第二篇醫(yī)療質(zhì)量管理篇

第一章臨床醫(yī)療管理

醫(yī)教科工作制度

一、在院長領導下，組織全院醫(yī)療、科研、教學工作

二、確定有關業(yè)務發(fā)展規(guī)劃，制定質(zhì)量管理原則，常常理解各科室醫(yī)療工作

狀況，協(xié)調(diào)科室間關系，檢查分析各科室醫(yī)療質(zhì)量狀況。

三、處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故；負責審批重大手術、特殊檢查、新技術、新

療法。

四、組織實行院內(nèi)、外會診，組織重大急救和特殊醫(yī)療任務。

五、協(xié)助人事科做好衛(wèi)、技人員的培養(yǎng)和晉升考核工作，安排院內(nèi)外進修。

六、負責醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)絡，辦理醫(yī)療平常事務。

首診負責制度

一、首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所有接診患者尤其是急、

危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責究竟

二、首診醫(yī)師對患者應有高度日勺責任心，不管病員所掛科別與否對的，都必

須堅決執(zhí)行首診負責制，假如確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對患

者詳細問詢病史、體檢、作出初步診斷、寫好病歷再請他科會診、治療，絕不容

許在科室間推諉患者。

三、首診醫(yī)師除按規(guī)定進行病史問詢、體格檢查、輔助檢查并進行詳細記錄

外，對診斷已明確的患者應積極治療或收住入院；對診斷尚未明確的患者應邊對

癥治療，邊請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，待病情基本明確后轉(zhuǎn)入有

關科室繼續(xù)治療。

四、對須住院治療的急、危、重患者，應嚴密觀測病情變化，并做好各項記

錄，告知有關科室做好接診準備，待患者平穩(wěn)后才能轉(zhuǎn)入?？撇》俊?/p>

五、確因本院醫(yī)療條件或技術設備有限無力急救的急、危重病員，在生命體

征穩(wěn)定、病情容許狀況下應負責聯(lián)絡轉(zhuǎn)院，同步要做好應急處理并向醫(yī)教科、門

診辦公室或院長辦公室（夜間向總值班）匯報。在征得對方醫(yī)院同意并安排好

120救護車護送轉(zhuǎn)院（危重患者應安排?？漆t(yī)師親自護送）。

六、對急、危、重癥病員不準因經(jīng)費局限性等原因拒之就診延誤治療急救。

七、一般狀況下，門急診首診醫(yī)師須完畢已掛號就診患者的診斷工作，不得

留給下一班醫(yī)師，特殊狀況須向患者解釋并征得同意，與接替工作得醫(yī)師進行認

真交班后方可離開。

三級查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師查房

帶領下級醫(yī)師查房每周至少二次，主任（含副主任）查房時主治醫(yī)師、住院

醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參與；對告〃病?！ㄈ丈谆颊呷靸?nèi)必須每天有

主任查房。重點處理疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重?；颊叩募本?/p>

工作；審查新入院患者的診斷、治療計劃；計劃決定重大手術及特殊檢查治療；

對本科難以處理日勺病例，決定院內(nèi)外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文獻書寫質(zhì)量;

簡介國內(nèi)外先進日勺醫(yī)學理論及最新進展，進行床旁教學和考核，及時糾正醫(yī)療缺

陷。

二、主治醫(yī)師查房

帶領住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參與，對所管

患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、手術前后、診斷未明、重危、治療效果

不佳的病員進行重點檢查與討論，制定詳細診斷計劃。聽取并指導住院醫(yī)師、進

修醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；及時理解患者的治療效果，決定復雜檢查、

手術、患者出院、轉(zhuǎn)科、會診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況；有計劃地檢查住院醫(yī)

師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯誤、不精確的記錄。參與對危重患者地急

救工作，及時掌握病情變化，采用有效的治療措施，必要時應報主任醫(yī)師（含副

主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房協(xié)助下級醫(yī)師提高醫(yī)學理論、技術和操作水平。在主

任查房前應認真準備，對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重?；?/p>

者應及時提出自己的診斷提議，并完成主任醫(yī)師的各項指示C

三、住院醫(yī)師查房

每天進行二次查房，全面巡視所管病員。反復巡視危重、疑難、待診斷、新

入院、手術后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況、檢查化驗匯報、

分析檢查成果、理解病員飲食狀況，積極征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的

意見，制定深入診治方案，并做好病程記錄。認真記錄好上級醫(yī)師查房意見，記

錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危急救患者，隨時

觀測病情變化，及時處理，做好病程記錄，并上報上級醫(yī)師指導處理。

四、查房時限及規(guī)定

（-）住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時內(nèi)進行一級查房。

（二）主治醫(yī)師在正常工作日必須在新患者入院后24小時內(nèi)完畢二級查房。

（三）一般病例：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時內(nèi)

進行三級查房。經(jīng)三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好,

病情無反復，在后來住院期間可維持二級查房（記錄時可按三級查房記錄）。

（四）危重病例：對危重患者發(fā)出病危告知后當日內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上醫(yī)

師（含副主任醫(yī)師）查房，持續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）

應隨時觀測病情變化，必要時可隨時請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨

時查房，被請醫(yī)師不得拒絕。

（五）疑難病例（指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有很需要發(fā)現(xiàn)、

并導致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進行三級查房，入院二

周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時可申請院內(nèi)、外會診和討論。

（六）出院、轉(zhuǎn)院病例：對一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應進行二級查房（記

錄時作三級查房病例數(shù)）；對危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進行三級查房。

（七）急診留觀病例：當班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后半小時內(nèi)進行查

房；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后6小時內(nèi)進行查房；主任

醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后48小時內(nèi)進行查房。

（八）急診危重留觀病例，應隨時觀測病情變化并及時處理，必要時應請上

級醫(yī)師臨時查房。

五、三級查房內(nèi)容

（一）住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）對新入院患者初次查房，應詳

細問詢病員的現(xiàn)病史（起病時間、重要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本

病有鑒別意義的陰性癥狀、診治通過及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便

有無異常狀況），既往病史（包括傳染病史、防止接種史、手術外傷史、過敏史、

重要藥物應用史）系統(tǒng)性疾病回憶，個人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進行全

面的體格檢查、分析試驗室與特殊檢查成果，并對資料進行歸納，做出診斷和治

療計劃；后續(xù)查房應包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的根據(jù)、療效的評價、

試驗室檢查成果對診斷治療意義日勺分析和疾病診斷、治療計劃變更歐I根據(jù)以及伙

食生活等內(nèi)容。危重病例應隨時觀測病情演變及救治效果。

（二）主治醫(yī)師初次查房，應包括對疾病診斷（診斷根據(jù)、鑒別診斷以及必

要的試驗室檢查）進行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應注意的問題；后

續(xù)查房應根據(jù)病情演變及診斷通過，著重療效的評價、試驗室檢查成果對診斷、

治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應抓住病員目前的重要矛盾和處理矛

盾的措施利措施。

（三）主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）初次查房，應包括對疾病診斷（診斷根據(jù)、

