

手機號碼：—電子郵箱：—

丙方（老年人家屬/監(jiān)護人，擔保人/委托代理的個人或組織）：

姓名：—性別：—出生年月：—

與乙方關系：口監(jiān)護人、家屬（付款義務人）口負有連帶貢任的擔保人口委托

代理人（緊急聯(lián)系人）匚其他（請?zhí)顚懀?/p>

聯(lián)系方式：一

證件類型：□居民身份證□戶口本□護照□港澳居民來往內(nèi)地通行證□臺灣

居民來往大陸通行證□其他（請?zhí)顚懀?/p>

證件號碼：—

住所（址）：

戶籍所在地：

工作單位：

通信地址：

（若乙方屬于限制民事行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監(jiān)護

人簽字確認。入住老年人的代理人作為連帶保證人，就入住老年人在本合同項

下對養(yǎng)老機構所負的債務承擔連帶保證責任。）

根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權益保障法》《養(yǎng)老

機構管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，甲方、乙方、丙方本著平等、自愿、誠實守

信的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就甲方向乙方提供養(yǎng)老服務事宜達成一致，簽訂本

合同。

第1條服務地點及服務設施

1.1.甲方為乙方提供養(yǎng)老服務的地點為：（具體到門牌號）。

1.2.乙方選擇入住的房間類型為：□單間□雙人間□三人間□多人間（四人及

以上，含四人）□其他—（例如：包房等）。

1.3.乙方選擇的房間，具體樓層為：一，房間號為：一，床位號為：一。

1.4.乙方、丙方基于正當理由要求調(diào)整房間的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)應盡量

滿足；甲方基于照料護理等級的改變而需要調(diào)整房間的，應事先經(jīng)乙方、丙方

同意。若因房間變化，需要相應調(diào)整費用的，應經(jīng)各方協(xié)商一致并書面確認，

如各方不能達成一致，則仍按本合同約定的房間履行。

1.5.甲方提供的服務設施設備除了住宿的房屋外，還包括房間內(nèi)設施設備和公共

設施設備。

第2條服務內(nèi)容與質量標準

2.1.甲方根據(jù)《老年人能力評估規(guī)范》國家標準（GB/T42195-2022）、《入住

登記表》《體檢報告》及對乙方的能力綜合評估結果，經(jīng)甲方與乙方、丙方商

定，確定甲方向乙方提供照料護理等級和服務項目，簽署《首次服務項目確認

表》。

2.2.在本合同履行過程中，如乙方身心狀況發(fā)生變化，需要變更照料護理等級及

相關服務項目的，甲方應當及時重新對乙方進行老年人能力綜合評估，甲方確

定或者變更乙方照料護理等級，應當經(jīng)乙方或丙方同意并簽署《變更事項確認

表》o乙方、丙方對重新評估結果有異議的，可與甲方協(xié)商進行復評，根據(jù)復

評結果，仍需調(diào)整乙方相應的照料護理等級和服務項目的，乙方、丙方應當簽

署《變更事項確認表》。

第3條收費標準及費用的支付

3.1.甲方的收費標準和調(diào)整應遵守養(yǎng)老機構服務收費管理的相關規(guī)定，若甲方有

收取會員費行為，應遵循《湖北省養(yǎng)老機構會員費管理辦法（試行）》相關要

求執(zhí)行。

3.2.甲方的《服務項FI及收費標準》和收費依據(jù)應在養(yǎng)老機構內(nèi)公共區(qū)域顯著位

置進行公示，并作為本合同附件。

3.3.甲方在收到費用后應當給乙方出具符合政府相關部門要求的等額收費憑證或

發(fā)票。

3.4.養(yǎng)老服務費用

3.4.1.根據(jù)乙方入住時所選擇的房間、照料護理等級及服務項目收費標準，乙方

入住甲方的養(yǎng)老服務總費用為一元/月，包括：

（1）床位費：_元/月。

（2）服務費：_元/月。

（3）膳食費：_元/月。

（4）其他費用：—。

3.42費用支付方式（原則上一次性收取費用不超過12個月）：

□按月支付（每月_日前支付下一個月的一費用）；

□其它相關約定：o

3.43乙方因就醫(yī)或者其他原因暫時不在甲方入住，但是應乙方、丙方的要求保

留房間或者床位的，應當向甲方支付床位費；服務費、膳食費等其他費用可在

3.4.2“其他相關約定中”進行商議約定。

3.4.4.因食品、材料、勞動力等市場價格發(fā)生重大變化，致使甲方服務成本急劇

上升（單項價格漲幅達到10%）的，甲方可要求按照價格漲幅增加相應費用；

服務成本顯著下降（單項，介格跌幅達到10%）的，乙方可要求按照價格跌幅減

少費用。前述價格漲跌指數(shù)，以政府統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準。費用調(diào)整前30

