第七章嬰幼兒期精細(xì)運動發(fā)育12案例導(dǎo)入

患兒，男，7個月，系第一胎，孕28周，臍帶繞頸1周，剖宮產(chǎn)后患兒呼吸困難，診斷為“新生兒窒息，顱內(nèi)出血”?；純呵柏兑验]合，額骨內(nèi)陷，顱骨重疊，雙眼球活動自如，對光反射靈敏，抬頭無力，頭頸部控制力差，四肢主動活動偏少，雙手握拳，對外界聲光刺激反應(yīng)遲鈍，四肢肌張力明顯增高。輔助檢查顯示：顱腦CT檢查示“腦萎縮，多發(fā)腦軟化灶及局部蛛網(wǎng)饃鈣化灶”。請思考：①正常7個月大的嬰兒的精細(xì)運動特點是什么？②姿勢對精細(xì)運動的影響有哪些？③視覺發(fā)育對精細(xì)運動的影響是什么？④原始反射對精細(xì)過運動的影響有哪些？⑤患兒精細(xì)運動異常發(fā)育的原因有哪些？⑥如何選擇合適的話評定量表？

目錄精細(xì)運動發(fā)育規(guī)律030102影響因素和異常發(fā)育精細(xì)運動發(fā)育評定3精細(xì)運動發(fā)育規(guī)律014非抓握動作抓握動作力性抓握（powergrip）

精細(xì)抓握（precisiongrasp）手的基本動作懸?。╯uspension）約束（constrain）推(push)壓(press)觸(touch)勾狀抓握(hookgrasp)球形抓握(ballgrasp)柱狀抓握(cyclindricalgrasp)拉(pull)

三指捏（tripodpinch）側(cè)捏（lateralpinch）指腹捏（fingerpulp）指尖捏（tippinch）手的功能發(fā)育5發(fā)育規(guī)律抓握動作發(fā)育無意識-隨意尺側(cè)-橈側(cè)手掌抓握-手指抓捏抓握-放開手的功能發(fā)育視覺搜索接近物體抓住物體放開物體6發(fā)育過程手的功能發(fā)育手的功能發(fā)育雙手協(xié)調(diào)動作發(fā)育生活自理動作發(fā)育繪畫動作發(fā)育手的知覺發(fā)育關(guān)鍵年齡7嬰幼兒精細(xì)運動發(fā)育的關(guān)鍵年齡精細(xì)運動關(guān)鍵年齡主動用手抓物5個月可用拇指及另外2個手指握物且可將積木在雙手間傳遞7個月拇指能與其它手指相對9個月能用拇指與食指捏較小的物體12個月搭2～3塊積木，全手握筆，自發(fā)亂畫15個月搭3～4塊積木，幾頁幾頁翻書，用小線繩穿進大珠子或大扣子孔18個月搭6～7塊積木，模仿畫垂直線24個月搭8～9塊積木，模仿畫水平線和交叉線，會穿褲子、短襪和便鞋，解開衣扣30個月搭9～10塊積木，能臨摹“○”和十字；會穿珠子、系紐扣、向杯中倒水36個月視覺功能首先發(fā)育,引導(dǎo)了精細(xì)運動能力的發(fā)育。1歲前是嬰幼兒視覺發(fā)育的黃金時期。外界環(huán)境不斷刺激下逐漸發(fā)育成熟，9歲發(fā)育基本完善。視覺是個體最重要的感知覺之一，個體對外部環(huán)境的大多數(shù)感知信息都由視覺提供。嬰幼兒視覺功能發(fā)育的關(guān)鍵期是出生后前半年，眼球運動的自由控制能力在出生后6個月左右完成。視覺功能發(fā)育9視覺發(fā)育過程01視覺定位02注視03追視04視線轉(zhuǎn)移100～2個月1.視覺信息反饋處理階段2.物體辨認(rèn)階段3～