鑒別診斷以及必要的試驗室檢查）、治療計劃的意見以及治療過程中應當注意的

問題。后續(xù)查房應著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中

注意事項。對危重、疑難病例查房應著重處理重要矛盾的措施和措施。

六、下午交班查房

（一）各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領下級醫(yī)師查房。

（二）查房時間：4：00pm-4：30pm。

（三）重點檢查危重患者、當日和近期手術患者、特殊患者等，并作對應處

理。同步應對一般患者做一次巡視查房。

（四）檢查當日的多種輔助檢查匯報，對尚未完畢日勺診斷工作及時向值班醫(yī)

師交班。

（五）有危重病員須向當日值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫病程記錄和

交班記錄，總值班醫(yī)師應負責記錄在總值班本中。

（六）下午交班查房，需填寫日交班記錄。

七、晚間值班查房

（-）由當日值班醫(yī)師負責帶領下級醫(yī)師進行。

（二）查房時間：7：00pm始。

（三）對一般患者進行巡視查房，重點檢查下午交班所波及的重?；颊?、當

日和近期手術患者等。親密觀測病情變化，并做對應處理，處理有困難應請示上

級醫(yī)師。

（四）檢查當日的多種輔助檢查匯報，及時予以對應處理（如：血PH、電

解質(zhì)、EKG等異常應急處理）。

（五）及時在病程錄和交接班本上記錄病情和診斷狀況。

（六）對病員及家眷所提出口勺問題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

（一）由值班醫(yī)師負責帶領實習醫(yī)師進行。

（二）巡視時間在交班前。

（三）重點巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本

中。

醫(yī)囑制度

一、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，規(guī)定層次分明，內(nèi)容清晰，轉(zhuǎn)抄和整

頓必須精確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“作廢”或“取消”

字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清晰，醫(yī)囑要準時執(zhí)行。開具、執(zhí)行、取消

醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

二、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。

除急救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需反復一遍，經(jīng)醫(yī)師確

認后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記口頭醫(yī)崛。每項醫(yī)囑一般只能包括一種內(nèi)容。嚴禁不

看患者就開醫(yī)囑。

三、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一

次。轉(zhuǎn)抄、整頓醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

四、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清晰，并在護士值班記錄中注明。

五、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員作對癥處理。但遇患者病情忽然變

化，急需救治的緊急狀況下，在醫(yī)師到場前，護士可針對病情臨時予以必要處理，

但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師匯報。

查對制度

一、嚴格執(zhí)行三查七對

三查：擺藥時查；給藥、注射、處置前查；注射、處置后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、使用方法

二、醫(yī)師在開具醫(yī)囑、處方、多種檢查單時應認真查對患者的姓名、性別、

年齡、床號、住院號（門診號），字跡端正，填寫完整。

三、醫(yī)囑經(jīng)護士查對后放可執(zhí)行，護士執(zhí)行醫(yī)囑后一定要簽名，醫(yī)囑不明要

問清（口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全，未簽名，未注明時間、劑量、使用方法），否則不

予執(zhí)行。

四、急救的口頭醫(yī)囑護士要反復一遍后方可執(zhí)行。使用急救藥及毒麻藥時須

經(jīng)二人查對。

五、清點藥物時和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效的時間，如安甑有

裂縫或瓶口松動，則不得使用。

六、給藥前注意問詢有無過敏史。給多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

七、無菌技術操作時，護士須查對用物滅菌時間及物品質(zhì)量。

八、輸血前須經(jīng)二人查窕，對患者血型的原始匯報單與住院號，血袋標簽，

獻血員的姓名、血型、交叉配合成果、采血時間及血液質(zhì)量，無誤后方可輸入。

血袋一定要保留到患者輸血后無反應方可處理。

醫(yī)囑查對：

一、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，應做到班班查對。

二、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽全名。

三、要記錄臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間，并簽全名。有疑問時，必須問清后再執(zhí)行。

四、在急救患者時，如執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，必須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生認為無