日，甲方書面通知乙方、丙方。

3.4.5.乙方因公共衛(wèi)生突發(fā)事件被采取隔離措施的，所發(fā)生的隔離費用按照乙方

被隔離的原因確定。如果乙方被隔離的原因與甲方無關，則隔離費用全部由乙

方承擔：如果乙方在養(yǎng)老機構外隔離，為其保留床位的，床位費由乙方承擔。

如果乙方被隔離是由于甲方原因所致，則隔離費用全部由甲方承擔。

3.4.6.在本合同約定的期限屆滿后，如各方未續(xù)訂書面合同，但乙方繼續(xù)入住甲

方的，在甲方提供實際服務的期間，乙方應當按照該期間的甲方收費標準支付

費用并承擔違約責任。

35會員費

3.5.1.甲方收取會員費的，需符合《湖北省養(yǎng)老機構會員費管理辦法（試行）》

規(guī)定的收取會員費的必要條件，且應在屬地民政部門備案。

3.5.2.甲方收取的單個會員費金額不得超過本機構平均養(yǎng)老服務費月收費標準的

12倍。收取的會員費總額不得超過本機構扣除銀行貸款和其他債務后可抵押物

估值的60%。

353.經(jīng)甲方、乙方、丙方協(xié)商一致，甲方一次性收取會員費金額為人民幣元

（大寫：—圓整）。

3.5.4.會員費存入以下專用資金存管賬戶：

開戶銀行：o

銀行賬號：。

3.5.5.甲方收取的會員費僅限用于彌補本機構設施建設資金不足及主營業(yè)務，不

得用于不動產(chǎn)、股權、證券、債券、期貨等投資及其他借貸用途。

3.56乙方或丙方提出退還會員費要求時，甲方不得以任何理由拒絕，應在提出

退款要求后1個月內(nèi)全額退還會員費，除工本費以外不得收取其他任何費用。

36其他事宜

3.6.1.乙方自簽署本合同的次日起，有7日冷靜期，冷靜期期間，在未入住機構

的情況下，有權無條件解除本合同，乙方經(jīng)與甲方以□書面□電子郵件□短

信口微信口其他—方式確認退費申請后，甲方應于30日內(nèi)一次性返還全部

費用。

3.62本合同終止、解除，涉及甲方應當給乙方、丙方退費的，直接按—方式

退回。

第4條合同期限及合同期滿的處理

4.1.本合同服務期限為一年（月），自—年_月_日至_年_月一日。其中，試

住期為工日，自_年_月_日至—年_月_日。

4.2.試住期：乙方按本合同約定的收費標準，根據(jù)實際入住天數(shù)結算費用，不足

一天的按一天計算。其他：O

43甲方、乙方、內(nèi)方在本合同期滿前15tl內(nèi)同意按照本合同的條款續(xù)約的，

由甲方、乙方、丙方續(xù)簽合同。

4.4.如果甲方、乙方、丙方未能在合同期滿前15日內(nèi)就續(xù)約事項達成一致、且

乙方在合同期滿后亦不再繼續(xù)入住甲方的，則乙方應當在合同到期日搬離甲

方:辦理離院手續(xù)并結清所有費用。

4.5.本合同約定的期限屆滿后，如各方未續(xù)訂書面合同，且乙方未按期搬離甲方

的，甲方有權通知乙方、丙方要求乙方于—日內(nèi)搬離甲方，乙方、丙方辦理離

院手續(xù)并結清所有費用。

46當出現(xiàn)4.4款或4.5款的情形時，為保障乙方安全，乙方監(jiān)護人及丙方以外

的人接走乙方時，應當征得乙方監(jiān)護人或丙方的同意。未經(jīng)乙方監(jiān)護人或丙方

同意，其他任何人均無權洛乙方接離甲方。

第5條甲方的權利義務

5.1.甲方權利

5.1.1.按照本合同約定收取相關費用。

5.1.2.制訂、修改、完善養(yǎng)老機構的各項管理制度，并按照公開的管理制度對乙

方進行管理。

5.13為了乙方的健康和安全，乙方出現(xiàn)緊急情況時，在通知乙方或丙方的同

時，有權采取必要的處置措施，包括但不限于轉送醫(yī)療機構，由此產(chǎn)生的費用

由乙方或丙方承擔。

5.2.甲方義務

5.2.1.應是依法登記、備案的養(yǎng)老機構，履行養(yǎng)老機構備案承諾，按照建筑、消

防、食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生、特種設備等法律法規(guī)、文件規(guī)定和《養(yǎng)老機構服務

安全基本規(guī)范》強制性標準、《養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范》等規(guī)范以及本合

