電擊傷的護(hù)理查房主查：劉雪被查：胡蓉蓉內(nèi)容概要1.病史介紹2.護(hù)理診斷和護(hù)理措施3.電擊傷的相關(guān)知識4.健康教育術(shù)前護(hù)理診斷1、疼痛2、焦慮3、知識缺乏術(shù)后護(hù)理診斷1、疼痛2、舒適度改變3、有引流失效的可能4、有感染的可能

電擊傷俗稱觸電，是指一定量的電流或電能量（靜電）通過人體，引起組織不同程度損傷或器官功能障礙，重者發(fā)生呼吸心跳停止。

概念發(fā)病機(jī)理人體作為導(dǎo)電體，在接觸電流時，即成為電路中的一部分。電壓40V即有組織損傷的危險(xiǎn)，220V可引起心室纖維顫動，1000V可使呼吸中樞麻痹。電流能量可以轉(zhuǎn)變?yōu)闊崃?，使局部組織溫度升高，引起灼傷。人體肌肉、脂肪和肌腱等深部軟組織的電阻較皮膚和骨骼為小，極易被電熱灼傷，還可引起小血管損傷、血栓形成，引起組織缺血、局部水腫，加重血管壓迫，使遠(yuǎn)端組織嚴(yán)重缺血、壞死。高壓電可使局部組織溫度高達(dá)2000～4000℃。電流能使肌肉細(xì)胞膜去極化，10～20mA已能使肌肉收縮，50～60mA能引起心室纖維顫動。交流電能使肌肉持續(xù)抽搐，能被電源“牽住”，使觸電者不能掙脫電源。低頻交流電的危害比高頻大，尤其每秒鐘頻率在50～60Hz（赫茲）時，易誘發(fā)心室纖維顫動。因此交流電的危害比直流電更大電流通過人體有“入口”和“出口”入口處較出口處重。入口處常炭化，形成裂口或洞穴，深達(dá)肌肉、肌腱、骨，損傷范圍常外小內(nèi)大;沒有明顯壞死層面;局部滲出較一般燒傷重，包括筋膜腔內(nèi)水腫;由于鄰近血管的損害，經(jīng)常出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，傷后壞死范圍可擴(kuò)大數(shù)倍。輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識障礙;重者昏迷，呼吸、心跳驟停，但如及時搶救多可恢復(fù)電擊傷分類及臨床表現(xiàn)全身性損傷局部損傷電擊傷處理流程三、醫(yī)療監(jiān)護(hù)四、及時處理內(nèi)出血和骨折

五、筋膜松解術(shù)和截肢

治療1、創(chuàng)面處理，心電監(jiān)護(hù)2、建立靜脈通道3、完善入院常規(guī)檢查(三大常規(guī).肝腎功能.電解質(zhì),心電圖.胸片)4、補(bǔ)液抗感染治療5、常規(guī)創(chuàng)面換藥電擊傷液體復(fù)蘇要求液體復(fù)蘇補(bǔ)液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計(jì)算，對深部組織損傷應(yīng)充分估計(jì)。由于肌肉和紅細(xì)胞的廣泛損害，必將釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸中毒的情況下，很易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎衰。為此，早期補(bǔ)液量應(yīng)高于一般燒傷;補(bǔ)充碳酸氫鈉以堿化尿液;還可用甘露醇利尿，每小時尿量應(yīng)高于一般燒傷的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理1、休克期護(hù)理觀察同一般燒傷。對嚴(yán)重電擊傷患者，休克期尿量要求每小時大于30～50ml，并嚴(yán)密觀察肌紅蛋白、血紅蛋白尿，發(fā)現(xiàn)尿量、尿色異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理，避免引起急性腎功能衰竭。2、嚴(yán)密觀察電擊傷后繼發(fā)性出血電擊傷肢體必須制動，搬動患者時要平行移動，防止因外力引起的出血。出現(xiàn)大出血，應(yīng)根據(jù)出血部位及時給予正確緊急止血后，盡快通知醫(yī)師。另外還應(yīng)加強(qiáng)巡回，特別是在患者用力、哭叫、屏氣時容易出血，夜間患者入睡后更應(yīng)嚴(yán)密觀察。3、嚴(yán)密觀察受傷肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，并抬高患肢。如肢端冷、紫紺、充盈差及腫脹嚴(yán)重時，應(yīng)通知醫(yī)師早期行焦痂和筋膜切開術(shù)，恢復(fù)肢體的血液供應(yīng)，切開后的創(chuàng)面可用碘仿或磺胺嘧啶銀冷霜紗條覆蓋。護(hù)理4、嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對電擊傷伴有短暫昏迷史的患者，臨床應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，觀察有無腦水腫、腦出血及腦膨出的征象。觀察有無周圍神經(jīng)（正中神經(jīng)、撓神經(jīng)、尺神經(jīng)）的損傷，以便通知醫(yī)師及早診斷處理。5、防止厭氧菌感染受傷后應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素和類毒素，及長期的大劑量青霉素應(yīng)用（壞死組織徹底清除干凈后停用）。應(yīng)用前應(yīng)進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性后方可給予，青霉素配制方法要正確，以達(dá)到藥物的最佳療效。6、心理護(hù)理電擊傷患者都有不同程度的傷殘，要做好對患者的心理護(hù)理，鼓勵患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。1.急性腎衰竭:

嚴(yán)重電擊傷后，深部受損組織特別是壞死肌肉可釋放大量毒性物質(zhì)和異性蛋白(血紅蛋白和肌紅蛋白)，可刺激腎血管引起痙攣，并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞腎小管，引起急性腎衰竭。并發(fā)癥護(hù)理嚴(yán)密觀察尿量、尿色、性狀、尿比重以及電解質(zhì)、肌酐、尿素氮的變化。并發(fā)癥護(hù)理2.心律失常：電擊傷時心肌遭到強(qiáng)大電流刺激而有嚴(yán)重?fù)p害，特別是低電壓(≤380V)，可致心肌細(xì)胞內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命的心室纖顫引起死亡。每15～30min觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律；床邊備除顫儀。；監(jiān)測心肌酶譜，了解心肌損害程度。并發(fā)癥護(hù)理3.腦損傷:

電流對腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導(dǎo)致低氧性腦病及嚴(yán)重電擊傷致機(jī)體大面積燒傷引發(fā)腦水腫。

觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克，好轉(zhuǎn)時是否突然出現(xiàn)心率、呼吸不規(guī)則及雙側(cè)瞳孔不等大等情況，治療時注意處理脫水與抗休克的矛盾，原則為參考血壓及尿量，邊補(bǔ)邊脫。并發(fā)癥護(hù)理4.骨筋膜室綜合征:

以四肢電擊傷發(fā)生率最高，電燒傷后，肢體深部組織壞死，液體大量滲出，造成筋膜下水腫，靜脈回流障礙，形成骨筋膜室綜合征。

注意觀察足背、撓動脈搏動及肢端氧飽和度監(jiān)測，如腫脹肢體出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇、足背動脈搏動消失、肢端氧飽和度測不到、被動牽拉肢端疼痛加劇，要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，協(xié)助做好筋膜切開減壓準(zhǔn)備工作。封閉式負(fù)壓引流存在問題及對策1：壓力不足有效地保持負(fù)壓是維持VSD成敗的關(guān)鍵，觀察負(fù)壓源是否維持在規(guī)定的-125~-450mmHg，VSD敷料是否塌陷，引流管的管型是否存在。如出現(xiàn)管型消失。原因１）中心負(fù)壓障礙；檢查中心負(fù)壓的壓力，吸引表是否完好。２）負(fù)壓引流管受壓，扭曲，塌陷；檢查各級管道，如出現(xiàn)塌陷，應(yīng)將近VSD端的管道用止血鉗夾閉，使遠(yuǎn)端的各級管道松開形成正壓后再連接。3）各管道連接不緊密；檢查各管道的連接處，出現(xiàn)松動處予扭緊。4）半透膜密閉不良，如聞及“嘶嘶”聲響或VSD敷料鼓起，加貼半透膜。封閉式負(fù)壓引流存在問題及對策2血運(yùn)障礙四肢創(chuàng)傷的患者在使用VSD中，特別要注意患者的血運(yùn)觀察，如患者肢端出現(xiàn)蒼白或紫紺時，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)慢，肢端皮溫低，提示血運(yùn)障礙，檢查負(fù)壓壓力是否過大，應(yīng)調(diào)低負(fù)壓值，如無緩解及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。3大出血在負(fù)壓吸引過程中，引流管內(nèi)引出液多為暗紅色血性液，如在引流管內(nèi)出現(xiàn)大量新鮮血液，提示創(chuàng)面有活動性出血，原因：１）負(fù)壓過大，調(diào)低負(fù)壓值。２）術(shù)中止血不徹底；立即停止負(fù)壓并及時通知醫(yī)師，拆除VSD止血，補(bǔ)液，必要時輸血，防休克。4敷料干硬如VSD敷料干硬，提示VSD存在漏氣現(xiàn)象，檢查“嘶嘶”聲響為漏氣處，予加蓋貼膜，再用生理鹽水注射或滴入VSD敷料中，暫停使用負(fù)壓，使敷料被生理鹽水軟化后再行負(fù)壓吸引。健康教育1、耐心向病人解釋截肢的目的是因?yàn)橹w已經(jīng)壞死了，且電燒傷釋放大量血紅蛋白及肌紅蛋白，易沉積和堵塞腎小管，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，此外大出血、全身感染并發(fā)癥隨時可能危及