誤后再執(zhí)行。保留用過時空安甑，經(jīng)兩人查對再棄去。要及時由醫(yī)生補寫已執(zhí)行

過的口頭醫(yī)囑。

五、整頓醫(yī)囑單后，須經(jīng)兩人查對。

六、護士長需每周總查本醫(yī)囑二次。

飲食查對：

一、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為根據(jù)查對床前飲食，對床號、姓名及飲食

種類。

二、發(fā)飲食前，查對飲食種類與否與飲食單相符。

三、開飯前，再到患者床前查對一次。

輸血查對：

一、護士接到輸血醫(yī)囑時，應二人認真查對醫(yī)師已填寫好的輸血申請單時正、

副聯(lián)，將填寫對時、完整的輸血申請單副聯(lián)標簽粘貼于配血管上。

二、護士抽取患者血標本行交叉配血試驗時，應二人一起到患者床邊進行查

對（包括：姓名、床號等），做到“化驗單”、“試管”、“患者”三者無誤后方可

抽血，抽血后二人分別簽全名，有二個以上患者需同步配血時，應認真做到配血

一次一人一單一管。

三、護士收到患者血型鑒定單時，應二人與病歷封面認真查對（患者姓名、

床號、住院號），對的無誤后將患者血型告知患者或其家眷，并將血型鑒定單粘

貼于檢查匯報粘貼紙右上角，二人分別在血型鑒定單右上角上簽全名。中夜班護

士在術前準備中要檢查查對血型單。手術室護士除常規(guī)查對外，術前還必須與清

醒患者查對血型。

四、輸血時，護士應攜帶好病歷，先兩人對的執(zhí)行三查十對的查對制度后，

再執(zhí)輸血，并按病情需要調(diào)整滴速。輸血過程應先快后慢，操作者與查對者均在

輸血記錄單背面左上角簽全名。輸血時做到一次一人一份。

三查：查血液有效期；查輸血裝置與否完整；查血液質(zhì)量。

十對：受血者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型交配試驗成果、供血

者姓名、編號、查對采血日期、有效期。

五、輸血完畢護士應及時收回輸血袋并登記于專用記錄本上，回收的血袋應

集中放置于指定地點，由工勤人員簽收并送回血庫集中處理C

手術室查對：

一、接患者時工勤員與病房護士查對科別、病房、床號、姓名、性別、年齡、

診斷、手術名稱、術前用藥，病歷、X線片等。

二、患者入手術室后，手術室護士查對患者的床號、姓名、性別、年齡、診

斷、手術名稱、術前用藥、病歷、X線片、手術部位（患側(cè)）、禁食、過敏史、

血型、備皮狀況等。

三、凡進行體腔手術或深部組織手術，要在術前、縫合前及縫合后經(jīng)二人清

點器械、紗布、縫針等數(shù)，并登記簽名。

四、手術應用的一切無菌物品須查對滅菌效果指示劑，證明已到達無菌效果

方可使用。

五、病理標本按標本管理制度操作。

六、術后要查對帶回的X線片、剩余藥物等。

供應室查對：

一、準備器械包時，要查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

二、發(fā)器械包時，要查充名稱、數(shù)量及滅菌日期。

三、收器械包時，要查定名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理狀況。

四、滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌效果指示劑及有無濕包狀況,

到達規(guī)定后方可發(fā)出。

急救車查對：

一、急救車作為急救必備設施須保證100%完好。

二、急救車內(nèi)配置按示意圖統(tǒng)一規(guī)定放置。

三、急救車內(nèi)藥物及物品須班班查對，并有記錄（特殊科室頻率查對例外）

四、急救車使用后，應及時補充完整并進行查對。設有護士長或?qū)ｉT護士定

期查對、核查急救車整潔、平常清點工作、物品完好等狀況C

五、急救車管理嚴格執(zhí)行五定制度：定期查對、定人保管（數(shù)量、質(zhì)量）定

點放置、定量供應、定期消毒。

六、護士應熟悉急救車的詳細配置內(nèi)容，并純熟掌握有關操作。

藥房查對：

一、門急診藥房和病區(qū)配發(fā)藥均按“四查十對”操作，即查處方，對科別、

姓名、年齡；查藥物，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥物性狀、

使用方法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

二、查對藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期。

檢查科查對：

一、采用標本時，查對取別、床號、姓名、檢查目叢J。

二、搜集標本時，查對稱別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

三、檢查時，查對試劑、項目，化驗單與標本與否相符C

四、檢查后，查對目的、成果。

五、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

六、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要

重做一次。

七、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配

血試驗成果、血瓶號、采血E期、血液質(zhì)量。

病理科查對：

一、搜集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

二、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

三、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

四、發(fā)匯報時，查對單位。

影像科查對：

一、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

二、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

三、發(fā)匯報時，查對科別、病房、姓名、年齡、目的。

康復醫(yī)學科查對：

一、多種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

二、低頻治療時，要查本極性、電流量、次數(shù)。

三、高頻治療時，要檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

四、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)有無斷針。

特殊檢查室查對：

（心電圖、腦電圖、超聲波、胃鏡、腸鏡、肺功能、纖支鏡、介入操作等）

一、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的C

二、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。

三、發(fā)匯報時查對科別、病房、姓名。

其他科室亦應根據(jù)上述規(guī)定精神，制定本科室工作的查對制度。

會診制度

急危重難患者在診斷、治療上有困難時或波及其他專業(yè)問題時，應及時組織

會診，共同處理患者的診治。

一、一般科間會診

對象為住院患者超過本科范圍，需其他?？茀f(xié)助診治者C由住院醫(yī)師提出，

會診單上寫明病情及會診目日勺和規(guī)定，由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師同意簽名后送應

邀科室。應邀科室在24小時內(nèi)派醫(yī)師前去會診，申請會診科室應有經(jīng)治醫(yī)師接

待，提供有關資料，以便共同討論。會診醫(yī)師應將會診意見（包括會診時的病情、

診斷及處理意見，簽全名）記錄在會診單上。會診后屬應邀科疾病需轉(zhuǎn)科的，則

按轉(zhuǎn)科制度執(zhí)行。

二、急會診

住院患者需作急診會診者，會診單上寫明病情及會診目日勺和規(guī)定，并在會診

單上注明“急”字，經(jīng)主治以上級別醫(yī)師同意后，急送應邀科室；緊急狀況可直

接用或口頭告知應邀科室，但應及時書寫會診單，應邀科室應立即派當班醫(yī)

師（盡量住院總及以上級別的醫(yī)師）前去。應邀醫(yī)師應在10分鐘內(nèi)抵達會診地

點。會診醫(yī)師應將會診意見（包括會診時日勺病情、診斷及處理意見，簽全名）記

錄在會診單上。對尚未處理完畢或重危患者應負責隨診及交班。如對疑難、危重

急救患者會診醫(yī)師難以診治時應立即請示上級醫(yī)師或科主任指導診治。

三、全院會診

對象為診治有尤其困難的疑難病例或其他特殊病例。由科主任提出，向醫(yī)教

科申請，經(jīng)同意確定會診時間，告知有關人員參與。申請科室填寫會診單，寫明

病情、會診目的和規(guī)定，并在會診單上寫明全院會診及應邀科室。應邀科室應由

主任、副主任或高年資主治醫(yī)師參與，會診由申請科室科主任主持，指定專人記

錄，醫(yī)教科派人參與。會診結(jié)束時主持人應進行總結(jié)，認真組織實行。

四、院外會診

（一）根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行

規(guī)定》的有關內(nèi)容制定本規(guī)定。

（二）凡本院無法處理的疑難危重患者時，可由科主任提出，由住院或主治

醫(yī)師填寫會診單，內(nèi)容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師

的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間等狀況，由主任簽字后送

醫(yī)教科。

（三）醫(yī)教科審核并加蓋公章后，聯(lián)絡被邀單位醫(yī)教科或總值班，并發(fā)送會

診單以便對方立案。

（四）一般的院外會診由申請科室主治醫(yī)師接待，院外大會診時由科主任主

持指定專人記錄，必要時請院領導或醫(yī)教科參與。院外急會診由科主任提出申請,

與醫(yī)教科或行政值班聯(lián)絡，填寫會診申請單，寫明病情、會診目的，以便與被邀

單位醫(yī)教科或總值班聯(lián)絡。會診時由科主任主持，指定專人記錄，必要時醫(yī)教科

或行政值班參與。

（五）患者或家眷提出的院外會診，如科主任同意，仍需按上述程序?qū)徟?/p>

方可執(zhí)行。（如科主任不一樣意院外會診，而由患者或家眷自行聯(lián)絡，我院醫(yī)師

可陪伴會診，會診費由患者自行處理，與否執(zhí)行會診意見，由科主任決定。）

（六）會診中波及的會診費用按照《公利醫(yī)院邀請外院專家特需服務管理措

施（試行）》有關規(guī)定執(zhí)行。車費按照實際發(fā)生額結(jié)算，不得反復收費。屬我院

診斷需要邀請的，車費由邀請科室承擔；屬患者積極規(guī)定邀請的，車費由患者承

擔，被邀請單位應向患者提供正式收費票據(jù)。

五、外院申請會診

（一）根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行

規(guī)定》的有關內(nèi)容制定本規(guī)定。

（二）醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)我院醫(yī)教科同意，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定口勺患

者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診斷活動。醫(yī)師未經(jīng)所在我院同意，不得私自外出會診。

（三）醫(yī)教科加強對醫(yī)師外出會診的監(jiān)督管理，建立醫(yī)師外出會診管理記錄

本。

（四）我院接到邀請會診口勺醫(yī)療機構(gòu)（如下稱邀請醫(yī)療機構(gòu)）及書面會

診邀請函（內(nèi)容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)

