家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案第一章總則1.1目的通過簽約服務把常見病、多發(fā)病、慢性病的首診和健康管理穩(wěn)定在基層，降低縣外轉診率、減少住院天數(shù)、節(jié)省醫(yī)保基金，實現(xiàn)“健康守門人”制度落地。1.2依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第34條、《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）、《××省家庭醫(yī)生簽約服務管理辦法》（2023修訂）、《××市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施細則》等。1.3適用范圍本方案適用于××市××區(qū)所有政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站。民營機構參與須取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》且年度校驗合格，并納入?yún)^(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)一考核。第二章組織體系與職責2.1區(qū)級層面（1）區(qū)政府：將簽約服務納入年度民生實事，財政按簽約常住人口每人每年不低于20元配套。（2）區(qū)衛(wèi)健委：設立“家庭醫(yī)生簽約服務管理辦公室”（簡稱家簽辦），編制5人，負責政策制定、數(shù)據(jù)監(jiān)測、績效撥付、投訴處理。（3）區(qū)醫(yī)保分局：出臺醫(yī)保支付細則，明確簽約居民在基層就診的門診統(tǒng)籌報銷比例提高10個百分點；對未經(jīng)轉診的縣外住院，報銷比例降低5個百分點。2.2機構層面（1）醫(yī)共體牽頭醫(yī)院：成立“家庭醫(yī)生技術支撐中心”，設置轉診綠色通道，對簽約居民上轉病例實行“一免三優(yōu)先”（免掛號、優(yōu)先預約檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術）。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：院長為簽約服務第一責任人，下設“家庭醫(yī)生事業(yè)部”，配備專職管理人員2名，負責團隊組建、協(xié)議歸檔、績效考核。（3）村衛(wèi)生室/服務站：作為團隊延伸點，承擔入戶隨訪、健康體檢、用藥指導、健康教育等具體事務。2.3團隊構成每個團隊至少含：①執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1名（含全科醫(yī)生或內科醫(yī)師）；②注冊護士1名；③公共衛(wèi)生醫(yī)師或專職公衛(wèi)人員1名；④藥師或藥事服務人員1名（可兼職）；⑤健康管理師或營養(yǎng)師1名（可兼職）。團隊實行“1+1+1”組合，即1名區(qū)級專家、1名機構骨干、1名鄉(xiāng)村醫(yī)生共同服務。第三章簽約對象與分類3.1簽約對象凡在××區(qū)居住滿6個月以上的城鄉(xiāng)居民，包括戶籍人口、持有居住證的外來人口，均可自愿簽約。3.2重點人群（1）高血壓、2型糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙患者；（2）0—6歲兒童、孕產婦、65歲及以上老年人；（3）低保對象、特困人員、計劃生育特殊家庭、殘疾人。3.3分類管理A類：健康人群，以健康教育、預防保健為主；B類：慢病高危人群，以篩查干預、生活方式指導為主；C類：確診慢病患者，以規(guī)范診療、并發(fā)癥篩查、用藥管理為主；D類：失能半失能老年人、臨終關懷對象，以家庭病床、護理指導為主。