降低臨時(shí)血管通路的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

血液凈化通路的發(fā)展史臨時(shí)血管通路優(yōu)缺點(diǎn)長期血管通路的使用123年代國籍人物事件意義1937年Thalheimer玻璃紙做透析膜，生理鹽水作透析液，肝素抗凝，雙腎切除狗做3-5小時(shí)透析，排除尿素200---700mg。推動(dòng)血液透析事業(yè)發(fā)展。20世紀(jì)30年代后期荷蘭Kolff研制成第一臺(tái)轉(zhuǎn)鼓式人工腎，1943.3—1944.7，治療15例尿毒癥，存活1例。1945年9月荷蘭Kolff治療1例急性膽囊炎伴急性腎功衰，透析11.5小時(shí)后神志改善，1周后利尿?？祻?fù)出院。第一例由人工腎成功救活的急性腎功衰患者。年代人物事件意義1961年StanleyShaldon將導(dǎo)管插入股靜脈進(jìn)行血液透析治療，透析后將導(dǎo)管除。為中心靜脈導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用開創(chuàng)了先河，后來這種導(dǎo)管統(tǒng)稱為Shaldon導(dǎo)管。1963年Uldall發(fā)明了鎖骨下靜脈插管技術(shù)。1969年Erben首次利用Uldall導(dǎo)管進(jìn)行了血液透析。1979年Lawin及Bambauer先后對頸內(nèi)靜脈插管進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)越性目前頸內(nèi)靜脈已成為血液透析首選的中心靜脈插管途徑。血液凈化通路分類臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）1.2.什么是臨時(shí)血管通路呢？

NTTCs(non-tunneledtemporaryhemodialysiscatheters.)

KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiativeguidelines(2006update)forvascularaccesssuggestthatNTHCsshouldnotbeusedformorethan1weekattheIJ(Internaljugular)orSC（subclavian）sitesandamaximumof5daysatthefemoralsite.Reason：HemodialysiswithNTHCscomparedwithtunneledHDcathetersandanexponentialincreaseintheriskofinfectionafter1weekforNTHCs.臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3.

4.

WithrespecttoNTHCs（non-tunneledtemporaryhemodialysiscatheters）inparticular,asystematicreviewreportedthattherateofCLABSIs（Centralline-associatedbloodstreaminfections）forNTHCsishigherthanforothertypesofCVCs(4.8vs.2.7per1000catheterdays)

中心靜脈置管

臨時(shí)導(dǎo)管：non-tunnelled,non-cuff

長期導(dǎo)管：tunnelled,cuff薈萃分析200個(gè)導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171薈萃分析200個(gè)導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171臨時(shí)血管通路的弊端感染并發(fā)癥

為血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，僅次心血管并發(fā)癥。

死亡率為15—38%，其中研究表明使用中心靜脈置管的患者因感染所致的死亡比使用動(dòng)靜脈瘺患者高41％。此外中心靜脈置管還可導(dǎo)致血管損傷、出血、血腫、氣胸、導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成等，拔除還有拔除臨時(shí)靜脈置管時(shí)所致的血栓脫落，風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。（已有相關(guān)報(bào)道）2015年8月發(fā)表在JVA(thejournalofvascularacess)雜志

Inthisstudy,wefoundthatpatientswhoexperienceduninterrupteduseofanAVFearlyinthecourseofHDweremorelikelytoreportbetterhealthstatusandQOLthanwerepatientswithlong-termCVCuse。PatientswithpersistentAVFusereportedgreaterphysicalactivityandenergy,betteremotionalandsocialwell-being,fewersymptoms,lesseffectofdialysisandburdenofkidneydisease,andbettersleepcomparedwithpatientswithpersistentCVCuse。2014年中國血液透析用血管通路專家共識(shí)1、目前臨床上主要使用的血管通路為是中心靜脈置管（CVC）。2、國際和國內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。3、作為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性病患者的管理過程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域的管理，醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。

提前建立長期血管通路的優(yōu)點(diǎn)CKD/pre-ESRD計(jì)劃實(shí)施的重要性：保證患者及早接受評估并接受最佳的腎臟替代治療和永久性透析通路。新建立的自體動(dòng)靜脈通路平均成熟時(shí)間約2-4個(gè)月，減少血透病人中心靜脈導(dǎo)管來進(jìn)行透析。與晚期建立血管通路(血透前1個(gè)月內(nèi))相比，早期建立血管通路(≥4個(gè)月)有較低的死亡率和膿毒癥發(fā)生率，相對危險(xiǎn)度(RRs)分別為0.76(95%可信限區(qū)間[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)2008SVSClinicalPracticeGuideline