6個月3.精細(xì)辨認(rèn)物體階段7個月眼球運動控制發(fā)育規(guī)律：※首先是水平方向追視功能的發(fā)育，※其次是垂直方向追視功能的發(fā)育，※最后是斜向追視功能的發(fā)育11

（二）視覺發(fā)育特點

※1.周邊視力比中央視力好。※2月齡的嬰兒能將注意力指向物體的多個特征?！鶍雰阂暳Φ膹娭菩宰⒁猓?～6個月）?！祟愲p眼視覺發(fā)育的關(guān)鍵期為生后6個月?！?～6歲時基本完成視覺功能的發(fā)育?！曈X成熟最重要的是焦距12焦距的穩(wěn)定性要依賴雙眼視覺神經(jīng)及眼肌的成熟。焦距穩(wěn)定后，注意力才能比較集中，閱讀能力才開始逐漸提高。通常焦距的穩(wěn)定大約在3～4歲左右。在這以前，幼兒的中心視力無法完全協(xié)調(diào)成一個影像。

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（三）視覺發(fā)育的經(jīng)驗效應(yīng)

1.眼優(yōu)勢柱的維持需要依靠視覺經(jīng)驗

2.出生后視皮層的功能變化存在一個關(guān)鍵期，約為4～5年，甚至更長。

3.雙眼視剝奪的影響比單眼要小得多。14小兒視力發(fā)育隨年齡增長而發(fā)育，但不是無限增長如果正常人讀書距離約35cm那么1個月大的新生兒要拉近到約6cm4個月，約12cm8個月，約24cm

前8個月為視力高度發(fā)育時期

（四）視力發(fā)育特征

153～5歲是視力提高最快的階段，特征如下：※1歲，視力為0.2～0.4。視覺功能進一步發(fā)展，手、眼及身體的協(xié)調(diào)更自然，視力為0.1～0.3。※2歲時視力可達(dá)到0.5～0.6?！?/p>

3歲，視力為0.6～0.8，能達(dá)到1.0以上者大約有60%～70%，立體視覺的發(fā)育接近完成?！?/p>

4歲為0.8～1.0?！?/p>

5歲，達(dá)到1.0以上者達(dá)83%?！?/p>

6歲時視力大致可達(dá)到成人的水平，為1.0。16從視力測量表上看清某一圖形的平均距離：

※4～5歲在2.1m處可以看清圖形

※5～6歲在距圖形2.7m處即可看清

※6～7歲時可遠(yuǎn)在3.0m處看清。17

（五）嬰兒視覺功能發(fā)育順序

新生兒：有分辨人面孔能力；出生1周內(nèi)視力0.01～0.02，即正常人的1/6。1個月：能看見面前20cm左右的物體；能辨識紅、黃、藍(lán)三原色；4個月：雙眼輻輳協(xié)調(diào)得好，開始會辨別顏色，能對雙眼的視線進行調(diào)整；18手眼協(xié)調(diào)的發(fā)育手眼協(xié)調(diào)（eye-hand

coordination）:是指在視覺配合下手的精細(xì)動作的協(xié)調(diào)性。12隨著精細(xì)運動能力提高，手眼協(xié)調(diào)能力愈來愈占重要地位,貫穿于精細(xì)運動之中，精細(xì)運動能力發(fā)育離不開手眼協(xié)調(diào)能力發(fā)育，手眼協(xié)調(diào)能力發(fā)育是精細(xì)運動能力發(fā)育的關(guān)鍵。3手眼協(xié)調(diào)能力的發(fā)育隨神經(jīng)心理發(fā)育的成熟而逐漸發(fā)展起來---標(biāo)志著發(fā)育的成熟度19從嬰兒手的抓握動作發(fā)育可以看到，嬰兒期抓握動作出現(xiàn)了初步的手眼協(xié)調(diào)——擺弄物體的動作。進入幼兒期，在經(jīng)常接觸日常生活中的物體過程中，逐步學(xué)會了熟練地擺弄和運用這些物體的動作能力。雖然手眼協(xié)調(diào)能力的發(fā)育是一個緩慢的過程，但是如果平時注意培養(yǎng)訓(xùn)練，手眼協(xié)調(diào)能力會得到不斷提高。20