同的約定，為乙方提供養(yǎng)老服務。

5.2.2.應保證從事醫(yī)療、康復、安全等服務人員符合資質要求，保證養(yǎng)老護理人

員接受專業(yè)技能培訓，并定期組織工作人員進行職業(yè)道德教育和業(yè)務培訓，能

夠滿足崗位職責要求。

5.2.3.制訂、修改的涉及乙方權利義務的各項管理服務制度和各類服務項目收費

標準，應當在養(yǎng)老機構內(nèi)的公共區(qū)域顯著位置進行公示，并按照公示的制度為

乙方提供管理服務。

524.在提供服務過程中，甲方及其工作人員應尊重乙方，依法維護乙方的人格

尊嚴和保障人身、財產(chǎn)安全，并接受乙方、丙方的合理建議和監(jiān)督。

5.25應當根據(jù)需要為乙方提供情緒疏導、心理咨詢、危機干預等精神慰藉服

務；應當開展適合老年人的文化、教育、體育、娛樂活動，豐富老年人的精神

文化生活。甲方開展文化、教育、體育、娛樂活動時，應當為乙方提供必要的

安全防護措施。

5.2.6.定期組織所在地的醫(yī)療機構為乙方開展體檢并建立個人健康檔案。妥善保

存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經(jīng)費開支情況等個人信

息。應當建立各類信息資料檔案的保管、歸檔和保密制度，除向乙方、丙方和

其他有權部門提供查閱、允許復制外，不得對外透露。

5.2.7.發(fā)現(xiàn)乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，應依照傳染病防治、精

神衛(wèi)生等相關法律法規(guī)的規(guī)定處理，及時向附近的疾病預防控制機構或者醫(yī)療

機構報告，配合實施衛(wèi)生處理、隔離等預防控制措施，并及時通知丙方。乙方

需要外出就醫(yī)的，甲方應及時告知丙方并由有相關義務的丙方親自攜帶乙方就

診，丙方確實未能親自攜帶乙方就診的，應通過委托辦理等方式作出妥善安

排。

5.28應當為乙方家庭成員看望或者問候老年人提供便利，為乙方聯(lián)系家庭成員

提供幫助；但不得影響甲方對于乙方正常服務運營或執(zhí)行政府部門規(guī)定的公共

安全管理要求，否則甲方有權拒絕。

5.29在發(fā)生公共衛(wèi)生事件等特殊情況下，甲方應貫徹執(zhí)行政府部門的防控政策

規(guī)定，積極落實防控措施，并向乙方或丙方做好解釋工作。

5.2.10.甲方暫停、終止服務的，應當在暫?；蚪K止服務60日前，書面通知乙方

或丙方，并向社會公告；洛入住老年人的安置方案書面告知甲方所在地縣級民

政部門。在暫停、終止服務或解散清算前，甲方應當依法妥善安置乙方。如乙

方或丙方有意與其他養(yǎng)老機構簽訂服務協(xié)議的，甲方應當積極為乙方聯(lián)系與甲

方具有同等資質和服務水平的養(yǎng)老機構，努力促進雙方建立合同；如乙方或丙

方需解除或終止服務協(xié)議的，甲方應當退還乙方或丙方剩余未消費或合同約定

的有關費用。

5211.當乙方出現(xiàn)緊急情況時，應及時聯(lián)系和通知因方，并積極采取必要的緊

急處理措施。

5212.乙方入住養(yǎng)老機構、請假外出、終止合同、離院和去世，甲方應及時在

金民工程信息系統(tǒng)等填報有關信息。

5.2.13.甲方應妥善處理與乙方、丙方之間的糾紛，對不能及時處理的，應及時

向相關管理部門報告，防上事態(tài)擴大。積極配合相關管理部門解決糾紛，并服

從糾紛調(diào)解決定。

第6條乙方的權利義務

6.1.乙方的權利

6.1.1.享有隱私權及人格尊嚴和人身、財產(chǎn)安全不受侵害的權利。

6.1.2.有權按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養(yǎng)老服務，對甲

方的服務有批評建議的權利。

6.13對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲

方為其建立的個人檔案。

6.1.4.有權了解提供服務的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓，是否具備相應資質，有權要