那么如何降低臨時(shí)性血管通路的使用？建立血管通路的次序自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺長期導(dǎo)管CVC

2014年中國血液透析用血管通路專家共識(shí)

2.血管徑路建立的時(shí)機(jī)透析開始時(shí)病人應(yīng)擁有有效的長期血管通路。如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療。對于非糖尿病患者，GFR小15ml/(min.1.73㎡),Scr大于6mg/dl(528umol/l)、Ccr小于15ml/min。對于糖尿病患者GFR小25ml/(min.1.73㎡),Scr大于4mg/dl(352umol/l)、Ccr小于25ml/min。這時(shí)應(yīng)對患者血管情況進(jìn)行評估。

2014年中國血液透析用血管通路專家共識(shí)3.重視術(shù)前評估及物理檢查1、病史：血管通路史、肢體外傷、高血壓、糖尿病等。2、體格檢查：脈搏、雙上肢血壓、ALLEN試驗(yàn)。3、血管彩超：直徑、有無鈣化及狹窄、彈性等。動(dòng)脈系統(tǒng)血管評估物理檢查的價(jià)值診斷狹窄陽性假陽性陰性假陰性敏感性特異性陽性預(yù)測價(jià)值陰性預(yù)測價(jià)值造影證實(shí)流入道771536140.850.710.840.820.64流出道7984870.920.860.910.870.61流入流出道301482160.680.840.650.850.31中心靜脈41109280.130.990.800.800.23內(nèi)瘺體62010790.400.840.230.920.10前瞻性研究142例患者內(nèi)瘺，物理檢查與血管造影診斷一致性AsifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.ClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1191

ThefindingsofthisstudydemonstratethatphysicalexaminationcanbeanimportanttoolinthediagnosisandlocalizationofanAVFstenosis.Wesuggestthatthistoolbeusedascommonpracticebynephrologists.4.選擇合適的手術(shù)部位1腕部AVF2前臂AVF3上臂AVF從利用率角度來講，此研究表明低位的AVF有更多的穿刺空間，但低位AVF的首次開通率較低，所以對于生存空間有限的患者是否首選高位AVF值得考慮。5.選擇合適的血管吻合方式1端端吻合2側(cè)端吻合3側(cè)側(cè)吻合4端側(cè)吻合目前我們使用端側(cè)吻合手術(shù)方式1動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)影響較少2內(nèi)瘺血流量充足，有橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈掌深弓供應(yīng)3無遠(yuǎn)端靜脈高壓，遠(yuǎn)端竊血情況亦少見4動(dòng)靜脈相鄰的患者，可以先行動(dòng)靜脈側(cè)側(cè)吻合，結(jié)束后再結(jié)扎離斷靜脈遠(yuǎn)端，改為側(cè)端吻合；5此方法的優(yōu)點(diǎn)為不易引起靜脈的扭曲，吻合后即使出現(xiàn)血栓狹窄，易用Forgorty球囊導(dǎo)管處理，不必打開吻合口。

6.注重血管內(nèi)瘺通路的監(jiān)測及管理血管通路檢測（1-3月）正常：移植>600,自體>500異常：移植<600,自體<500,4月流量減少25%異常：自體>2000查找是否存在竊血和高輸出量心衰內(nèi)瘺造影正常：5%異常：95%手術(shù)修正或重建治療失敗PTA/溶栓/支架在評估血管通路檢測流量增加300-400ml/min,或達(dá)1000ml/L達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)再評估功能不全原因血管通路監(jiān)測方法物理檢查透析充分性通路再循環(huán)動(dòng)態(tài)靜脈壓力監(jiān)測通路內(nèi)壓監(jiān)測(EQPIA/MAP>0.5)超聲稀釋法測定內(nèi)瘺血流量多普勒超聲檢查用于診斷：磁共振血管攝影術(shù)(MRA)CTA血管成像數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA血管通路流量監(jiān)測的臨床效益評估將132個(gè)建立了移植性內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺的血透病人分為三組：一組二組三組11個(gè)月內(nèi)沒有任何血管通路的監(jiān)測維護(hù)12個(gè)月內(nèi)對動(dòng)態(tài)靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測，評估血管通路狀況10個(gè)月內(nèi)采用TransonicHD02對血管通路流量進(jìn)行監(jiān)測P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60:1164-1172,2001P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60:1164-1172,2001P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60:1164-1172,20017.注重動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理血管通路臨床目標(biāo)1.維持性血液透析患者血管通路的比例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺>80%；移植物AVF>10%；帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管<10%。在以下部位或構(gòu)型時(shí)初始通路失敗率前臂直型移植物<15%；前臂袢型移植物<10