1、俯臥位：由于緊張性迷路反射（toniclabyrinthreflex，TLR）作用：全身呈屈曲狀態(tài)，四肢活動多見，上肢無法做分離運動，一旦緊張稍有緩解可見到腕關(guān)節(jié)背伸，5指張開的動作。2、仰臥位：隨著雙肩對稱姿勢的出現(xiàn)，手可以移到中線位置。

一、手眼協(xié)調(diào)能力發(fā)育過程

0～3個月（一）手張開及雙手抱握階段:213、原始反射（primitivereflex）的作用：原始反射具有雙刃劍的作用，雖然妨礙身體的自由活動，但對協(xié)調(diào)運動起到促進作用。4、上肢與軀干運動分離、眼和手協(xié)調(diào)運動發(fā)育機制：

（1）腕關(guān)節(jié)的不規(guī)則運動；（2）擁抱反射、不對稱性緊張性頸反射等使上肢出現(xiàn)強制性伸展反射；（3）俯臥位時抬頭、壓低雙肩，雙肩壓低又促使頭的上抬，這種抗重力狀態(tài)使身體各部位間產(chǎn)生相互作用。224～6個月（二）手功能開始發(fā)育階段：

1、仰臥位：從頸部到肩部乃至軀干的抗重力伸展活動得到進一步發(fā)育，仰臥位時手能向前方伸出。上肢能夠帶動肩部一起向前伸出。232、視覺功能：眼球運動已經(jīng)平穩(wěn)，能夠完成視覺誘導(dǎo)下的伸手和握持動作。3、俯臥位：當(dāng)需要將一側(cè)上肢向前伸展時，會誘發(fā)整個腕關(guān)節(jié)呈過伸展?fàn)顟B(tài)。軀干的伸展也會誘發(fā)四肢的伸展以至波及全身。247～9個月（三）手功能多樣化發(fā)育階段獨坐能力的獲得解放了嬰兒的雙手，使嬰兒手眼協(xié)調(diào)能力和雙手協(xié)調(diào)自主控制動作得到迅速發(fā)育，即進入了用眼睛引導(dǎo)手的動作、手功能呈現(xiàn)多樣化發(fā)育階段。251、姿勢變換對手功能多樣化發(fā)育的作用姿勢變換時常通過伸展上肢動作作為支撐，跌倒時常通過伸展上肢動作以保護身體，這樣使得手功能得到迅速發(fā)育和提高。262、爬行對手功能多樣化發(fā)育的作用爬行練習(xí)使得手掌逐漸具備了支撐體重的能力，同時也促進手掌拱形形狀的形成以便能穩(wěn)固地抓住物體。嬰兒通過手掌向前后、左右做爬行運動，也促進手指的外展、伸展，以及手掌橈側(cè)和尺側(cè)功能的分離2710～12個月（四）手功能熟練階段1、坐位：不再需要上肢保持身體平衡，使得腕關(guān)節(jié)和手指得到解放，逐漸能用指尖轉(zhuǎn)動物體，使得手指功能得到進一步發(fā)育。2810-12個月2、立位與步行：當(dāng)獲得穩(wěn)定的立位平衡后，上肢運動功能發(fā)育逐漸從姿勢的影響中擺脫出來，能夠完成更有自主選擇性的夠取、抓握、放下等動作。獨立行走能力的獲得更進一步解放了嬰兒的雙手，使精細(xì)運動有機會得到進一步發(fā)育。3、手指分離動作發(fā)育當(dāng)尺側(cè)3個手指能夠屈曲之后，使得尺側(cè)有了較好的穩(wěn)定性，能夠完成使用食指指物的動作，能將小的物體放入比較小的容器內(nèi)等取物動作的獲得為分離動作的完成提供保證。29二、手眼協(xié)調(diào)能力發(fā)育特征隨著動作靈巧性的不斷提高，雙手和上下肢的協(xié)調(diào)能力也得到進一步的發(fā)育。手眼協(xié)調(diào)能力發(fā)育具有以下特征。301、整體運動向分離運動發(fā)育當(dāng)眼球運動與上肢功能發(fā)育穩(wěn)定后，進一步向精細(xì)化發(fā)育。由最初的手腕整體運動逐漸向手指的精細(xì)運動分化發(fā)育。312、抓握的穩(wěn)定點由近端逐漸向遠(yuǎn)端發(fā)育首先是手的外旋抓握其次是手內(nèi)旋抓握再次是三指的靜態(tài)抓握促進了手指關(guān)節(jié)的運動發(fā)育，手指關(guān)節(jié)的運動需要肘部和前臂的穩(wěn)定，最后是三指的動態(tài)抓握，使得筆尖運動必須依靠手指運動，手指關(guān)節(jié)穩(wěn)定對保障手指運動是非常必要的因此，穩(wěn)定點逐漸由近端向遠(yuǎn)端發(fā)育，最終發(fā)育成能夠畫畫、寫字的手的抓握形態(tài)。手掌支撐向左右移動身體32