求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。

6.15在突發(fā)疾病或意外的情況下，有權獲得及時、必要的醫(yī)療幫助。

6.2.乙方的義務

6.2.1.應當按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務費及相關費用。

6.2.2.入住前，應當按照《體檢報告項目說明》提供相關的體檢報告，如實告知

甲方本人的健康狀況、藥品使用情況及過往病史等信息，如實填寫《入住登記

表》。

6.23應當配合甲方做好持續(xù)評估及確認照護等級；入住期間，及時如實向甲方

報告身體、心理等方面出現(xiàn)的狀況變化，配合甲方定期參加體檢。

6.24應當服從甲方管理，遵守甲方的規(guī)章制度，維護養(yǎng)老機構正常服務秩序。

6.2.5.應當與其他入住人員和諧相處。

6.2.6.在接受甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病進行診療時，應在治療期間遵守

醫(yī)囑，配合治療。如外出就醫(yī)需在醫(yī)院觀察治療的，應當及時通知甲方。

6.2.7.具備獨自外出能力，外出應當做好請假、銷假登記，在外留宿應當及時通

知甲方。不具備獨自外出能力，需限制外出服務管理，因特殊情況確需外出必

須由乙方或丙方指定人員（如家屬等）陪同，且每次外出須由乙方或丙方提前

通知甲方，并做好登記。

628.愛護甲方提供的各項服務設施，入住期間損壞甲方設施設備的，乙方或內(nèi)

方應當予以賠償。損壞有關服務設施的賠償價格可與甲方協(xié)商約定。

6.2.9.對于甲方提供的其他符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服務，乙方應予配

合。

第7條丙方的權利義務

7.1.丙方的權利

7.1.1.對乙方有探視權，但不得影響甲方對乙方的正常服務管理和執(zhí)行政府規(guī)定

的公共安全管理要求。

7.12對乙方的健康狀況、享受服務情況、費用支出、入院記錄等有知情權，有

權查閱、復印甲方為乙方建立的個人檔案。

7.13有權了解提供服務的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓，是否具備相應資質，有權要

求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員；有權對

甲方的服務提出批評建議。

7.1.4.遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時，有

權及時從甲方得到相關信息。

7.2.丙方的義務

7.2.1.按時足額向甲方支付約定的養(yǎng)老服務費及相關費用。

7.2.2.乙方入住前，丙方要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成

員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)助乙方如實填寫《入住登記

表》。

7.2.3.勸導乙方入住后自覺遵守養(yǎng)老機構的規(guī)章制度，接受管理，愛護甲方提供

的各項服務設施，乙方違反本合同約定或甲方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失

的，乙方需承擔賠償責任，負有付款義務或連帶責任的丙方應當承擔有關賠償

責任。

7.2.4.勸導乙方與其他入住人員和諧相處，并經(jīng)常與乙方溝通，保持聯(lián)絡，滿足

乙方的精神需求，及時將乙方的身體、心理等方面出現(xiàn)的狀況變化如實向甲方

報告。

7.25勸導乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病進行診療時，應在治療

期間遵守醫(yī)囑，配合治療。乙方需外出就醫(yī)的，負有相關義務的丙方應當及時

攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實告知乙方的就醫(yī)情況。

726.內(nèi)方的家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應及時通知甲方。

727.及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。當甲方按照合同約定處理時，負

有付款義務或連帶責任的丙方應當及時足額支付由此產(chǎn)生的費用。

7.28乙方在養(yǎng)老機構去世的，丙方應及時進行善后處理并承擔由此產(chǎn)生的費

用。

第8條合同的變更、解除和終止

8.1.合同的變更

在本合同履行過程中，根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案

或對合同相關內(nèi)容進行變更，并以書面形式通知乙方或乙方監(jiān)護人及丙方，經(jīng)

