第一節(jié)健康信息收集與管理一、健康信息來(lái)源與收集方法健康信息：指依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和工作職責(zé)，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)和管理過(guò)程中產(chǎn)生的人口基本信息、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息等，主要包括全員人口、電子健康檔案、電子病歷以及人口健康統(tǒng)計(jì)信息等。一、健康信息來(lái)源與收集方法（一）健康信息的來(lái)源健康信息主要來(lái)源于各類衛(wèi)生服務(wù)記錄。健康信息來(lái)源服務(wù)過(guò)程中的記錄健康體檢記錄健康或疾病調(diào)查記錄一、健康信息來(lái)源與收集方法（二）健康信息的收集方法當(dāng)需要解決某些專門問(wèn)題時(shí)，需要通過(guò)專題調(diào)查來(lái)獲取資料。專題調(diào)查調(diào)查問(wèn)卷法訪談法直接觀察法一、健康信息來(lái)源與收集方法（二）健康信息的收集方法1.問(wèn)卷調(diào)查法調(diào)查問(wèn)卷法是最常用的一種健康信息收集方法。問(wèn)卷（questionnaire）是指為了調(diào)查和統(tǒng)計(jì)用的一種問(wèn)題表格。（1）問(wèn)卷的一般結(jié)構(gòu)問(wèn)卷的一般結(jié)構(gòu)填寫(xiě)說(shuō)明指導(dǎo)語(yǔ)調(diào)查項(xiàng)目結(jié)語(yǔ)如下圖，以某企業(yè)職工健康狀況調(diào)查問(wèn)卷為例。一、健康信息來(lái)源與收集方法標(biāo)題：概要說(shuō)明調(diào)查的主題填寫(xiě)說(shuō)明：包括調(diào)查目的、意義、內(nèi)容和要求指導(dǎo)語(yǔ)：詳細(xì)說(shuō)明填寫(xiě)表格的要求，可置于所有問(wèn)題之前也可置于問(wèn)卷中調(diào)查項(xiàng)目目前健康狀況：自主健康狀況、目前現(xiàn)病史、家族史、婚育史等主要提問(wèn)信息：生活方式相關(guān)情況（如飲食結(jié)構(gòu)、體育鍛煉、不良嗜好、睡眠）、既往健康狀況、心理健康狀況、體檢指標(biāo)（身高、體重）等一般資料：姓名、性別、民族、血型、文化程度、宗教、

婚姻狀況、職業(yè)、收入、居住地址、聯(lián)系方式等結(jié)語(yǔ)：對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行簡(jiǎn)短致謝等一、健康信息來(lái)源與收集方法（二）健康信息的收集方法1.問(wèn)卷調(diào)查法（2）問(wèn)題設(shè)計(jì)的一般原則每個(gè)問(wèn)題都應(yīng)該是與主題密切相關(guān)；文字應(yīng)淺顯易懂，避免抽象式的提問(wèn)；語(yǔ)言簡(jiǎn)練準(zhǔn)確，避免含糊詞語(yǔ)，專業(yè)術(shù)語(yǔ)、俗語(yǔ)和縮寫(xiě)詞等；避免過(guò)于籠統(tǒng)的問(wèn)題。過(guò)于籠統(tǒng)的語(yǔ)言容易造成理解偏差，不易回答或拒絕回答；避免不確切的詞語(yǔ)。如“很多”“很久”“一些”等個(gè)體，主觀理解往往不同，應(yīng)避免或減少使用；避免雙重問(wèn)題。如“父母”“兄弟”等字樣應(yīng)避免出現(xiàn)；避免誘導(dǎo)性問(wèn)題；避免涉及敏感性問(wèn)題。一、健康信息來(lái)源與收集方法（二）健康信息的收集方法1.問(wèn)卷調(diào)查法（3）調(diào)查問(wèn)卷中問(wèn)題設(shè)計(jì)的形式開(kāi)放式問(wèn)題：對(duì)問(wèn)題答案不加限制，由調(diào)查對(duì)象對(duì)問(wèn)題自由回答。優(yōu)點(diǎn)：被訪者可以充分按照自己的想法和方式回答問(wèn)題和發(fā)表意見(jiàn)。缺點(diǎn)：難以進(jìn)行分類編碼進(jìn)而對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量整理和分析。例如：7.您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其他特殊疾?。空?qǐng)注明：________________一、健康信息來(lái)源與收集方法（二）健康信息的收集方法1.問(wèn)卷調(diào)查法（3）調(diào)查問(wèn)卷中問(wèn)題設(shè)計(jì)的形式封閉式問(wèn)題：根據(jù)問(wèn)題可能的答案，提出兩個(gè)或多個(gè)固定答案供調(diào)查對(duì)象選擇。優(yōu)點(diǎn)：回答方便，容易進(jìn)行各種統(tǒng)計(jì)分析，利于提高調(diào)查表的回收率和有效率。缺點(diǎn)：被訪者只能在規(guī)定的范圍內(nèi)作答，可能無(wú)法反映其他各種真實(shí)的想法。例如：6.