眼和手的順序性發(fā)育過程:

無目的（random）

到達(dá)（reach）操作（manipulation）

抓握（grasp）

3.眼和手發(fā)育的共同形式6個月以前，手的活動范圍與視線不交叉。6個月后，能坐起來玩時，手的活動范圍與視線交叉。在眼睛的監(jiān)控下，通過手的擺弄,還可以發(fā)現(xiàn)物體的上下、左右、前后的特性等。33第一階段：不隨意的動作或以反射為中心的無規(guī)則狀態(tài)，第二階段：為達(dá)到目標(biāo)物體出現(xiàn)了定向運動的發(fā)育階段。第三階段：能緊緊抓牢目標(biāo)物體發(fā)育階段。視覺操作:是指調(diào)節(jié)輻輳和視線移動上肢功能操作：是指抓、捏、回旋等手的精細(xì)動作的操作手與眼之間的關(guān)系是視覺先于上肢，上肢接受視覺引導(dǎo)的同時共同協(xié)調(diào)發(fā)育。344.從防御向功能發(fā)育當(dāng)手遇到危險刺激時會做出防御反應(yīng)，從最初只具有感覺、防御的手向具有探索、功能的手方向發(fā)育。355、從手到眼的發(fā)育發(fā)育早期手活動主要有回避反應(yīng)、握持反應(yīng)，由本體感覺和觸覺刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生，逐漸發(fā)育到由視覺刺激誘導(dǎo)，最終發(fā)育成為觸摸物體后就能像看見物體一樣感知物體。366、利手（handedness）的發(fā)育對稱姿勢的獲得促進雙手動作發(fā)育,當(dāng)手能越過中線伸展時，不論哪只手都可作為利手優(yōu)先使用，而另一只手作為輔助手使用。出生后6個月內(nèi)，表現(xiàn)不出哪一只手優(yōu)先，但是大多數(shù)嬰兒頭向右側(cè)偏的機會比向左側(cè)偏的機會多一些。一般需到動態(tài)三指捏階段(4～6歲）才能判斷哪只手為利手。37手眼協(xié)調(diào)能力發(fā)育順序年齡手眼協(xié)調(diào)能力3～4個月開始看自己的手和辨認(rèn)眼前目標(biāo)。5～7個月6個月前，手的活動范圍與視線不交叉。6個月后，手的活動范圍與視線交叉，但手眼協(xié)調(diào)能力仍然比較差。9個月能用眼睛去尋找從手中掉落的物品。喜歡用手拿著小棒敲打物品，尤其喜歡敲打能發(fā)出聲音的各類玩具與物品。10～12個月能夠理解手中抓著的玩具與掉落在地上的玩具之間的因果關(guān)系，因此喜歡故意把抓在手中的玩具扔掉，并且用眼睛看著、用手指著扔掉的玩具。12～18個月開始嘗試拿筆在紙上涂畫，翻看帶畫的圖書。