甲、乙、丙三方協(xié)商一致，可以簽訂補充協(xié)議。

8.2.合同的解除

8.2.1.出現(xiàn)下列情形之一的，乙方、丙方有權解除本合同：

（1）甲方提供的服務不符合合同約定，經(jīng)乙方、丙方書面提出后15日內(nèi)不改

正的。

（2）因甲方或甲方工作人員的故意或者重大過失造成乙方人身或重大財產(chǎn)損害

的。

（3）乙方在試住期內(nèi)不適應居住環(huán)境或管理方式的。

（4）乙方在冷靜期內(nèi)要求解除合同的。

（5）本合同履行過程中，乙方或丙方提前15日書面通知甲方解除合同并結清

服務費用的。

（6）乙方因疾病離開甲方的，但乙方、丙方要求保留房間或者床位的除外。

8.2.2.出現(xiàn)下列情形之一的，甲方有權解除本合同：

（1）乙方無故拖欠各項費用超過15日，經(jīng)甲方催告后7日內(nèi)仍不支付的。

（2）乙方嚴重違反甲方的規(guī)章制度、拒不配合甲方管理造成甲方難以履行對乙

方的養(yǎng)老服務，或者影響甲方其他入住人員的正常生活、造成其他入住老人傷

害或現(xiàn)實性傷害危險的，導致甲方的運營秩序無法正常維持的。

（3）乙方出現(xiàn)精神隙礙、患有必須隔離治療的疾病或者具有暴力傾向等人身危

險的。

8.2.3.出現(xiàn)下列情形之一的，甲方、乙方、丙方均有權解除本合同：

（1）因食品、材料、勞動力等與甲方日常管理服務直接相關的市場價格發(fā)生重

大變化，調(diào)整相應費用時，乙方、丙方對收費標準有異議的，要求按原收費標

準繼續(xù)履行合同的，或拒絕根據(jù)調(diào)整后的收費標準支付相應費用的。

（2）乙方、丙方對老年人能力評估結果如有異議，可向有資質的第三方機構申

請復評，根據(jù)復評結果，仍需要調(diào)整乙方相應的照料護理等級、服務內(nèi)容和服

務費用，但乙方、丙方拒絕簽署《變更事項確認表》的，或者乙方或丙方對評

估結果有異議，但又不與甲方協(xié)商進行復評的。

（3）如果根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調(diào)整服務項目將導致乙方的健康安全無

法保障的，在甲方提出變更的服務方案后，乙方、丙方拒絕變更服務方案的。

8.3.合同的終止

乙方在入住甲方期間去世，合同自動終止。

第9條重大事項的特別約定

9.1.乙方外出管理

甲方不對乙方是否具備獨芻外出能力進行判斷，由丙方在《入住登記表》中

“外出管理，，欄確認是否需要實行限制外出服務管理，亦不對此承擔責任。外出

期間發(fā)生事故（包括但不限于摔傷、走失、財物丟失）、突發(fā)疾病、遭受人身

損害、死亡或者造成他人損害的，因此造成的后果由乙方或丙方承擔，甲方不

承擔責任。

92乙方突發(fā)重大情況，甲方與丙方的責任承擔

在乙方入住甲方期間，乙方因自身原因出現(xiàn)突發(fā)危重疾病、身體傷害等緊急情

況，或精神狀況惡化、去世等重大情況時，如甲方在所提供服務和自身能力的

范圍內(nèi)，采取必要措施，及時聯(lián)系120等醫(yī)療急救機構，并及時聯(lián)系丙方，但

甲方無法聯(lián)系到丙方的，應盡早與本合同附件確定的其他聯(lián)系人取得聯(lián)系，通

報情況。

因乙方發(fā)生緊急情況產(chǎn)生的急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或乙方

監(jiān)護人負擔。甲方因此墊付費用的，乙方或乙方監(jiān)護人應及時清償。甲方在按

照本合同的約定履行相應義務后，不承擔責任。

9.3.乙方去世善后事宜及相關費用

乙方在入住甲方期間去世的，甲方應當及時通知丙方負責善后事宜并承擔相關

費用。甲方如與丙方無法取得聯(lián)系的，應當及時聯(lián)系殯儀館妥善保存乙方遺

體，因此發(fā)生的費用由丙方承擔。

9.4.由乙方、丙方指定—為緊急聯(lián)系人，緊急聯(lián)系人電話為：―o聯(lián)系地

址為：o緊急聯(lián)系人信息發(fā)生變更時，乙方、丙方應當及時通知甲

方。因乙方或丙方提供的緊急聯(lián)系人的聯(lián)系地址、方式不準確或不詳細或變更

后未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方或丙方及時聯(lián)系，連

續(xù)達一個月則視為聯(lián)系中斷。甲方與乙方或乙方監(jiān)護人協(xié)商后，可以重新確定

聯(lián)系人。

在乙方發(fā)生突發(fā)疾?。êＶ丶膊。?、身體傷害等緊急情況，而甲方無法聯(lián)系

丙方時，緊急聯(lián)系人應當配合甲方聯(lián)系丙方。緊急聯(lián)系人不配合的，由乙方、

丙方承擔責任。

9.5.其他情形下責任的承擔

9.5.1.在乙方入住甲方期間，甲方應當告知乙方不能食用與其身體狀況不適宜的

食品，乙方因食用他人帶入的食品等原因造成損害的，甲方應當及時通知丙方

自行承擔責任。

952.在乙方屬于完全民事行為能力人時，因乙方原因造成其自身或者他人損害

的，由乙方承擔相應責任，丙方承擔民事連帶責任；在乙方屬于限制民事行為

能力人或無民事行為能力人時，因乙方原因造成其自身或者他人損害的，應由

丙方承擔相應責任"甲方未充分履行安全保障義務的，需依法承擔相應責任”