第四章服務包設計與收費標準4.1基礎服務包（政府付費）（1）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?2元/人/年；（2）區(qū)級財政支付8元/人/年；（3）服務內容：建立電子健康檔案、年度健康體檢、隨訪評估、健康教育、轉診協(xié)調、長處方（4—12周）管理。4.2個性化服務包（個人自付）（1）兒童生長發(fā)育包：80元/年，含骨齡評估、視力篩查、營養(yǎng)指導4次；（2）糖尿病精細化管理包：120元/年，含糖化血紅蛋白4次、眼底照相1次、并發(fā)癥篩查1次、動態(tài)血糖監(jiān)測1天；（3）居家護理包：200元/年，含壓瘡護理、導管維護、肌肉注射/靜脈采血各6次。4.3收費與開票個性化服務包實行市場調節(jié)價，由機構與居民雙方議價，簽訂《個性化服務補充協(xié)議》，使用電子發(fā)票，納入“××區(qū)家簽服務平臺”統(tǒng)一監(jiān)管，禁止線下私自收費。第五章簽約流程（操作級）5.1宣傳發(fā)動（1）時間：每年3—5月集中宣傳月；（2）形式：社區(qū)網(wǎng)格群、抖音號“××健康”、電梯海報、鄉(xiāng)村大喇叭；（3）內容：用方言錄制“簽約后能享受啥”短視頻，重點解釋“長處方”“綠色通道”“醫(yī)保多報10%”。5.2信息采集（1）居民刷身份證或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動調取既往就診記錄；（2）對未建檔的流動人口，由村醫(yī)使用“××家簽APP”現(xiàn)場拍照上傳居住證明，后臺人工審核10分鐘內返回結果。5.3健康評估（1）使用《國家基層高血壓防治管理指南（2022）》風險評估表；（2）對65歲及以上老年人增加FRAIL量表；（3）評估結果自動分級，紅（極高危）、黃（高危）、綠（一般）三色顯示，生成個性化干預計劃。5.4協(xié)議簽訂（1）使用省級統(tǒng)一模板《家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書》，含甲乙雙方權利義務、服務清單、投訴渠道；（2）居民電子簽名+團隊長電子簽名，協(xié)議PDF同步回傳至“省基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)”，生成唯一協(xié)議編號；（3）紙質協(xié)議由機構保存，保存期限15年。5.5建檔與發(fā)卡（1）系統(tǒng)自動生成“健康服務卡”二維碼，居民可保存至微信卡包；（2）對無智能手機的老年人，機構現(xiàn)場打印“紙質健康卡”，背面印制團隊聯(lián)系電話、二維碼。5.6服務履約（1）0—6歲兒童：按免疫程序提醒接種，出生后30天內完成首次入戶訪視；（2）高血壓、糖尿病患者：每季度面對面隨訪1次，血壓、血糖值現(xiàn)場錄入，異常值24小時內電話干預；（3）65歲及以上老年人：每年提供1次免費健康體檢，含腹部B超、血常規(guī)、肝腎功能、尿酸、腫瘤標志物（CEA）篩查；（4）轉診：上轉需由團隊長通過“××綠色轉診平臺”預約，30分鐘內反饋預約結果；下轉后3天內完成電話回訪。5.7續(xù)約與退出（1）協(xié)議期滿前30天系統(tǒng)推送續(xù)約提醒；（2）居民因搬遷、死亡或其他原因需退出，由團隊發(fā)起“終止協(xié)議”流程，家簽辦24小時內審核；（3）退出后6個月內再次簽約，不重復收取基礎服務包費用。第六章績效考核與資金撥付6.1考核指標（1）簽約率≥75%，重點人群簽約率≥90%；（2）有效履約率（年度服務記錄完整且合格人數(shù)/簽約人數(shù)）≥85%；（3）居民滿意度（電話抽查）≥90分；（4）基層就診率（簽約居民在基層就診人次數(shù)/總就診人次數(shù)）≥65%；（5）慢病患者規(guī)范管理率≥80%；（6）醫(yī)?；鹂h域內支出占比同比提高≥3個百分點。