18～24個月發(fā)展出更高級的手眼協(xié)調(diào)動作：能夠獨自把積木壘高。拿著筆在紙上畫長線條。把水從一只杯子倒入另一只杯子等等。3歲以上手眼協(xié)調(diào)能力獲得大幅度的發(fā)展38精細(xì)運動發(fā)育的影響因素和異常發(fā)育0239個別小兒早在3個月時便可以隨意握物，也有正常足月兒到6個月時還不會隨意握物。相同智力水平的小兒，手的操作技能不一定相同。精神發(fā)育遲滯、失明、嚴(yán)重肌張力低下或增高（如腦性癱瘓）都會導(dǎo)致精細(xì)運動發(fā)育遲緩或異常。精細(xì)運動的影響因素40精神發(fā)育遲滯、失明、嚴(yán)重肌張力低下或增高（如腦性癱瘓）41（一）影響因素性別女嬰精細(xì)運動優(yōu)于男嬰。1父母文化程度2撫養(yǎng)人非父母撫養(yǎng)者，更多考慮的是嬰兒的安全，導(dǎo)致運動發(fā)育水平偏低。3圍生期危險因素4感覺輸入、姿勢控制（身體穩(wěn)定）以及粗大運動模式5視覺發(fā)育異常642精細(xì)運動的影響因素姿勢控制不良異常姿勢運動模式431.性別女嬰精細(xì)運動優(yōu)于男嬰。2.父母文化程度443.撫養(yǎng)人非父母撫養(yǎng)者，更多考慮的是嬰兒的安全，導(dǎo)致運動發(fā)育水平偏低。4.圍生期危險因素455.感覺輸入、姿勢控制（身體穩(wěn)定）以及粗大運動模式6.視覺發(fā)育異常46姿勢控制不良、異常姿勢和運動模式通過以下幾個途徑影響手功能發(fā)育。軀干及骨盆不穩(wěn)定導(dǎo)致身體一部分活動時另一部分不能保持穩(wěn)定。軀干、上肢、手的異常姿勢及運動模式影響伸手、抓握、釋放以及精細(xì)運動功能的發(fā)育。伴隨整體異常姿勢或上肢受累，手可能呈握拳或半握拳。由于平衡功能不佳，需使用單手或雙手支撐體重。手功能保持在較低水平。釋放動作不成熟或異常。47（二）異常發(fā)育1、精細(xì)運動發(fā)育落后2、精細(xì)運動發(fā)育障礙3、發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙48精細(xì)運動發(fā)育的評定0349精細(xì)運動發(fā)育評定1

評定的目的1

手功能發(fā)育的評定方法501

評定的目的1.評定兒童精細(xì)運動發(fā)育的水平。2.及時發(fā)現(xiàn)精細(xì)運動發(fā)育過程中存在的問題與缺陷。3.為確定產(chǎn)生問題與缺陷的原因和環(huán)境因素提供客觀依據(jù)。4.對實施的干預(yù)效果進行評價。511手功能發(fā)育評定方法