9.5.3.甲方在詢問乙方健康狀況、用藥情況及過往病史時，乙方、丙方應當如實

告知，若因未如實告知造成甲方在提供服務過程中導致乙方發(fā)生人身損害的，

由乙方、丙方承擔相應責任。

954.乙方需外出就醫(yī)，丙方拒絕及時攜乙方到醫(yī)院就診的，由此造成的一切后

果由丙方承擔；丙方拒絕及時攜乙方就診的，為了乙方的健康和安全，甲方可

以派人陪同送醫(yī)，就診結果由乙方、丙方承擔責任并支付就醫(yī)費用。甲方充分

履行安全保障義務的，無需承擔其他責任。

96本條約定的上述各款內(nèi)容，甲方應當提示乙方、丙方重點注意，按照乙方

或丙方的要求，逐條向乙方、丙方講解。

第10條違約責任

1().1.因甲方及其工作人員的過錯，造成乙方受到損失的，甲方應當賠償損失。

1()2甲方提供的服務不符合本合同約定的標準，乙方、丙方有權要求甲方改

正，造成乙方人身或財產(chǎn)損失的，甲方應當賠償相應損失。

1()3甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方知情權的，乙方、丙方有權要求甲方改

正，造成乙方經(jīng)濟損失的，甲方應當賠償損失。

1()4因乙方原因造成甲方或第三人損害的，乙方、丙方應當承擔賠償責任。

1().5.乙方逾期支付入住費用，每逾期一日應按應補足金額的萬分之一向甲方支

付違約金(違約金比例不得超過萬分之三，違約金總額不超過應補足金額的

30%)o

106本合同期滿終止或解除后，乙方既未搬離甲方又不支付服務費用的，應當

自合同期滿終止或解除后的次日起，按照養(yǎng)老服務費用每日金額的_%向甲方

支付違約金。造成甲方經(jīng)濟損失的，乙方、丙方還應當賠償損失。

第11條不可抗力

11.1.甲、乙、丙三方中的任何一方因遭受不可抗力導致未能履行其在本合同下

的全部或部分義務的，不承擔違約責任。遭受不可抗力的一方應及時將發(fā)生不

可抗力的情形通知對方，并在15個工作日內(nèi)將不可抗力發(fā)生的有效證明提供給

對方。

112不可抗力指在簽訂合同時不可預見，在合同履行過程中不可避免且不能克

服的自然災害和社會性突發(fā)事件，包括但不限于疫情、地震、海嘯、騷亂、戒

嚴、暴動、戰(zhàn)爭、政府行為等其他情形。

113因不可抗力導致本合同無法履行的，遭受不可抗力的一方應在不可抗力發(fā)

牛.后及時通知合同其他當事人，木合同可依法解除，各方互不承擔違約責任。

甲方、乙方、丙方應積極協(xié)調(diào)，妥善安置乙方。

第12條糾紛的解決方式

12.因本合同產(chǎn)生的糾紛，各方應當首先協(xié)商解決。協(xié)商不成的，按下列第一種

方式處理：

(1)依法向人民法院起訴。

(2)提交仲裁委員會仲裁。

第13條通知與送達

13.1.本合同所載明的甲方、乙方、內(nèi)方的通信地址和聯(lián)系電詰為各方各自有效

的通訊地址和聯(lián)系方式，一方要求變更的，應于變更之日書面告知對方。

13.2.一方給對方發(fā)出的通知，按照下列情形確定通知送達對方的時間：

1321.采用郵寄、特快專遞送達的，回執(zhí)上注明的收件日期為送達日。

13.2.2.采用手機短信、微信等即時通信方式發(fā)送通知的，通知發(fā)送到收件方的

手機時即為送達。

13.2.3.采用電子郵件發(fā)送通知的，通知進入收件方郵箱時即為送達。

13.2.4.采用傳真發(fā)送通知的，收件方的傳真機接收通知時即為送達。

13.3.因收件方的通信地址、手機號碼、傳真、微信號、電子郵箱等信息錯誤、

不詳或發(fā)生變更未及時通知其他各方造成通知無法送達的，由收件方自行承擔

由此引起的一切后果和責任。

第14條合同生效及附件

14.1.本合同一式_份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本合

同自甲方簽字蓋章和乙方、內(nèi)方簽字之日起生效。

14.2.本合同的附件如下：

口附件1：甲方登記證書及民政部門備案回執(zhí)；乙方、乙方監(jiān)護人、丙方身份證

件、戶口本復印件

附件2：《入住登記表》

附件3：《體檢報告項目說明》

口附件4：《老年人能力綜合評估結果》

口附件5：《設施設備清單》

口附件6：《首次服務項目確認表》

□附件7：《變更事項確認表》

口附件8：《服務項目及收費標準》

□其他附件：o

14.3.本合同附件系本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：

法定代表人或授權代表（簽名并按指?。?/p>

日期：

乙方（簽名并按指?。?/p>

H期：

丙方（簽名并按指，印系單位的蓋章）：

日期：

簽訂地點:

附件L甲方登記證書及民政部門備案回執(zhí)；乙方、乙方監(jiān)

護人、丙方身份證件、戶口本復印件

1.甲方登記證書及民政部門備案回執(zhí)