及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等狀況，并加蓋邀請醫(yī)療

機構(gòu)公章）后，在不影響正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)教科應當及時安

排醫(yī)師外出會診。會診影響本單位正常業(yè)務工作但存在特殊需要的狀況下，應當

經(jīng)業(yè)務院長同意。

（五）有下列情形之一的，我院不得派出醫(yī)師外出會診：

1.會診邀請超過本單位診斷科?目或者本單位不具有對應資質(zhì)的；

2.會診邀請超過被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍日勺；

3.邀請醫(yī)療機構(gòu)不具有對應醫(yī)療救治條件的；

4.上海市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

（六）我院不能派出會診醫(yī)師時，應當及時告知邀請醫(yī)療機構(gòu)。

（七）醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細理解患者的病情，親自診查患者，完

畢對應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

（八）醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和

診斷規(guī)范、常規(guī)。

（九）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請

醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。

醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術力量、設備、設施條件不合適收

治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當提議將該患者轉(zhuǎn)往其他具有收

治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。

（+）會診結(jié)束后，邀請醫(yī)療機構(gòu)應當將會診狀況通報我院。醫(yī)師應當在返

回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關狀況匯報所在科室負責人和醫(yī)教科。

（十一）醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照

《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。必要時，我院應當協(xié)助處理。

（十二）會診中波及的會診費用按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。車費

按照實際發(fā)生額結(jié)算，不得反復收費。屬醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診斷需要邀請日勺，車費由

醫(yī)療機構(gòu)承擔；屬患者積極規(guī)定邀請的，車費由患者承擔，收費方應向患者提供

正式收費票據(jù)。

邀請醫(yī)療機構(gòu)支付會診費用應當統(tǒng)一支付給我院，不得支付給會診醫(yī)師本

人。由于會診產(chǎn)生的收入，我院納入單位財務部門統(tǒng)一核算C

（十三）醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)酬勞，不得收受

或者索要患者及其家眷的錢物，不得牟取其他不合法利益。

（十四）醫(yī)師違反第二條、第四條規(guī)定私自外出會診或者在會診中違反第十

三條規(guī)定的，由所在醫(yī)療機構(gòu)記入醫(yī)師考核檔案；經(jīng)教育仍不改正的，依法予以

行政處分或者紀律處分。

醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十

七條處理。

（十五）本規(guī)定自2005年7月1日起施行。

醫(yī)師值班制度

一、多種在非辦公時間及節(jié)假日均須設有醫(yī)師值班。根據(jù)科室的大小和床位

的多少，單獨或聯(lián)合值班。大科可設一、二、三線醫(yī)師值班。原則上應住院醫(yī)師

承擔一線值班,主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師承擔二線值班，副主任醫(yī)師擔任三線值班。

若科室不能安排二線值班，其值班醫(yī)師必須具有獨立處置本科多種急診及應急處

理本科患者的能力和水平。

二、值班醫(yī)師應準時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。值班期間必需堅

守工作崗位，履行職責，認真負責地做好各項醫(yī)療工作和病員臨時狀況的處理,

遇有疑難問題時應請示上級醫(yī)師處理。

三、值班醫(yī)師要常常巡視患者，對患者的病情要重點理解。親密觀測危重、

手術后、待產(chǎn)及產(chǎn)后以及有特殊狀況等患者的病情，及時予以處理，寫好病程記

錄，做好值班時間內(nèi)急診入院患者的處理，并完畢入院錄。如有二線值班醫(yī)師，

接班后應巡視檢查各病區(qū)危重患者。病區(qū)一線值班醫(yī)師應向二線值班醫(yī)師匯報有

關狀況。如遇重大急救及意外事件發(fā)生,應及時向醫(yī)教科或行政總值班請示匯報。

四、值班醫(yī)師若因急會診等工作確需要短暫離開者，應將去向告知值班護士,

并在記事板上注明去向，當護士請叫時，立即前去診視。夜間休息時遇有護士或

患者家眷呼喊，應立即起來，診視患者進行處理，嚴禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑。

值班醫(yī)師嚴禁外出，杜絕離崗現(xiàn)象。

五、每日晨會，值班醫(yī)師應將患者病情及處理狀況有重點地向主治醫(yī)師或主

任醫(yī)師匯報，對危重患者狀況及尚需處理的工作向經(jīng)治醫(yī)師交班，并扼要記入值

班交接班本。

六、值班醫(yī)師在下班前，必須在規(guī)定查房時間內(nèi)（節(jié)假日除外）對自己負責

診治的患者進行查房和必要的處理，寫好交接班記錄，辦好交接班手續(xù)后方可下

班。

醫(yī)師交接班制度

一、認真做好交接班工作，接班者未屆時，交班者不得離崗。

二、每天集體交接班二次，全體在班醫(yī)護人員必須參與（也可分醫(yī)師和護士

兩組分別進行集體交接班）。先由交班者按交班簿或病史記錄進行口頭或書面交

班，匯報病人流動狀況和新入院、危重、待產(chǎn)、手術前后、特殊檢查等病人的病

情變化。危重病人或由特殊狀況的病人，必須進行床邊交班（包括當日補液狀況）。

接班者如有疑問，應立即提出，交接清晰，以免貽誤治療或發(fā)生差錯。接班后發(fā)

生的一切問題，原則上由接班者負責。病區(qū)組長或護士長可在會上對病區(qū)工作進

行布置或安排。

三、對規(guī)定交班的毒、麻、限制藥物及醫(yī)療器械、珍貴儀器等亦當面查驗交

清。

四、在集體交班時間外的交接班中，除一般狀況外，對危重病人、當日手術

病人及臨產(chǎn)病人應做床頭交班，對危重病人以做書面記錄交接班，交接雙方均應

簽名，以示負責。第一值班接班后巡視病區(qū)病人，尤其應詳細觀測危重病人，值

班時間內(nèi)應常常深入病區(qū)，巡視危重病人，親密主義病情變化，及時做出對應處

理。

五、各科第二值班醫(yī)師，接班后應巡視檢查各病區(qū)危重病人，病區(qū)第一值班

醫(yī)師應向第二值班匯報狀況。

附：交班本及交班規(guī)定：

一、匯報病區(qū)病人流動狀況：病區(qū)病人總數(shù)、出院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、

危重病人數(shù)、待產(chǎn)人數(shù)、手術病人數(shù)、特殊檢查、治療病人數(shù)等。

（一）新入院病人當日必須有交班。

（二）重危病人從告病危起持續(xù)三天有交班記錄。危重病人或有特殊狀況的

病人，必須進行床邊交班（包括當日補液狀況）。

（三）手術病人當日交班，重點交待手術后病人口勺病情變化，重大手術病人

持續(xù)三天交班。

（四）有創(chuàng)或特殊檢查、治療病人需作當日交班。重點交待檢查或治療后病

人的病情變化。

（五）其他需交班的病人。

二、需交班日勺病人，必須填全項目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在

重要問題、處理通過、目前狀況。

三、交班必須有日、夜交班，注明交班時間，交班者須簽名。交班者應是本

院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，假如尚未注冊日勺輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師跟值班，則