您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其他慢性疾?。俊径噙x】（1）頸椎病□（2）慢性骨關(guān)節(jié)病□（3）骨質(zhì)疏松□（4）慢性胃炎□（5）胃潰瘍□（6）病毒性肝炎□（7）白內(nèi)障□（8）青光眼□（9）外周血管病□（10）甲狀腺疾病□一、健康信息來(lái)源與收集方法直接觀察法所需人力、物力、財(cái)力較多。在實(shí)際調(diào)查中，訪談法與實(shí)地觀察法常結(jié)合使用，互相補(bǔ)充。（二）健康信息的收集方法2.訪談法及直接觀察法方法主要特點(diǎn)主要方式訪談法以訪談為主通過(guò)入戶、信件或現(xiàn)代通訊工具直接與被調(diào)查者進(jìn)行口頭交談直接觀察法以現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量為主全身體檢：通過(guò)視、聽(tīng)、觸、叩、嗅等，對(duì)被觀察者進(jìn)行檢查等；生長(zhǎng)發(fā)育調(diào)查：調(diào)查員直接對(duì)兒童進(jìn)行身高、體重等的測(cè)量（一）數(shù)據(jù)錄入（二）數(shù)據(jù)核查（三）信息整理（四）信息儲(chǔ)存（五）信息更新（六）信息利用二、健康信息的管理二、健康信息的管理（一）信息錄入應(yīng)遵循的原則：便于錄入便于核查便于分析錄入方式：手工錄入，從數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入，并對(duì)錯(cuò)誤信息進(jìn)行識(shí)別。應(yīng)注意的問(wèn)題：遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，保證信息安全，保護(hù)個(gè)人隱私。二、健康信息的管理（二）數(shù)據(jù)核查對(duì)錄入的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性進(jìn)行核查。核查步驟：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，篩除不符合邏輯的數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)核對(duì)，更正錯(cuò)誤。應(yīng)注意的問(wèn)題：嚴(yán)格實(shí)行信息復(fù)核程序，避免重復(fù)采集、多頭采集。二、健康信息的管理（三）信息整理將所獲得的信息資料分門別類地加以歸納。整理過(guò)程：第一步：資料匯總，根據(jù)信息資料的性質(zhì)、內(nèi)容或特征進(jìn)行分類；第二步：資料匯編，對(duì)分類后的資料進(jìn)行匯總和編輯；第三部：資料分析，對(duì)信息資料進(jìn)行分析，找出事物的規(guī)律，構(gòu)成理論框架。二、健康信息的管理（四）信息儲(chǔ)存包括利用硬件和軟件，以保證信息的長(zhǎng)久保存；儲(chǔ)存制度：分級(jí)儲(chǔ)存；應(yīng)注意的問(wèn)題：不得將人口健康信息在境外的服務(wù)器中存儲(chǔ)，不得托管、租賃在境外的服務(wù)器。二、健康信息的管理（五）信息更新健康管理的過(guò)程具有連續(xù)性，健康信息需要不斷更新。更新的方式：通過(guò)居民主動(dòng)就診更新健康信息；健康信息管理部門與其他公共衛(wèi)生慢性病管理模塊關(guān)聯(lián)，自動(dòng)更新健康管理信息；通過(guò)訪視對(duì)居民健康信息進(jìn)行更新；通過(guò)其他方式更新健康信息，如居民健康體檢等。二、健康信息的管理（六）信息利用應(yīng)當(dāng)以提高醫(yī)學(xué)研究、科學(xué)決策和便民服務(wù)水平為目的，最終服務(wù)于群眾健康。利用層次個(gè)體層次：利用個(gè)人的健康制訂個(gè)人健康管理計(jì)劃及指導(dǎo)方案，進(jìn)行相應(yīng)的生活行為方式干預(yù)指導(dǎo)。群體層次：利用群體健康信息，分析、匯總和評(píng)估一個(gè)特定群體的主要健康問(wèn)題、危險(xiǎn)因素和目標(biāo)人群，為制訂總體干預(yù)計(jì)劃提出依據(jù)，提供健康的指導(dǎo)建議和相關(guān)的健康需求參考資料，達(dá)到最大的防治疾病和改善健康的效果。（六）信息利用利用原則：1.分類利用按照人口健康信息化建設(shè)規(guī)劃，逐步實(shí)現(xiàn)人口健康信息互聯(lián)共享；不得對(duì)外提供涉及保密信息和個(gè)人隱私信息。2.授權(quán)利用利用單位或個(gè)人不得超出授權(quán)范圍；不得擅自提供給他人利用，不得危害公民權(quán)益、社會(huì)秩序和國(guó)家安全。3.個(gè)人利用本人的人口健康信息保證個(gè)人隱私信息不被非授權(quán)泄露。二、健康信息的管理三、健康檔案的建立與管理健康檔案：是記錄每個(gè)人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過(guò)的與健康相關(guān)的一切行為與事件的檔案。