2.乙方：有效身份證件復印件（正反面復?。┘皯艨诒緩陀〖☉糁黜摵捅?/p>

人頁）

3.丙方：（系自然人的）有效身份證件復印件（正反面復?。┘皯艨诒緩陀?/p>

件（戶主頁和本人頁）；（系單位的）的有效注冊登記材料復印件（加蓋公

章：）、法定代表人/負責人及聯(lián)系人的身份證件復印件（身份證件需正反面復

卬）

附件2：入住登記表

（參考樣表）

入住編號：—填寫日期：年月日

乙性□男□女年齡照片

方別

國出

籍生

B

期

籍戶籍地

貫

民口漢族□其政治面貌

族他：—

婚□未婚□已婚□喪偶□離異□未說明婚姻情況

姻

狀

況

證證

件件

類號

型碼

文□文盲半文盲口小學口初中□高中/技校/中?？诖髮W?？萍耙陨峡?/p>

化不詳

程

度

原原職業(yè)

單

位

居電話

住

地

址

醫(yī)保定點社?？ㄌ?/p>

醫(yī)院

醫(yī)療費用口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鎮(zhèn)居民基木醫(yī)療保險□全公費口

支付方式新型農(nóng)村合作醫(yī)療□商業(yè)醫(yī)療保險□全自費口其他

經(jīng)□退休金/養(yǎng)老金□子女補貼□親友資助□其他補貼：一

濟

來

源

入□家（□獨居□配偶□子女□保姆口其他：—）□醫(yī)院□其他

住養(yǎng)老機構（名稱：—，入住時間：—，離開原因：_______）

前

住

處

入住機構

原因

健既往疾病名稱：一，確診時間：____;

康史疾病名稱：一，確診時間：—;

狀手術名稱：____,手術時間：____;

況手術名稱：____,手術時間：____;

□無口有：外傷部位：一，發(fā)生時間：一

外傷部位：____,發(fā)生時間：____

現(xiàn)患疾病名稱：一，確診時間：—，目前狀況：—

疾病疾病名稱：一，確診時間：—，目前狀況：—

疾病名稱：一，確診時間：—，目前狀況：—

就醫(yī)固定時間就診：□無□有（原因：—，頻率一次/_月）

情況近一年內(nèi)住院情況：□未住院口住過院（住院次數(shù)：一次）

入/出院時間：____至?原因：________,醫(yī)院名

稱：________

入/出院時間：____至,原因：________,醫(yī)院名

稱：________

近一年內(nèi)急診情況：□未去過口去過急診（去急診次數(shù)：一次）

就診時間：—，原因：________,醫(yī)院名稱：________

用藥藥品名稱劑量頻次時間用

情況法

不適□無癥狀□頭痛□頭暈口心悸□胸悶□胸痛口慢性咳嗽口

癥狀咳痰口呼吸困難□多飲□多尿口體重下降□乏力□關節(jié)腫

（近痛□手腳麻木□視力模糊口眼花口耳鳴□尿急口尿痛□便

一個秘□腹瀉□惡心嘔吐□食欲減退□乳房脹痛□體位性低血

月內(nèi)壓口其他：________

情

況）

過敏藥物過敏：口無□有：____

史食物過敏：n無n有：____

環(huán)境過敏：□無口有：—

老年跌倒：□無□有：次數(shù)、地點

綜合記憶下降：□無□有具體表現(xiàn)

征體重下降：□無□有：下降重量（kg）

（近小便失禁：□無□有：次數(shù)

三月睡眠障礙：□無□有：□睡眠增多□睡眠減少□異常行為

內(nèi)情疼痛：口無□有：疼痛部位

況）視力異常：□無□有：□老視□近視□遠視，度數(shù)（左、右眼）

聽力下降：口無口有：具體表現(xiàn)

精神口無

狀況□有：□游走□日夜顛倒□語言攻擊行為□肢體攻擊行為□對

（近物品的攻擊行為□妄想□幻覺□焦慮/恐懼□自傷/自殺□重

三月復行為口其他狀況：一

內(nèi)情

況）

語言口流利口含糊□體語□失語□其他：____

表達

外出管理口不具備獨自外出能力，需限制外出服務管理。

口具備獨自外出能力，不需限制外出服務管理。

其他特別說明事項：

本人聲明上述各項內(nèi)容均屬實。如有變化，及時通知貴院。

乙方（簽名）：

乙方監(jiān)護人（簽名或蓋章）：

丙方（簽名或蓋章）：

注：1.本表應當如實填寫。

2.在選中的“□”打“讓表示確認，不選的在“□”打入”