（一）不同年齡手功能發(fā)育評定方法

精細(xì)運動年齡評價年齡范圍4個月～6歲，檢查項目42個總分72分得分越少，說明精細(xì)運動發(fā)育水平越低?？捎糜谡号c患兒。52方法1

抓握動作2

抓住動作3

耙抓動作4

倒手動作5

對捏動作6

翻書動作7

折紙動作531

抓握動作新生兒，握持反射存在，1個月內(nèi)攥得很緊（拇指放在其它手指的外面）2個月，用撥浪鼓柄碰手掌，能握住撥浪鼓

2～3秒鐘不松手。3個月，握持反射消失，將撥浪鼓柄放在小兒手掌中，能握住數(shù)秒鐘。542抓住動作3個月，仰臥位能用手指抓自己的身體、頭發(fā)和衣服。

4個月，手與撥浪鼓接觸時，手會主動張開來抓，并握住、搖動及注視撥浪鼓。5個月，能抓住近處的玩具。6個月，兩只手能同時各抓住一個小玩具。

7個月，能伸手抓住遠(yuǎn)處的玩具。

553耙抓動作6個月起，能夠伸手去觸摸小玩具并抓住拿起來，而不僅僅是接觸。

7個月時，所有的手指都可彎曲地做耙抓的動作，并能成功地抓住小玩具。

564倒手動作7個月時先給一個小玩具，待拿住后再給另一個玩具，

會把第一個玩具換到另一只手里，再去接第二個玩具。

8個月后倒手的動作更加熟練。

575對捏動作8個月起逐漸形成拇指和其它手指，特別是拇指和食指的對捏。如果將一粒小丸放在桌面上，能用拇指和其它手指捏起小丸。9個月時將小丸放在桌面上，能用拇指和食指捏起小丸。

10個月時能用拇指和食指的指端捏起小丸，動作比較熟練、迅速。

12個月時給一粒小丸，會捏起并往瓶子里投放，但不一定準(zhǔn)確。

586翻書動作

15個月開始在大人鼓勵下出現(xiàn)翻書動作。24個月時能用手捻書頁，每次一頁，可以連續(xù)翻3次以上。

597折紙動作24個月時會將一張紙折成兩折或三折，但不成規(guī)則。

30個月時能將紙疊成方塊，邊角基本整齊

36個月時能折正方形、長方形和三角形，邊角整齊。

60評定1

手粗大抓握功能評價2

手精細(xì)抓握功能評定3

傳遞物體功能評定4

雙手協(xié)調(diào)性評定611

手粗大抓握功能評價1.手粗大抓握功能評價：（1）可將五指自然伸展抓住大號木釘（直徑1cm）（2）可抓住大號木釘，但拇指內(nèi)收，只用四個手指抓握（3）可抓住大號木釘，但掌指關(guān)節(jié)伸展，指間關(guān)節(jié)屈曲如“猿掌樣”抓握；不能抓住大號木釘，只有將木釘放到他手中時患兒可用手握?。?）即使將木釘放到患兒手中，也不能握住。622手精細(xì)抓握功能評定2.手精細(xì)抓握功能評定（1）指腹捏：①可用拇指的指腹和示指的指腹捏起中號木釘②可用拇指的指腹和示指的指側(cè)捏起中號木釘③可4個手指屈曲將木釘“撈”到手中④不能使用手指取物632手精細(xì)抓握功能評定（2）指尖捏：①可用拇指和示指指尖捏起小木釘②用手指先將小木釘移至桌邊，再用指腹捏起③不能運用手指指尖捏取細(xì)小物品64單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式3傳遞物體功能評定3.傳遞物體功能評定（1）可隨意自如地將這只手中的積木傳遞到另一只手中去玩，而不會讓積木掉到地上（2）可完成雙手間傳遞積木動作，但是用另一手從這只手中將積木抽出來的（3）可偶爾將一只手中的積木遞到另一只手中，有時積木會掉到地上（4）不能用雙手傳遞積木654雙手協(xié)調(diào)性評定4.雙手協(xié)調(diào)性評定（1）雙手粗大協(xié)調(diào)性評定：①雙手可在體前正中線，自如地將兩塊拼插塊拼插在一起②雙手可完成拼插動作，但不能在體前進行，而是在體側(cè)完成③先將一拼插塊放在體前，再用另一只手抓住另一塊拼插上去④不能完成拼插動作。664雙手協(xié)調(diào)性評定（2）雙手精細(xì)的協(xié)調(diào)性評定：①雙手可在體前正中線，將螺絲擰下來②只能一只手固定，另一只手去擰，反過來就不能完成③在體側(cè)完成擰螺絲動作④只會雙手同時轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，不能將螺絲擰下來。67視覺功能評定嬰幼兒期是視覺發(fā)育的關(guān)鍵階段，在此期