上級帶教醫(yī)師應審閱交班記錄后簽名以示負責。

處方制度

一、經(jīng)注冊日勺臨床各級醫(yī)師、退休返聘醫(yī)師、聘任外院專家顧問（須有正規(guī)

協(xié)議書）、部分職能科室參與臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師的處方權，由醫(yī)教科審查同意,

需將簽章、本人簽字留樣存醫(yī)教科、藥劑科作鑒。醫(yī)技科室原則上無處方權，個

別醫(yī)師開放處方權需由個人填寫申請書，科主任簽字，醫(yī)教科審批，簽章及本人

簽字留樣存醫(yī)教科、藥劑科作鑒。

二、醫(yī)師退休、離職、被責令暫停執(zhí)業(yè)、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊

銷執(zhí)業(yè)證書后其處方權即被取消。

三、有處方權的醫(yī)師不得為自己或直系親屬開具處方，不開超量方、人情方。

原則上不開跨科方，一張?zhí)幏讲怀^五種藥，中成藥不超過三種，中藥處方不超

過十五味藥方。

四、門診處方一般以三日量為宜，七日量為限，慢性疾病不超過二周。慢性

長期服藥患者可放寬到一種月。急診處方一般以一日量為宜，三日量為限。

五、處方藥物、劑型、數(shù)量、使用方法等要與門、急診病歷記錄相符。

六、門、急診處方中抗菌素使用參照《公利醫(yī)院抗菌素分級管理措施》執(zhí)行。

七、門、急診處方中麻醉、精神藥物的用量，須嚴格按處方限量規(guī)定執(zhí)行。

八、麻醉藥物處方應由有麻醉處方權的醫(yī)師簽訂方為有效，但急救時值班醫(yī)

師可按需要使用麻醉藥物注射劑，用后由具有麻醉藥物處方權的醫(yī)師補簽處方。

九、麻醉藥物每張?zhí)幏搅?，注射劑不超過一日量，片劑、酊劑、糖漿劑等，

不超過三日量，持續(xù)使用不得超過七平常用量（配方和查對人員均應簽名）。晚

期癌癥患者憑麻醉藥物專用卡開藥，并應按專用卡有關規(guī)定執(zhí)行。

十、藥劑師有權審核處方，監(jiān)督醫(yī)師科學用藥、合理用藥。對違反規(guī)定亂開

處方、濫用藥物的狀況，藥劑科有權拒絕調(diào)配，并及時告知處方醫(yī)師，但不得私

自更改或配發(fā)代用藥物。

十一、門診辦公室、藥劑科每月對處方進行審核，將發(fā)現(xiàn)的問題列入科室考

核中，情節(jié)嚴重者匯報業(yè)務院長查處。

處方審核內(nèi)容包括：對規(guī)定必須做皮試口勺藥物，處方醫(yī)師與否注明過敏試驗

及成果的鑒定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、使用方法；劑型與給藥途

徑；與否有反復給藥現(xiàn)象；與否有潛在臨床意義的藥物互相作用和配伍禁忌。

十二、處方由藥劑科妥善保留。一般處方、急診處方、兒科處方保留一年，

醫(yī)療用毒性藥物、精神藥物處方保留二年，麻醉藥物處方保留三年。處方保留期

滿后，經(jīng)業(yè)務院長同意、登記立案，方可銷毀。

手工處方：

一、手工處方中麻醉藥物處方、急診處方、兒科處方、一般處方的印刷紙應

分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

二、手工處方各項目應填寫完全，包括姓名、性別、年齡、門診（住院）號、

科別、處方費別、醫(yī)保號、床號、臨床診斷、處方日期、醫(yī)師簽字、蓋章，麻醉

處方還應寫明住址或住院號、病區(qū)、床號。手工處方應用鋼筆書寫，字跡要清晰,

不得涂改，如有修改，應由處方醫(yī)師在修改處蓋章。

三、老幼處方應寫明實足年齡或月，麻醉處方也應寫明實足年齡。

四、手工處方一般用鋼筆書寫，字跡要清晰，藥物及制劑名稱、譯音名稱應

以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳、局）頒發(fā)得藥物原則為準書寫，不得

用化學符號、自創(chuàng)符號或不規(guī)范簡寫。處方上藥物劑量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。

藥物用量單位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、國際單位（i.u）計算；片劑、

丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

五、開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

六、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師應在帶教醫(yī)師指導下開手工處方，其手工處方應由

帶教醫(yī)師簽字、蓋章后方可生效。

七、手工處方如遇缺藥或醫(yī)師處方錯誤等特殊狀況需修改處方，要退回醫(yī)師

修改簽字并注明修改日期后才能收費、發(fā)藥，收費、藥劑人員不得私自修改處方。

如遇手工處方收費輸入錯誤，由收費處或門診辦公室進行修改簽字并注明修改日

期。

八、處方必須由醫(yī)師親自填寫，嚴禁先簽好空白處方，他人臨時填寫藥物數(shù)

量。任何人不得模仿醫(yī)師簽字。本院工作人員不屬急診者，一般不得開急診處方。

九、手工處方三日內(nèi)有效，原則上過期處方如未付費按作廢處理。

電子處方：

一、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師應在帶教醫(yī)師指導下開具電子處方，需輸入帶教醫(yī)

師工號及密碼方可輸入，由帶教醫(yī)師進行確認。

二、電子處方限當日內(nèi)有效，原則上過期處方如未付費按作廢處理。

三、電子處方如出現(xiàn)處方錯誤等特殊狀況需修改處方，需退回到診間由醫(yī)師

進行修改。特殊狀況下由門診辦公室負責修改。

入院、出院制度

一、入院制度

（一）住院處、急診收費處、護理部、醫(yī)生及醫(yī)院總值班通力合作，保證有

住院指征的患者一天24小時均可及時入院診斷。

（二）住院處負責全院床位日勺統(tǒng)一安排（周一至一周日7：50至17：00）,

住院部、急診收費處負責節(jié)假日及夜間患者日勺床位協(xié)調(diào)，如有困難及時與總值班

聯(lián)絡。

（三）住院處及急診收費處根據(jù)患者的治療需要安排患者到最合適的病區(qū)住

院，即首先考慮本專科的病區(qū)，在本?？撇〈布簼M的狀況下，根據(jù)疾病性質(zhì)就近

安排至有關的內(nèi)科或外科診區(qū)（目前只限于外科病區(qū)共享）。

（四）患者入院前須交納預交款，對于病情不穩(wěn)定急需急救的患者，必須先

急救患者。

（五）醫(yī)院應首先保證急診、手術預約患者入院。一般患者采用預約制，按

照先來后到的原則安排床位。

二、出院制度

（一）患者入院后經(jīng)治療主管醫(yī)師在評估患者的健康狀況、治療狀況都符合

各科的出院條件時，決定患者出院，原則上在上午開出出院醫(yī)囑。

（二）對于病情尚不容許出院但家人及本人堅決規(guī)定出院，勸阻無效日勺，主

管醫(yī)師必須在病歷中記錄并由患者或家眷簽名后才開具出院醫(yī)囑。

（三）患者出院前主管醫(yī)師與責任護士應根據(jù)患者出院后治療需要，提供適

合患者需要的出院指導，如目前的治療計劃、隨訪的時間和次數(shù)等，這些內(nèi)容應

包括在出院小結(jié)中一同交給患者。

（四）患者憑出院告知單、預交款收據(jù)、醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ匠鋈朐禾庍M行結(jié)