主要包括：每個(gè)人的生活習(xí)慣、以往病史、診治情況、家族病史、現(xiàn)病史、歷次體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程等。是一個(gè)連續(xù)且全面的記錄過(guò)程。三、健康檔案的建立與管理（一）健康檔案的內(nèi)容1.個(gè)人健康檔案是指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄。組成部分：以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療記錄（problem-orientedmedicalrecord，POMR）以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄三、健康檔案的建立與管理（一）健康檔案的內(nèi)容1.個(gè)人健康檔案（1）POMR記錄要素個(gè)人基本資料個(gè)人的人口學(xué)資料健康行為資料臨床資料問(wèn)題目錄問(wèn)題描述（problemstatements）三、健康檔案的建立與管理（一）健康檔案的內(nèi)容1.個(gè)人健康檔案（1）POMR記錄要素SOAP主觀資料（subjectinformation，S）：由服務(wù)對(duì)象提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會(huì)生活史等，盡量按患者的陳述記錄?？陀^資料（objectivedata，O）：記錄診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)。評(píng)估（assessment，A）：對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)估，是問(wèn)題描述的關(guān)鍵部分。計(jì)劃（plan，P）：是針對(duì)患者的健康問(wèn)題制訂的處理計(jì)劃。三、健康檔案的建立與管理（一）健康檔案的內(nèi)容1.個(gè)人健康檔案（2）以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄服務(wù)項(xiàng)目預(yù)防接種周期性健康檢查健康教育危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)以早期發(fā)現(xiàn)病患及危險(xiǎn)因素，加以干預(yù)為目的。三、健康檔案的建立與管理（一）健康檔案的內(nèi)容2.家庭健康檔案（familyhealthrecord）家庭基本資料：家庭成員的基本資料，如姓名、性別、年齡、職業(yè)等。家系圖：以繪圖的方式描述家庭結(jié)構(gòu)、醫(yī)療史、家庭成員疾病間的遺傳聯(lián)系、家庭關(guān)系及家庭重要事件。家庭主要問(wèn)題目錄：描述家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的重大生理、心理和社會(huì)問(wèn)題等。問(wèn)題描述。家庭各成員個(gè)人健康檔案。三、健康檔案的建立與管理（一）健康檔案的內(nèi)容3.社區(qū)健康檔案社區(qū)基本資料：社區(qū)的自然環(huán)境狀況、社區(qū)的人口學(xué)特征、社區(qū)的人文和社會(huì)環(huán)境狀況等。社區(qū)衛(wèi)生資源：社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況：門診量統(tǒng)計(jì)、患者的就診原因分類、常見(jiàn)健康問(wèn)題的分類及構(gòu)成等。社區(qū)居民健康狀況：社區(qū)健康問(wèn)題的分布、社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素評(píng)估、社區(qū)疾病譜等。三、健康檔案的建立與管理（一）健康檔案的內(nèi)容3.社區(qū)健康檔案社區(qū)基本資料：社區(qū)的自然環(huán)境狀況、社區(qū)的人口學(xué)特征、社區(qū)的人文和社會(huì)環(huán)境狀況等。社區(qū)衛(wèi)生資源：社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況：門診量統(tǒng)計(jì)、患者的就診原因分類、常見(jiàn)健康問(wèn)題的分類及構(gòu)成等。社區(qū)居民健康狀況：社區(qū)健康問(wèn)題的分布、社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素評(píng)估、社區(qū)疾病譜等。三、健康檔案的建立與管理（二）健康檔案的管理2.健康檔案的保管個(gè)人健康檔案的排列順序一般為：個(gè)人一般情況→主要健康問(wèn)題目錄→周期性檢查記錄→接診記錄或重點(diǎn)管理人群的隨訪記錄→會(huì)診和轉(zhuǎn)診記錄→輔助檢查資料原則上由分管居住轄區(qū)的基層衛(wèi)生服務(wù)部門保管，統(tǒng)一進(jìn)行編碼。