急診管理與風(fēng)險(xiǎn)的幾點(diǎn)思考

目錄急診科建立和管理中存在的問題急診科建設(shè)與管理的思考急診風(fēng)險(xiǎn)急診技術(shù)與服務(wù)但是作為一個(gè)急救中心，我們應(yīng)該為市民提供一個(gè)什么樣水平的院前急救？我們應(yīng)該多少分鐘出診？我們有沒有權(quán)利拒絕患者的要車請(qǐng)求？法定的急救半徑應(yīng)該是多大？多少病人時(shí)需要向多家醫(yī)院分流？市民有權(quán)利在多少時(shí)間內(nèi)獲得院前急救？有多少院前急救服務(wù)的內(nèi)容是我們必須提供給患者的，有多少是有條件提供的，有多少是法定的我們無法提供的？？

目前,人們的法律意識(shí)增強(qiáng),自我保護(hù)意識(shí)也增強(qiáng),這就要求醫(yī)生規(guī)范其行為,尤其是診療行為的規(guī)范,嚴(yán)格按照診療操作標(biāo)準(zhǔn)去做,過與不及,都會(huì)帶來問題。因此剛剛成立的院前急救行業(yè)學(xué)會(huì)這一權(quán)威專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（學(xué)會(huì)）的正確指導(dǎo)顯得日益重要。當(dāng)前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個(gè)問題相關(guān)的各種法律規(guī)章的建設(shè)的滯后和缺失

急救中心被推上被告席的事件屢屢發(fā)生，并呈上升趨勢。

公眾需求的增加，對(duì)院前急救了解的深入，維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)院前急救的內(nèi)涵建設(shè)水平參差不齊++正是缺少這樣的標(biāo)準(zhǔn)，才出現(xiàn)了某城市“120”，因趕往急救危重車禍患者,途中拒絕救治另一溺水患者而被告上法庭，險(xiǎn)些敗訴的案例。至今國內(nèi)出現(xiàn)投訴救護(hù)車晚到“導(dǎo)致”患者死亡的案例屢見不鮮。問題與現(xiàn)象院前急救的可及性和公平性問題急救半徑如何設(shè)置一個(gè)急救半徑才合適，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)!？回車率急救中心是否有權(quán)力回絕一個(gè)患者的呼救當(dāng)前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個(gè)問題目標(biāo)對(duì)于日常的急救消滅回車率

當(dāng)前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個(gè)問題從業(yè)人員的資格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍重要要素從目前我國的急救發(fā)展歷史來看,建立真正的二級(jí)學(xué)科時(shí)間短,缺乏有效的健全的急診從業(yè)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)制度和準(zhǔn)入制度,因此人員不整,技術(shù)參差不齊,規(guī)范程度不夠,影響了急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展。絕大部分醫(yī)學(xué)院校缺乏對(duì)院前急救專業(yè)培訓(xùn)和培養(yǎng),只有極少數(shù)的院校建立了急診學(xué)系和急診醫(yī)學(xué)教研室,醫(yī)學(xué)畢業(yè)生也缺乏規(guī)范的培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)制度。從而導(dǎo)致急救專業(yè)人員缺乏,過去情況是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后直接分配到急救中心,沒有相應(yīng)的?？婆嘤?xùn),或者由內(nèi)科轉(zhuǎn)行到院前急救工作。普通外科醫(yī)生泌尿外科醫(yī)生骨科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生呼吸內(nèi)科醫(yī)生婦產(chǎn)科醫(yī)生…………急診科輪轉(zhuǎn)？院前急救當(dāng)前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個(gè)問題

非常不利于急救中心的專業(yè)化建設(shè)和正常的業(yè)務(wù)開展分區(qū)劃片

非急救專業(yè)的醫(yī)生當(dāng)前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個(gè)問題院前急救的技術(shù)規(guī)范急救措施時(shí)間短變化快缺乏預(yù)見性信息不完整病情重缺乏資源和技術(shù)力量支持單兵作戰(zhàn)院前急救的特點(diǎn)當(dāng)前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個(gè)問題規(guī)范、合理、有效、快速、正確、盡可能完美的現(xiàn)場處置行為顯得格外重要。而遺憾的是，目前很難做到這一點(diǎn)。社會(huì)形象和公信力令人堪憂！

客觀？真實(shí)？憑證？急救文書院前急救中的公正性患者的權(quán)力和義務(wù)醫(yī)務(wù)人員的權(quán)力和義務(wù)當(dāng)前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個(gè)問題建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和急救裝備的配置標(biāo)準(zhǔn)解決途徑和方向1尚無一個(gè)權(quán)威、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)！

急救中心（站）的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)占地和建筑面積指揮系統(tǒng)的完善程度人員的配備急救分中心、急救站的設(shè)置規(guī)模急救值班車和備用車的設(shè)定數(shù)量急救車輛類型車內(nèi)人員數(shù)量和資質(zhì)設(shè)備、器械、消耗品的配備