算住院費用，出院前必須交清所有費用。

（五）出院結(jié)賬辦理時間：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、轉(zhuǎn)院制度

（一）因本院醫(yī)療條件或技術設備有限不能診治日勺患者需轉(zhuǎn)往外院診治者，

由科主任提出，向醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）匯報、審批（必要時

報院長或業(yè)務院長）。由醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）與轉(zhuǎn)入方醫(yī)院

聯(lián)絡同意后安排好120救護車護送轉(zhuǎn)院。

（二）轉(zhuǎn)院必須嚴格掌握指征。如估計轉(zhuǎn)院途中也許加重病情或死亡者，應

留院急救，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院，危重患者應安排專科醫(yī)師及護士親自護送。

（三）決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應向患者、家眷或單位闡明轉(zhuǎn)院原因，征求

患者和/或委托人意見，向其交待注意事項及護送也許的風險問題。

（四）患者轉(zhuǎn)院前，應由經(jīng)治醫(yī)師填寫詳細病歷摘要，必要時填寫轉(zhuǎn)院單，

辦妥出院手續(xù)。如未經(jīng)科主任同意和醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）同

意，患者和/或委托人規(guī)定轉(zhuǎn)院按自動出院處理。

二轉(zhuǎn)科制度

（-）凡住院、急診留觀患者因病情需要轉(zhuǎn)科者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意并于會

診單上簽訂意見，聯(lián)絡好床位，方可?？?。

（二）決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應先告知患者和/或委托人。

（三）轉(zhuǎn)出科經(jīng)治醫(yī)師應寫好轉(zhuǎn)科記錄，告知護士辦理對應轉(zhuǎn)科事項，并派

人陪送到轉(zhuǎn)入科。危重患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科應做好對應的應急急救準備，由醫(yī)師

和護士送至轉(zhuǎn)入科病房，并向當班醫(yī)護人員當面交待病情。

（四）轉(zhuǎn)入科當班醫(yī)師接受患者后應及時問詢病史，檢查患者，作出診斷和

治療計劃，書寫轉(zhuǎn)入科記錄，另開醫(yī)囑。

（五）如病情需二科共管，應以患者所在科為主，另一科應積極隨訪，共同

負責對患者進行診治。

環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、質(zhì)量是醫(yī)院的生命，必須把醫(yī)療質(zhì)量放在醫(yī)院工作的首位，把環(huán)節(jié)質(zhì)量

管理納人醫(yī)院的各項工作中。

二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目的、指標、計劃、措施、效

果評價及信息反饋等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作應有文字記錄.并由各級質(zhì)量管理組織

形成匯報，定期逐層上報。

三、醫(yī)院要加強對全體人員進行環(huán)節(jié)質(zhì)量管理教育，組織其參與環(huán)節(jié)質(zhì)量管

理活動。

四、建立、健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，并根據(jù)上

級有關規(guī)定和自身醫(yī)療工作的實際，制定切實可行的I環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案。

五、各臨床、醫(yī)技科室成立質(zhì)量控制小組，負責本科室的質(zhì)量管理工作?？?/p>

主任應負責組織科室質(zhì)控小組組員對本科的醫(yī)療工作（包括三級查房、病案質(zhì)量、

多種病例討論、重危病例急救、會診狀況、業(yè)務學習、醫(yī)療安全狀況以及工作指

標完畢狀況等）進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

六、科室每月一次，準時完畢一級考核.并填表上報醫(yī)教科。

七、醫(yī)教科每月定期考核與不定期檢查相結(jié)合，對科室一級考核狀況進行樣

本復核，對檢查、復核的成果通過現(xiàn)場及書面形式及時通報、反饋給科室，并敦

促科室對存在的質(zhì)量問題進行整改。

八、環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要進行

認真研究，并制定對應的處理措施和對策。

九、環(huán)節(jié)質(zhì)量詳細內(nèi)容見附件。

附錄：

一、病例討論記錄本

病例討論應由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，科室人員和有關人員參與,

在規(guī)定期間內(nèi)進行認真討論，并親自簽到。

（一）疑難病例記錄本

凡入院10-14天尚未明確診斷或雖診斷明確但治療效果不佳的患者，都應進

行疑難病例討論，盡早明確診斷和確定新的診斷措施，重點記錄診斷根據(jù)，下一

步需要做哪些檢查、治療提議等，總結(jié)意見應突出診斷、檢查與治療計劃。

所有參與討論人員對討論內(nèi)容均有保密責任，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師整頓后寫

到病程記錄中。疑難病例記錄本內(nèi)容與病程記錄中的內(nèi)容完全一致。

疑難病例突出鑒別診斷、明確診治的措施和措施。

危重病例突出目前重要矛盾和處理矛盾的I重要措施、途徑和措施。

（二）死亡病例討論記錄本

凡死亡病例，應在72小時內(nèi)完畢死亡病例討論，討論死亡原因、死亡診斷、

有無經(jīng)驗教訓，及時完畢死亡病例登記表，并報醫(yī)教科。

二、業(yè)務學習記錄本

各科室結(jié)合專業(yè)狀況定期進行業(yè)務學習記錄，為適應醫(yī)療水平的發(fā)展需要，

更新知識、提高理論水平、增進學習氣氛、理論聯(lián)絡實際、提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)定

每月1-2次結(jié)合科室臨床病例組織針對性的業(yè)務學習。

三、醫(yī)療缺陷登記本

科室一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯和事故必須及時上報醫(yī)療事故處理辦公室，及

