主講人：全海燕藥理學(xué)抗心衰藥物地高辛這些都是心衰早期信號(hào)，你知道嗎課程導(dǎo)入心排出量絕對(duì)/相對(duì)減少，心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱(chēng)為CHF左心衰→肺循環(huán)淤血和心排出量降低綜合征心衰——慢性心功能不全右心衰→體循環(huán)淤血綜合征治療慢性心功能不全的藥物分類(lèi)治療慢性心功能不全的藥物分類(lèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥卡托普利依那普利治療慢性心功能不全的藥物分類(lèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素二受體(AT)拮抗藥氯沙坦纈沙坦治療慢性心功能不全的藥物分類(lèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯治療慢性心功能不全的藥物分類(lèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑ACE抑制藥AT1受體阻斷藥用于心功能不全治療最重要的藥物之一能防止和逆轉(zhuǎn)心室的重構(gòu)，提高心臟及血管的順應(yīng)性不僅能緩解心力衰竭的癥狀，而且顯著降低心力衰竭患者的病死率，改善預(yù)后一線(xiàn)用藥廣泛用于臨床治療慢性心功能不全的藥物分類(lèi)利尿藥廣泛用于各種心力衰竭的治療治療慢性心功能不全的藥物分類(lèi)β受體阻斷藥改善心力衰竭的癥狀提高射血分?jǐn)?shù)改善生活質(zhì)量降低死亡率已被推薦為治療慢性心力衰竭的常規(guī)用藥治療慢性心功能不全的藥物分類(lèi)正性肌力藥強(qiáng)心苷類(lèi)以前認(rèn)為是治療心力衰竭患者的首要治療現(xiàn)在主要作為需要時(shí)使用治療慢性心功能不全的藥物分類(lèi)正性肌力藥非苷類(lèi)正性肌力藥米力農(nóng)維司力農(nóng)這類(lèi)藥物可增加心衰患者的病死率，故不宜作常規(guī)治療用藥治療慢性心功能不全的藥物分類(lèi)擴(kuò)血管藥迅速降低心臟的前、后負(fù)荷，改善急性心力衰竭癥狀一類(lèi)選擇作用于心臟，具有增強(qiáng)心肌收縮力的苷類(lèi)藥物強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷類(lèi)常用藥物地高辛體內(nèi)過(guò)程口服吸收肝代謝腎排泄T1/2洋地黃毒苷100％主要少量7天1.5天主要少量50%-90%（個(gè)體差異大）地高辛毛花苷C?19小時(shí)長(zhǎng)效中效毒毛花苷K短效?幾乎全部注射給藥地高辛作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜上的一個(gè)酶Na+-K+-ATP酶Na+K+促進(jìn)Na+-Ca2+交換

心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑

心肌收縮力增強(qiáng)藥理作用對(duì)心臟的作用1加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）地高辛具有高度選擇性，能顯著增強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加每搏心輸出量使心動(dòng)周期收縮期縮短，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于靜脈回流，進(jìn)步增加每博輸出量，從而消除心衰癥狀強(qiáng)心苷心臟心肌縮短速率提高藥理作用對(duì)心臟的作用1減慢心率（負(fù)性頻率作用）地高辛治療量的強(qiáng)心苷對(duì)正常心率影響少對(duì)心功能不全或心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等引起的快速心率有顯著減慢的作用對(duì)心肌電生理特征的有一定影響藥理作用利尿作用2地高辛正性肌力心輸出量↑腎血流量↑強(qiáng)心苷利尿抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+重吸收↓CHF患者利尿作用明顯正常人輕度利尿藥理作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用3地高辛治療量無(wú)明顯作用中毒劑量可興奮延髓催吐化學(xué)感受中樞，引起惡心、嘔吐還興奮大腦皮質(zhì)，引起精神失常地高辛臨床應(yīng)用心瓣膜病對(duì)多種原因引起的慢性心功能不全都有效，但在療效上有差異慢性心功能不全先天性心臟病高血壓性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病療效好伴有房顫、心動(dòng)過(guò)速者地高辛臨床應(yīng)用對(duì)多種原因引起的慢性心功能不全都有效，但在療效上有差異慢性心功能不全貧血甲亢維生素B缺乏心肌的能量代謝已有障礙療效較差地高辛臨床應(yīng)用對(duì)多種原因引起的慢性心功能不全都有效，但在療效上有差異慢性心功能不全肺源性心臟病嚴(yán)重心肌損傷活動(dòng)性心肌炎療效差且易發(fā)生中毒地高辛臨床應(yīng)用對(duì)多種原因引起的慢性心功能不全都有效，但在療效上有差異慢性心功能不全機(jī)械性阻塞如縮窄性心包炎重度二尖瓣狹窄療效很差或無(wú)效心室舒張受到限制地高辛臨床應(yīng)用對(duì)多種原因引起的慢性心功能不全都有效，但在療效上有差異慢性心功能不全心收縮力雖可增加心排出量仍少地高辛臨床應(yīng)用對(duì)多種原因引起的慢性心功能不全都有效，但在療效上有差異慢性心功能不全毒毛花苷K或毛花苷C靜脈注射待病情穩(wěn)定后改用口服地高辛維持地高辛臨床應(yīng)用某些心律失常心房纖顫心房各部位發(fā)生紊亂而細(xì)弱的纖維性顫動(dòng)每分鐘400-600次治療心房纖顫強(qiáng)心苷首選地高辛臨床應(yīng)用某些心律失常心房撲動(dòng)快速而規(guī)則的心房異位節(jié)律每分鐘250-300次易傳入心室心室率加快而難以控制地高辛臨床應(yīng)用某些心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?qiáng)心苷反射興奮選走神經(jīng)降低心房興奮性而終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)強(qiáng)心苷安全范圍小，治療量接近中毒量60%個(gè)體生物利用度和敏感性差異大地高辛低血鉀、高血鈣等誘發(fā)和加重強(qiáng)心苷中毒地高辛＞3ng/ml洋地黃毒苷＞45ng/ml確認(rèn)中毒常見(jiàn)的毒性反應(yīng)地高辛胃腸道反應(yīng)1較為常見(jiàn)，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)2頭痛，失眠，頭暈，疲乏，視覺(jué)異常停藥（中毒）指征視覺(jué)障礙：視力模糊，復(fù)視色覺(jué)障礙：黃視，綠視常見(jiàn)的毒性反應(yīng)地高辛心臟毒性3室性早搏→強(qiáng)心苷可引發(fā)心律失常，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)約占心臟反應(yīng)的1/3，其他如二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動(dòng)過(guò)速等可引起不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室分離降低竇房結(jié)自律性而發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩，但竇性停搏少見(jiàn)，如心率低于60次/分，應(yīng)作為停藥的指征之一地高辛中毒解救心動(dòng)過(guò)緩及二度房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)中毒癥狀，需立即解救不宜補(bǔ)鉀，宜用阿托品解救三度房室傳導(dǎo)阻滯地高辛中毒解救出現(xiàn)中毒癥狀，需立即解救快速性心律失常者可用鉀鹽做靜脈注射輕者口服地高辛中