解決途徑和方向2解決途徑和方向

當(dāng)務(wù)之急應(yīng)是從根本上解決專業(yè)化問題急救科負(fù)責(zé)日常急救工作和急救醫(yī)學(xué)的臨床與基礎(chǔ)研究，后勤科應(yīng)作好急救硬件設(shè)施與急救車輛的維護(hù)工作，通訊科負(fù)責(zé)作好與患者和接受醫(yī)院的銜接工作，保證及時(shí)快速安全的轉(zhuǎn)送病人入院，科教科應(yīng)作好病案保管、急救資料的統(tǒng)計(jì)與分析，以及對(duì)社會(huì)群體和個(gè)人的急救知識(shí)普及工作。對(duì)于不同級(jí)別的地區(qū)，對(duì)于不同級(jí)別的急救中心，對(duì)于不同級(jí)別的院前急救人員,學(xué)會(huì)需要對(duì)其急救行為建立一個(gè)行業(yè)的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。例如學(xué)會(huì)應(yīng)負(fù)責(zé)制定行業(yè)規(guī)范明確各級(jí)急救中心和急救醫(yī)生的職責(zé)和權(quán)利；負(fù)責(zé)制定現(xiàn)場急救原則和分診原則，應(yīng)強(qiáng)調(diào)先救命,后治傷,后辨病,以快、準(zhǔn)、及時(shí)、高效為原則；負(fù)責(zé)制定各種院前急救的診療常規(guī),包括各種急危重癥的診斷、處理等具體步驟,如胸痛診療規(guī)程、腹痛診療規(guī)程、消化道出血診療規(guī)程、創(chuàng)傷診療規(guī)程和中毒處置規(guī)范等等；負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的接診病歷，應(yīng)詳細(xì)記錄接診時(shí)傷員或病人的情況,生命體征的評(píng)分情況及合理的初步處理，這樣可形成良性循環(huán),減少醫(yī)療糾紛和事故隱患。例如學(xué)會(huì)應(yīng)負(fù)責(zé)制定行業(yè)規(guī)范明確各級(jí)急救中心和急救醫(yī)生的職責(zé)和權(quán)利；負(fù)責(zé)制定現(xiàn)場急救原則和分診原則，應(yīng)強(qiáng)調(diào)先救命,后治傷,后辨病,以快、準(zhǔn)、及時(shí)、高效為原則；負(fù)責(zé)制定各種院前急救的診療常規(guī),包括各種急危重癥的診斷、處理等具體步驟,如胸痛診療規(guī)程、腹痛診療規(guī)程、消化道出血診療規(guī)程、創(chuàng)傷診療規(guī)程和中毒處置規(guī)范等等；負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的接診病歷，應(yīng)詳細(xì)記錄接診時(shí)傷員或病人的情況,生命體征的評(píng)分情況及合理的初步處理，這樣可形成良性循環(huán),減少醫(yī)療糾紛和事故隱患。加強(qiáng)專業(yè)教育和培訓(xùn)解除從業(yè)人員后顧之憂

解決途徑和方向4普及急救知識(shí)，提高全民素質(zhì)，提高急救人員和急救中心的公信力解決途徑和方向5急救的三個(gè)層次現(xiàn)場急救多為心臟驟停或創(chuàng)傷患者，應(yīng)做好組織工作,并要求急救人員熟練掌握心肺復(fù)蘇、止血、骨折固定等技術(shù)

轉(zhuǎn)送途中監(jiān)護(hù)及搶救目前已改變了“救護(hù)車的任務(wù)只是把病人轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院”的概念，強(qiáng)調(diào)運(yùn)送過程中應(yīng)邊監(jiān)護(hù)邊搶救、邊與急救中心或接受醫(yī)院聯(lián)系，報(bào)告病人情況及接受指導(dǎo)。設(shè)備完善的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)機(jī)動(dòng)車及小型救護(hù)飛機(jī)或直升機(jī)的使用，有力地提高了搶救成功率。

醫(yī)院內(nèi)急救醫(yī)院是急救醫(yī)療的主要實(shí)施地，包括醫(yī)院的急診科和各專科重癥監(jiān)護(hù)病房。急診病人到達(dá)醫(yī)院后，首先由急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，分診及觀察。其后按病人具體情況決定出院、轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室、各?？浦匕Y監(jiān)護(hù)病房或綜合性危重病監(jiān)護(hù)病房。

我國急診科的模式

①

獨(dú)立型：急診科醫(yī)護(hù)人員完全固定，負(fù)責(zé)流水及留觀、搶救病人的診治。②

半獨(dú)立型：急診科有部分固定醫(yī)護(hù)人員，僅負(fù)責(zé)搶救室或留觀病人的診療工作，其他醫(yī)護(hù)人員定期輪換，主要負(fù)責(zé)流水病人的診治工作。③