時進行登記：登記年月、發(fā)生日期、當事人姓名、專業(yè)技術職稱、重要通過、性

質(zhì)（缺陷、差錯、事故）、處理意見、備注（注明科室質(zhì)量監(jiān)控會議討論日期）。

凡屬醫(yī)療質(zhì)量缺陷均應由科室質(zhì)控小組組織討論，分析差錯和事故產(chǎn)生原

因、對負責人的處理意見，并做出防備措施，并將討論內(nèi)容詳細記錄在質(zhì)控本上,

到會人親自簽名。

四、重危病人急救登記本

凡重危病人急救登記本中登記的重危病人必須在對應病歷病程錄和交班記

錄中作有關急救日勺記錄。

記錄內(nèi)容：日期、住院號、床號、姓名、年齡、性別、急救類型、（大、中、

?。?，急救成果（治愈、好轉(zhuǎn)、死亡），病危告知、當班搶救醫(yī)師（專業(yè)技術職稱）。

大急救：因病情需要成立一整套急救班子進行急救，病人須由醫(yī)師專人不離

場地嚴密觀測病情，同步由二檔護士三班尤其護理或由一檔護士三班尤其護理，

但急救疾病波及二科以上須進行院內(nèi)外會診。

中急救：因病情需要組織專門的急救小組進行急救，病人需由醫(yī)師隨時親密

觀測病情并組織院內(nèi)會診，同步由一組護士三班尤其護理。

小急救：時間較短的I應急急救。

五、交接班本

（一）為了保證對病人不間斷進行診斷，各科必須建立健全的值班制度。值

班醫(yī)師負責全科病人的觀測治療，重點是重危病人、手術病人的觀測治療和新入

院病人的I檢查、處置。

（二）值（上）班時間內(nèi)的重要醫(yī)療工作不僅要記入病程記錄內(nèi)，并要認真

負責做好交班記錄，必要時進行床邊交班。

（三）接班醫(yī)師要認真聽取、閱看交班匯報和記錄，對交接班中不清晰問題

應當交接清晰，必要時記錄在病程記錄中，以明確責任。

（四）當日手術交班記錄應由術者填寫，內(nèi)容包括麻醉方式、施行手術、術

中所見、術后診斷、放置引流管、術后應注意狀況。

（五）危重病人、新入院病人應在交班記錄前注明“?！薄靶露?/p>

（六）認真填寫交班記錄，一般項目不漏填，字跡清晰不涂擦。

（七）日班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。

六、質(zhì)量監(jiān)控本

為了提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全、監(jiān)控基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、防

備醫(yī)療事故發(fā)生、規(guī)定各科每月至少一次由科主任主持召開科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控會

議，建立質(zhì)量監(jiān)控會議記錄本。

包括：科室質(zhì)控小組名單、質(zhì)控小組職責、質(zhì)量控制記錄項目、質(zhì)控會議記

錄，其內(nèi)容：

（一）一般項目；會議日期、質(zhì)量監(jiān)控工作提綱、參與人員（專業(yè)技術職稱）

主持人、記錄者簽名。（所有參與人員均需親自簽名）

（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控有關的工作內(nèi)容（如：五種質(zhì)控措施）或醫(yī)療缺陷（差

錯、事故）病例分析討論等等。

（三）參與人員發(fā)言、討論意見。

（四）學習國內(nèi)外先進質(zhì)控措施。

（五）科主任總結(jié)發(fā)言。

七、交接班登記本（見醫(yī)師值班制度和交接班制度）

八、術前小結(jié)和術前討論（見手術管理制度）

九、術前、術后麻醉訪視（見術前、術后麻醉訪視制度）

十、術前談話（見病員家眷（單位）談話簽字制度）

十一、輸血告知（見病情告知制度）

十二、病情告知委托書（見病情告知制度）

十三、下午下班前查房制度（見三級查房制度）

（一）每天下午下班前醫(yī)師必須查房，并認真做好有關記錄。

（二）病人如需要理解病情，醫(yī)護人員應認真接待。

十四、三級查房（見三級查房制度）

病情告知、手術和創(chuàng)傷性檢查簽字制度

一、醫(yī)務人員在實行診斷過程中，應與患者或其委托人、監(jiān)護人進行充足溝

通、及時解答征詢的有關問題，在不影響治療的前提下如實告知病情、醫(yī)療措施,

并作對應記錄。實行告知時應注意防止對病情產(chǎn)生不良后果。波及個人隱私方面

的問題應尊重患者的意愿。

二、患者入院后須先征求患者意見，與否需要委托他人履行自己在醫(yī)院期間

的有關手續(xù)，假如需要應由患者本人簽訂授權委托書。應告知患者在住院期間的

注意事項。

三、當患者病情危重時，需及時發(fā)送“病危告知書”，并告知患者的委托人

或監(jiān)護人患者目前病情的嚴重程度和也許出現(xiàn)的意外狀況，且作對應記錄。告知

書一式三份，由患者委托人或監(jiān)護人簽字，一份發(fā)送患者委托人或監(jiān)護人，一份

歸入病歷，一份報送醫(yī)教科。如無委托人或監(jiān)護人應盡量聯(lián)絡其親屬實行告知。

四、臨床各科室對患者施行各類手術，介入診斷、治療或風險檢查和特殊治

療前（如心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、肝穿刺等）或?qū)ξＶ夭T進行特殊治療操

作前（如靜脈切開、氣管切開等），都必須向患者或其委托人或監(jiān)護人闡明必要

性、也許出現(xiàn)的意外狀況和并發(fā)癥，并經(jīng)患者或其委托人或監(jiān)護人簽字后方可實

行。如有委托人或監(jiān)護人但委托人或監(jiān)護人不在現(xiàn)場或一時告知不到，若患者神

志清晰，具有民事行為能力日勺則可由患者本人簽字，并報醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值

班立案。告知談話醫(yī)師必須是主刀或一助或操作主持者，并且要在告知書上簽字。

五、手術中由于出現(xiàn)術前未能估計的I狀況而須擴大手術范圍、增長手術內(nèi)容

時，需向委托人或監(jiān)護人闡明并征得同意簽字后才能實行。如患者意識不清而委

托人或監(jiān)護人不在場時應向醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班匯報，根據(jù)病情需要繼續(xù)進

行手術，同步做好對應記錄，事后向患者或其委托人或監(jiān)護人闡明并補辦簽字手

續(xù)。

六、患者病情危重而家眷拒絕急救治療或經(jīng)醫(yī)師解釋家眷仍執(zhí)意要自動出院

者，需經(jīng)委托人或監(jiān)護人簽字。

七、凡因病情或手術需要而要實行輸血時，必須向患者或其委托人或監(jiān)護人

告知輸血目的I、輸血反應和輸血感染疾病時也許性并簽訂輸血同意書。

八、腫瘤患者需進行化療時，應詳細告知患者或其委托人和監(jiān)護人化療反應

及并發(fā)癥，并簽訂治療同意書。

九、對自費珍貴藥物使用和體內(nèi)植入物及其他進口材料的使用或特殊昂貴材

料的使用，須向患者或委托人或監(jiān)護人闡明其使用的目的、意義，征得患者或委

托人或監(jiān)護人同意簽字承認后，再實行，并在病案中詳細記錄使用指征。

十、凡診斷不明或也許出現(xiàn)糾紛的死亡病例盡量規(guī)定作尸檢，尸檢談話征求

家眷或委托人或監(jiān)護人意見，不管樂意與否均需家眷或委托人或監(jiān)護人簽字。

十一、凡已履行了告知義務后規(guī)定患者或其委托人或監(jiān)護人簽字遭拒絕時，

義務人員應及時向醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班匯報，并做好詳細記錄存檔。

十二、以上所指親屬系指近親屬（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），無近親

屬時，可由樂意承擔責任并具有民事行為能力的三代以內(nèi)旁系親屬（祖父母、外

祖父母、孫子女、叔、伯、姑、以及標兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）簽字。

十三、遇重大特殊狀況，科主任應及時向醫(yī)教科、院領導匯報，必要時請院

領導參與患者或其委托人或監(jiān)護人或親屬的談話。

十四、談話內(nèi)容

（一）疾病的診斷；

（二）擬施操作或手術的名稱；

（三）手術及操作之必要性；

（四）麻醉方式、措施、并發(fā)癥及也許發(fā)生FJ狀況；

（五）手術及操作的危險性及術中術后也許發(fā)生的狀況；

（六）手術及操作重要并發(fā)癥及后遺癥的手術防止；

（七）患者或其委托人或監(jiān)護人意見：“同意手術”或是“不一樣意手術”;

