腦AVM治療策略的選擇

“邏輯起點(diǎn)”錯(cuò)了，再縝密的“邏輯環(huán)節(jié)”也會(huì)導(dǎo)致“錯(cuò)誤”

的推論與結(jié)果?。ㄕ裕恨q證邏輯）

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科冷冰高超背景：選擇這一命題的原因？AVM治療方案的制定涉及太多因素，難有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；文獻(xiàn)結(jié)果差異較大；大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)少；“邏輯起點(diǎn)”的依據(jù)：

未破裂AVM是否需積極干預(yù)治療?Lancet.2014Feb15;383(9917):614-21.Medicalmanagementwithorwithoutinterventionaltherapyforunrupturedbrainarteriovenousmalformations(ARUBA):amulticentre,non-blinded,randomisedtrial.MohrJP,ParidesMK,StapfC,etal.背景：未破裂腦動(dòng)靜脈畸形進(jìn)行預(yù)防性根治的臨床獲益仍存在爭議。

ARUBA是一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，旨在比較這些患者接受單一藥物治療或藥物聯(lián)合介入

治療，對死亡和癥狀性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法：九個(gè)國家共39個(gè)臨床中心，18歲以上未破裂腦動(dòng)靜脈畸形成年患者，被隨機(jī)分配至

1.藥物聯(lián)合外科干預(yù)治療組（外科干預(yù)治療包括：神經(jīng)外科手術(shù)、血管栓塞術(shù)或立

體定向放射治療，可單用或聯(lián)用）；

2.藥物治療組（如果有需要，則針對神經(jīng)癥狀給予藥物）。**患者、臨床醫(yī)師和研究者均清楚治療分組。主要研究結(jié)局為出現(xiàn)死亡或癥狀性腦卒中復(fù)合終點(diǎn)的時(shí)間；主要分析方法為意向治療分析。ARUBA未破裂的腦AVM的藥物治療聯(lián)合或不聯(lián)合外科干預(yù)治療：一項(xiàng)多中心、非雙盲、隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果：

2007年4月4日起啟動(dòng)隨機(jī)分組；在2013年4月15日，由于藥物治療存在明顯的優(yōu)勢，本實(shí)驗(yàn)的隨機(jī)分組被停止。

此時(shí)共有223名患者獲得轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)（平均隨訪33.3個(gè)月），其中外科干預(yù)治療有114人，藥物治療組則由109人。死亡和卒中：藥物治療組共有11人（10.1%），而外科干預(yù)治療組則有35人（30.7%）。

單一藥物治療組的死亡或卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯低于外科干預(yù)治療組（比值比0.27）。ARUBA試驗(yàn)表明，在33個(gè)月的隨訪期間，單一藥物治療在預(yù)防未破裂腦動(dòng)靜脈畸形患者死亡或中風(fēng)的效果方面，優(yōu)于藥物聯(lián)合外科干預(yù)治療。該試驗(yàn)仍處于觀察階段，以確定在額外5年的隨訪中，該差異是否持續(xù)。

ARUBA#ARUBA試驗(yàn)的價(jià)值？？唯一的前瞻性試驗(yàn)研究局限性：A、未破裂≠無癥狀B、病例分層不佳C、無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案D、5年隨訪時(shí)間太短（研究者會(huì)繼續(xù)隨訪到10年）E、病例選擇偏倚#病例選擇偏倚現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的“基礎(chǔ)”——

循證醫(yī)學(xué)（RCT研究）腦AVM的指導(dǎo)基礎(chǔ)（邏輯起點(diǎn)和依據(jù)）ARUBA出現(xiàn)問題了！怎么辦？

華山醫(yī)院神經(jīng)外科腦AVM資料（2010年~2014年）：一般資料：

433例患者；年齡5~67歲，平均32歲；

男性288名，女性145名，男/女比例約2:1；臨床癥狀：

癲癇發(fā)作：144例（33.25%）；顱內(nèi)出血：204例（47.11%）；

神經(jīng)功能障礙：67例（15.47%）；頭痛/頭暈：118例（27.25%）；

體檢發(fā)現(xiàn)：24例（5.54%）；防止顱內(nèi)出血或再次出血無疑是治療的主要目的！醫(yī)學(xué)的目的（外科）：挽救生命！——活著！保護(hù)功能！——生活質(zhì)量！提高生活“愉悅感”！——減少痛苦！NaturalhistoryTheannualriskofhemorrhageforall

intracerebralAVMsisbetween2%and4%peryear..ARUBAcon?rmsalowspontaneousrupturerateof2.2%peryear(95%CI0.9–4.5).

ForAVMsthathaveruptured,theannualriskofreruptureincreasesinthefirstyearafterinitialhemorrhagetobetween6%and8%,butafterthefirstyear,theriskreapproachesthatoftheprehemorrhagicriskprofile.（即：2%~4%每年）Themorbidityrelatedtohemorrhageisvariable,butsomereportsfindittobeashighas

80%.Mortalityratesassociatedwiththesehemorrhagesarenotashighbutarestillsignificant,rangingfrom10%to30%。高齡是AVM破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，>60歲老年人9年累計(jì)出血風(fēng)險(xiǎn)超過90%1.CrawfordPM,WestCR,ChadwickDW,ShawMD.Arteriovenousmalformationsofthebrain:naturalhistoryinunoperatedpatients.JNeurolNeurosurgPsychiatry1986;49:1–10.2.StapfC,MastH,SciaccaRR,ChoiJH,KhawAV,ConnollyES,etal:Predictorsofhemorrhageinpatientswithuntreatedbrainarteriovenousmalformation.Neurology2006;66:1350–1355.

人生是一個(gè)完整的過程，在老齡化的今天，腦AVM仍然需要積極的治療！目前腦AVM的治療方法：藥物治療；介入治療；手術(shù)治療；放射治療；多種方法聯(lián)合治療（目前臨床多用）；什么樣的腦AVM需要治療？時(shí)機(jī)？腦AVM出血的高危因素.Naturalhistoryofcerebralarteriovenousmalformations:ameta-analysis.GrossBA,DuR.JNeurosurg.2013;118(2):437-43..華山醫(yī)院建議：

影像學(xué)（DSA）出血因素動(dòng)脈瘤：

（1）供血?jiǎng)用}；（2）畸形團(tuán)內(nèi)；（3）遠(yuǎn)隔部位（有出血風(fēng)險(xiǎn)者）；畸形團(tuán)：幼稚型和深部；引流靜脈：流出道不暢！

（1）靜脈球的出現(xiàn)；（2）深部引流；（3）散在（多支）引流；*特殊情況SpecialconsiderationmustbegiventoAVMsthatareassociatedwithintranidalorextranidalaneurysmsorarteriovenousfistulas(AVFs).在“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”逐漸替代“循證醫(yī)學(xué)”的“大數(shù)據(jù)”的今天，“基因?qū)W”腦AVM的分型，可能是解開腦AVM治療與否與時(shí)機(jī)的“鑰匙”！臨床分級方法的進(jìn)展

Lawtonetalin2010introducedanotherclassificationschemethataccountsforadditionalparametersthatarelikelytoaffectoutcomesofAVMsurgery:patientage,hemorrhagicpresentation,nidaldiffuseness,anddeepperforatingarterialsupply.LevelofMMP-9andIL-6isalsoassociatedwiththenaturalhistoryandtreatmentefficencyofAVMs.InadditiontounderstandingthenaturalhistoryofuntreatedA