輪轉(zhuǎn)型：急診科無固定工作人員，各科負(fù)責(zé)各科急診。

急診科建設(shè)與管理的思考在學(xué)科定位上要進(jìn)一步明確急診科工作任務(wù)和服務(wù)范疇明確主攻方向加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練和業(yè)務(wù)建設(shè)加快急診醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)步伐，提高全員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行經(jīng)常性的崗位訓(xùn)練增強(qiáng)協(xié)同作戰(zhàn)的快速反應(yīng)能力在急診流程、管理模式和質(zhì)量保證上要有所創(chuàng)新在學(xué)科定位上要進(jìn)一步明確急診科工作任務(wù)和服務(wù)范疇

目前，對(duì)急診醫(yī)學(xué)的概念尚沒有一個(gè)權(quán)威性的統(tǒng)一的確切定義，但其內(nèi)涵應(yīng)突出“急”字和“救”字?！凹薄笔侵覆∏榈木o急性和危重性及時(shí)間的緊迫性，診治的快速性；“救”是指有效的醫(yī)學(xué)措施和手段。因此，急診科的主要任務(wù)就是接診搶救急、危重病患者，挽救其生命,解除或緩解其痛苦。急診科專業(yè)服務(wù)范疇?wèi)?yīng)該是診治涉及各個(gè)專業(yè)急性病或慢性病急性發(fā)作；對(duì)即刻威脅生命的疾病如心跳停止、窒息、中毒、休克、創(chuàng)傷、大出血的患者進(jìn)行搶救；對(duì)急診癥狀進(jìn)行診斷和鑒別診斷對(duì)院前急救或其他醫(yī)院護(hù)送來的危重患者進(jìn)一步診治只有明確急診醫(yī)學(xué)的概念和專業(yè)服務(wù)范疇，才能明確職責(zé)，確定目標(biāo)，推動(dòng)急診醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步。進(jìn)行經(jīng)常性的崗位訓(xùn)練增強(qiáng)協(xié)同作戰(zhàn)的快速反應(yīng)能力

急診科的綜合性特點(diǎn)和疾病譜廣的特點(diǎn)，在很多情況下需要多科室參與聯(lián)合救治，這也對(duì)急診醫(yī)師的醫(yī)學(xué)知識(shí)面提出了更高要求。對(duì)于醫(yī)師，要加強(qiáng)鑒別診斷以及氣管插管、電除顫、呼吸機(jī)應(yīng)用、環(huán)甲膜穿刺等相應(yīng)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。對(duì)于護(hù)理人員除了進(jìn)行各種操作技能培訓(xùn)外，更重要的是各自分工、整體配合的訓(xùn)練。定期進(jìn)行應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和成批傷員救治的演練，以發(fā)現(xiàn)和解決各個(gè)崗位職責(zé)上、整體配合上存在的問題，不斷增強(qiáng)救治工作的時(shí)效性。在急診流程、管理模式和質(zhì)量保證上要有所創(chuàng)新

充分體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念和宗旨，簡化急診流程，減少不必要的環(huán)節(jié)，解決多次交費(fèi)問題。建立急診專病診療路徑，建立心腦血管疾病、創(chuàng)傷、大出血急診綠色通道，實(shí)現(xiàn)急診救治標(biāo)準(zhǔn)化流水作業(yè)。積極探索急診管理模式，理順管理關(guān)系，明確職責(zé)，更好地發(fā)揮急診的整體功能。在質(zhì)量保證上要注重急診醫(yī)師的資質(zhì)，實(shí)行準(zhǔn)入制度。急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)急診病人在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件急診風(fēng)險(xiǎn)的管理策略急危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)關(guān)鍵制度關(guān)鍵人群的管理關(guān)鍵時(shí)間的管理關(guān)鍵患者管理呼吸機(jī)使用安全管理氣管插管安全管理人工氣道氣囊安全管理使用監(jiān)護(hù)設(shè)備安全管理急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理急診護(hù)理文書記錄要求及管理急危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)水平高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜，后果嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)不確定性、多變存在于各個(gè)醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)關(guān)鍵制度制定各項(xiàng)核心制度制定各種意外事件的應(yīng)急預(yù)案各危、急、重癥建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的急救流程關(guān)鍵制度、操作流程編印成冊(cè)，人手一份嚴(yán)格監(jiān)控制度落實(shí)加強(qiáng)搶救設(shè)備檢查、維護(hù)，保證急救物品、藥品、器材齊全完好