附件3：體檢報告項目說明

根據(jù)合同要求，乙方或丙方應當向甲方提供乙方在本合同簽署前30日內(nèi)在本地

二級甲等以上級別醫(yī)院進不體檢的《體檢報告》。

《體檢報告》應包含以下內(nèi)容：

1,科室檢查

（1）一般檢查；

（2）內(nèi)科檢查；

（3）外科檢查；

（4）視力、色覺檢查；

（5）耳鼻喉科檢查；

（6）口腔科檢查；

（7）骨密度檢查；

（8）其他：一o

2.實驗室檢查

（1）血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等：

（2）尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細胞、尿蛋白質、尿糖等；

（3）肝功檢查：丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、y-谷氨酰胺轉移

酶等；

（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；

（5）血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

（6）感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙

肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺

旋體抗體等。

3.醫(yī)技檢查

（1）腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎;

（2）心電圖；

（3）胸部正位X線。

附件4：老年人能力綜合評估結果

附件5：設備設施清單

（參考樣表）

乙方姓名：入住時間：房間號及床號：

項目名稱單位單價數(shù)量備注

房間內(nèi)空調(diào)臺共用

固定電視機臺共用

設備暖氣組共用

衣柜組

床頭柜個

電視柜組共用

洗漱臺個共用

坐便器個共用

...

房間內(nèi)可椅子個

移動設備暖壺個

水杯個

垃圾桶個

空調(diào)遙控器個共用

電視遙控器個共用

....

床及床上床單個

用品床墊個

床褥個

被罩個

被芯個

枕套個

枕芯個

....

水電表數(shù)水表噸數(shù)值一

值電表度數(shù)值_

....

甲方（簽名或蓋章）：

乙方或丙方（簽名或蓋章）：

日期：年月日

附件6：首次服務項目確認表

（參考樣表）

時間：年月日

乙方姓名性另IJ房間號/床

號

評估日期照料護理

等級

代理人姓緊急聯(lián)系

名人姓名

基礎服務

服務項目服務內(nèi)容備注

咨詢服務□入住咨詢□法律咨詢□心理咨詢□醫(yī)療咨詢口

護理咨詢□康復咨詢□教育咨詢□服務咨詢口

其他咨詢：—

膳食服務□食譜定制□營養(yǎng)配餐□食品加工與制作□其他

膳食服務：―

送餐服務□定期訂餐口按時送餐□其他送餐服務：―

醫(yī)療服務□疾病診治口健康指導口預防保健、體檢□藥事

管理口醫(yī)療相關風險管理及告知口轉診轉院口

其他醫(yī)療服務：―

慢病管理：

□慢病監(jiān)測□健康咨詢□用藥指導□其他慢病管

理服務：—

陪同就醫(yī)□陪同指定醫(yī)院就醫(yī)□協(xié)助掛號口協(xié)助完成各項

服務檢查□協(xié)助取藥□其他陪同就醫(yī)服務：―

心理/精神□情緒疏導□心理支持□危機干預□老年人家屬

支持服務心理支持服務口其他心理/精神支持服務：____

安全保護□安全風險評估□安全教育□提供安全設備設

服務置□其他安全保護服務：―

休閑娛樂□文體活動□棋牌娛樂□健身活動□游藝活動口

服務影視觀看服務口參觀游覽□其他娛樂休閑服

務：____

教育服務□讀書□講座□老年大學□其他教育服務：―

委托服務□代讀、代寫書信口代領物品□代繳費用□其他

委托服務：一

環(huán)境衛(wèi)生口機構公共區(qū)域清潔頻次：—

服務□老年人居室清潔頻次：—

□其他環(huán)境衛(wèi)生服務：—

洗滌服務□老年人衣物洗滌頻次：—

□老年人居室布草洗滌頻次：—

□其他洗滌服務：―

購物服務口代購日常生活物品□陪同外出購物□協(xié)助老年

人使用網(wǎng)絡購物□其他購物服務：―

維修服務□公共設施設備維修□老年人居室設備維修□其

他維修服務：—

通信服務口提供電話設備口提供互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務口其他通

信服務：____

交通服務□提供交通工具運送老年人口聯(lián)系交通工具運送老

年人口其他交通服務：____

基礎設施□提供居室內(nèi)基本用電用水服務口提供有線電視收

服務視服務□提供空調(diào)服務□提供冬季取暖服務口

提供生活飲用水服務□呼叫應答服務□其他基礎

設施服務：―

等級護理照料服務

生活照料個人消潔衛(wèi)生服務：

服務口洗臉口洗手口洗頭口洗腳口按摩口拍背口協(xié)

助整理個人物品□清潔整理床鋪□更換床單

位□其他個人清潔衛(wèi)生服務：—

穿衣服務：

口更換上衣、褲子□協(xié)助穿衣口整理衣物□其他

穿衣服務：―

修飾服務