（八）患者或其委托人或監(jiān)護人簽名，同步需注明與病員的關系、日期，必

要時注明單位領導與否參與。

（九）接談醫(yī)師簽名及E期。

（+）由患者或其委托人或監(jiān)護人簽寫的談話記錄，附于病歷中。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫(yī)院應選擇合適的在院或已出院（或死亡）H勺病例舉行定期或不定期

的臨床病例（臨床病理）討論會。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。

有條件的科室與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

（三）每次召開臨床病例（臨床病理）討論會前，必須事先做好準備，負責

主持的科應將有關材料（如病史、多種化驗單、檢查單、X光片、病理匯報等）

加以整頓，盡量作出書面摘要，事先發(fā)給參與討論的人員，預作發(fā)言準備。

（四）開會時由主持科的主任或主治醫(yī)師主持，由住院醫(yī)師匯報病史，主治

醫(yī)師負責簡介及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。參與

討論的人員積極刊登自己對患者病情、診斷、治療的意見。會議結(jié)束時由主持人

作總結(jié)，綜合討論意見，公布討論成果。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以所有或摘要記錄在病歷

內(nèi)。

二、出院病例討論制度

（一）有條件的科室應定期（每月『2次）舉行出院病例討論會，作為出院

病歷歸檔的最終審查。

（二）出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由

主治醫(yī)師主持），經(jīng)管日勺住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參與。

（三）出院病例討論會這該期間出院的病歷依次進行審查。

1.記錄內(nèi)容有無或遺漏;

2.與否按規(guī)定次序排列。

3.確定出院診斷和治療成果；

4.與否存在問題，獲得那些經(jīng)驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不管有

無醫(yī)療缺陷，均應單獨討論。

三、疑難病例討論制度

（一）凡科內(nèi)遇疑難病例，入院二周仍未明確診斷、治療效果不佳或病情嚴

重及院內(nèi)感染者均需討論。

（二）討論前，經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師搜集并整頓有關材料（如病史、多種化

驗單、檢查單、X光片、病例匯報等），提出討論目的、規(guī)定和初步診斷、治療

意見。

（三）討論會由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）主持，本科或邀

請他科有關人員參與，由住院醫(yī)師匯報病史，簡介病情和診斷過程、重要存在問

題；；主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出討論目的I;其他參與討論的醫(yī)師應結(jié)合國

內(nèi)、外資料綜合分析，認真進行討論，各抒己見，以盡早明確診斷，修訂治療方

案及措施。

（四）由主持人進行討論總結(jié)，討論應由專人詳細記錄，整頓后所有或摘要

記錄在病歷中。

四、術前病例討論制度（詳見手術管理制度）

五、死亡病例討論制度

（-）死亡病例討論的目的是深入明確死亡原因和性質(zhì)，檢查醫(yī)療、護理工

作中也許存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平。

（二）凡死亡病例，一般應在死后72小時完畢，特殊病例應及時討論。尸

檢病例，待病理匯報后進行，但不遲于二周。

（三）討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參與，必要時請相關科室醫(yī)師及

醫(yī)教科參與。討論狀況整頓后摘要記入病歷。

附注：患者家眷或單位領導一般不得參與病例討論會，若患者家眷或單位領

導規(guī)定理解討論成果時，應由科室指定專人予以解答，并將解答時間、被接待人

員姓名及解答的有關內(nèi)容記錄在病歷中。其他人員不得私自解答。

有創(chuàng)檢查、治療項目資格準入制度

為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、最大程度地維護患者日勺身心健康，現(xiàn)制定

有創(chuàng)檢查、治療項目資格準入管理制度。

一、臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準入項目專指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下所

開展的有創(chuàng)檢查、治療（本院臨床常用有創(chuàng)檢查、治療項目目錄此處略）。緊急

狀況下，為防止患者死亡或嚴重并發(fā)癥時出現(xiàn)，我院任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實行任何

有助于患者日勺有創(chuàng)操作。

二、有創(chuàng)檢查、治療項目包括但不僅局限于有創(chuàng)檢查、治療目錄中所列內(nèi)容,

此后將定期更新。本院有創(chuàng)檢查、治療項目分為一般項目和特殊項目兩種，后者

重要包括操作難度高、專業(yè)性強的部分項目。醫(yī)院此后將多數(shù)一般項目列入住院

醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容，對于少數(shù)一般項目和特殊項目將建立院內(nèi)培訓專家?guī)煲员?/p>

指導各科室進行專題培訓、考核。

三、本措施合用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)

證書》，執(zhí)業(yè)地點在公利醫(yī)院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進修醫(yī)師、脫離臨床工作

2年以上重返臨床的醫(yī)師。

四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行有創(chuàng)檢查、治療操作前，需在上級醫(yī)師或有該項操作

經(jīng)驗醫(yī)師的指導下成功完畢5-10例（詳細例數(shù)可由?？瓶浦魅巫们樵O定）并有

指導醫(yī)師簽字認定后方可提出獨立操作此項有創(chuàng)檢查、治療項目資格準入申請。

五、申請有創(chuàng)檢查、治療獨立操作應有專科科主任簽字同意，并提前一月提

出書面申請，報醫(yī)教科，醫(yī)教科將組織準入委員會委員進行審查、同意，醫(yī)教科

立案。

六、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在單獨進行有創(chuàng)檢查、治療操作時必須遵照此措施的規(guī)定執(zhí)行。

七、常規(guī)狀況下，未獲得有創(chuàng)檢查、治療單獨操作資格的醫(yī)師不得單獨從事

該項檢查、治療的操作，否則后果自負。

八、本制度經(jīng)學術委員會確定、院長辦公會討論后下發(fā)，各臨床科室參照此

措施確定本科室各類手術資格準入醫(yī)師名單，自二00五年十二月起執(zhí)行。

手術資格準入制度

為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、最大程度地維護患者日勺身心健康，現(xiàn)制定

手術資格準入管理制度。

一、手術資格準入項目專指臨床手術科室在常規(guī)條件下所開展的手術治療，

緊急狀況下，為防止患者死亡或嚴重并發(fā)癥日勺出現(xiàn)，我院任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實行

任何有助于患者的手術操作。

二、手術項目包括但不僅局限于手術目錄中所列內(nèi)容，