1、呼吸機(jī)2、除顫儀3、氣管插管箱4、急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱5、各種吸氧面罩6、保證足夠量的急救藥品關(guān)鍵人群的管理合理應(yīng)用人力資源：排班時(shí)新老搭配重視低年資護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)：強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練及各種應(yīng)急預(yù)案處理的考核加強(qiáng)法律法規(guī)、護(hù)理安全、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育

關(guān)鍵時(shí)間的管理中午及夜班：人員少節(jié)假日：思想放松交接班時(shí)段：急著下班關(guān)鍵患者管理昏迷患者無陪患者酗酒患者精神異?；颊呶净颊呙@啞患者兒童患者呼吸機(jī)使用安全管理模式及參數(shù)的設(shè)置和鎖定保持機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)同時(shí)氣道加溫加濕預(yù)防呼吸機(jī)導(dǎo)管脫落安全吸痰消毒隔離技術(shù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防常備簡易復(fù)蘇皮囊一只報(bào)警、停電應(yīng)急處理氣管插管安全管理插管后即行X線攝片檢查導(dǎo)管上進(jìn)行標(biāo)記固定，每班觀察記錄插管深度防止插入過深或過淺及時(shí)吸痰做好插管患者的口腔護(hù)理人工氣道氣囊安全管理維持正常囊內(nèi)壓每班監(jiān)測氣囊壓力及時(shí)補(bǔ)充氣囊內(nèi)氣體防止氣囊內(nèi)壓力過高、過低及時(shí)吸出氣囊上方口咽部分泌物使用監(jiān)護(hù)設(shè)備安全管理保持監(jiān)護(hù)儀器性能良好，定時(shí)檢測、校準(zhǔn)監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)合臨床體征綜合判斷，避免干擾和測量誤差發(fā)生誤差時(shí)采用人工法進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測院前急救的風(fēng)險(xiǎn)管理院前急救護(hù)理中最常見的隱患

1.出診前常見的隱患(接聽電話不詳;急救意識(shí)不強(qiáng);)2.現(xiàn)場急救常見隱患(急救物品或藥品不齊;護(hù)士急救技術(shù)不熟練、動(dòng)作慢;對(duì)患者及其家屬解釋不夠;)3.轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的隱患

（在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，由于專業(yè)知識(shí)有限.不能預(yù)先估計(jì)可能出現(xiàn)的病情變化；途中安全護(hù)理不到位；專科護(hù)理知識(shí)不全，轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)一些特殊患者不能采取有效、安全的護(hù)理)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理轉(zhuǎn)運(yùn)前充分正確評(píng)估病情（生命體征、用藥情況、途中可能出現(xiàn)的不安全隱患

）將轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估結(jié)果告知患者及家屬，并簽字同意制定轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的應(yīng)急預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意預(yù)防皮膚意外損傷氣管切開固定帶口鼻插管固定繩四肢約束帶無創(chuàng)面罩創(chuàng)傷病人的止血帶交接冰袋凍傷轉(zhuǎn)運(yùn)前充分準(zhǔn)備和預(yù)處理通知接收的相關(guān)科室，并簡單匯報(bào)病情交待需要準(zhǔn)備的特殊儀器(如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、微量注射泵)各種管道處理所有急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)建立靜脈通路轉(zhuǎn)運(yùn)前清除患者呼吸道分泌物確定轉(zhuǎn)運(yùn)人員及輔助人員通知電梯，建立轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道攜帶急救物品及藥品急救盒：

急救藥品簡易人工呼吸器、口咽通氣管吸痰管吸氧面罩注射用品便攜式監(jiān)護(hù)儀轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)急事件處理轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神志情況。尤其注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度做好應(yīng)急處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，立即就地?fù)尵?，同時(shí)呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助做好轉(zhuǎn)運(yùn)記錄急診護(hù)理文書記錄要求及管理記錄必須客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄中不帶有主觀判斷注意醫(yī)護(hù)記錄相符不要重抄各種護(hù)理文書，避免護(hù)理記錄缺乏原始性和真實(shí)性臨床病歷需簽字才能生效急診護(hù)理文書常見問題醫(yī)護(hù)記錄時(shí)間不統(tǒng)一醫(yī)囑記錄時(shí)間與執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不對(duì)應(yīng)護(hù)理記錄書寫不及時(shí)、不完整，甚至無記錄

護(hù)理記錄書寫字跡不清晰，涂改現(xiàn)象多見

護(hù)理記錄內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)不突出

簽名不規(guī)范或代簽名

計(jì)量單位使用不規(guī)范、不統(tǒng)一護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的目的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理念是把發(fā)生護(hù)理不安全事件后的處理，變?yōu)轱L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前的積極預(yù)防把風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降到最低，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)損害達(dá)到保障病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量及社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益急診風(fēng)險(xiǎn)在急診科護(hù)理管理中強(qiáng)化危機(jī)意識(shí)，重視風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，提倡