6.2考核方式（1）區(qū)級季度飛行檢查：隨機抽取5%電子檔案入戶核實，造假1例扣減當季度該團隊10%績效；（2）第三方電話調查：委托××大學公共衛(wèi)生學院，每年樣本量不低于簽約居民的5%；（3）數(shù)據(jù)直采：通過醫(yī)保結算系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)直接抓取，減少人工填報。6.3績效撥付（1）基礎服務包經(jīng)費按“預撥+結算”方式：季度預撥70%，年度考核后結算30%，不合格項按百分制扣減；（2）個性化服務包收入由機構自主分配，用于團隊績效比例不低于60%，院長、財務、團隊長三方簽字確認；（3）對年度考核前3名的團隊，區(qū)財政額外獎勵5萬元，用于購買可穿戴設備、遠程隨訪流量卡。第七章信息化支撐7.1系統(tǒng)架構采用“1+3+N”模式：1個區(qū)級數(shù)據(jù)中心，3個基本系統(tǒng)（家簽管理、醫(yī)保結算、公衛(wèi)服務），N個擴展應用（AI語音隨訪、智能血壓計、血糖儀、可穿戴設備）。7.2數(shù)據(jù)標準（1）居民主索引采用18位身份證號碼+12位醫(yī)保碼雙索引；（2）疾病編碼使用ICD10國標版，藥品編碼使用國家醫(yī)保藥品編碼；（3）所有數(shù)據(jù)實時上傳至市級健康大數(shù)據(jù)平臺，延遲≤5分鐘。7.3信息安全（1）系統(tǒng)通過網(wǎng)絡安全三級等保測評；（2）醫(yī)護人員登錄采用“人臉識別+動態(tài)令牌”，異常登錄自動凍結；（3）居民健康數(shù)據(jù)使用國密SM4加密，未經(jīng)本人授權，任何機構不得用于商業(yè)保險營銷。7.4遠程支持（1）區(qū)級醫(yī)院建立“遠程心電、影像、檢驗”三大中心，24小時排班；（2）村衛(wèi)生室上傳心電圖，10分鐘內出具診斷報告；（3）對夜間急癥，家庭醫(yī)生可通過“5G視頻急救”直接連通區(qū)醫(yī)院急診科，提前啟動綠色通道。第八章用藥與醫(yī)保銜接8.1長處方管理對病情穩(wěn)定的慢病患者，可開具4—12周長處方；系統(tǒng)設置“紅、黃、綠”預警，紅色藥品（如氨氯地平貝那普利）超8周自動彈窗提醒藥師審核。8.2延方服務村衛(wèi)生室可延用上級醫(yī)院處方，通過“××延方共享平臺”調閱，直接調配并結算，醫(yī)保報銷比例不降低。8.3集中帶量采購機構必須優(yōu)先使用國家集采中選藥品，使用比例≥80%；對居民提出使用非中選藥品的，須簽署《知情同意書》，并告知價格差。8.4醫(yī)保支付（1）門診統(tǒng)籌年度支付限額提高200元/人；（2）對簽約居民在基層做“兩病”（高血壓、糖尿?。┎l(fā)癥篩查，醫(yī)保按打包價支付：眼底照相60元/人次、微量白蛋白20元/人次；（3）未經(jīng)轉診到縣外住院，起付線提高200元，報銷比例降低5個百分點，系統(tǒng)直接識別簽約狀態(tài)。第九章培訓與能力提升9.1全科醫(yī)生轉崗培訓每年選派20名基層醫(yī)生到××市人民醫(yī)院參加6個月脫產培訓，完成規(guī)定學時后授予《全科醫(yī)生轉崗培訓合格證》，培訓期間原單位基本工資照發(fā)，區(qū)財政給予每人1萬元學習津貼。9.2護士慢病管理專項培訓與××護理職業(yè)技術學院合作，開設“慢病護理+健康管理”雙證班，每年培養(yǎng)50名護士，培訓結束需通過OSCE考核，不合格者補考一次，仍不合格調離家簽崗位。9.3鄉(xiāng)村醫(yī)生能力提升（1）建立“師徒制”，由團隊長與村醫(yī)1+1結對，每月至少聯(lián)合隨訪2天；（2）開發(fā)“30分鐘微課程”50個，內容涵蓋胰島素注射、峰值流速儀使用、壓瘡換藥等，村醫(yī)利用午休時間手機學習，后臺自動記錄學時；（3）對年度考核前20名的鄉(xiāng)村醫(yī)生，授予“區(qū)級優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生”稱號，獎勵5000元并免費參加省級學術年會。第十章監(jiān)督、投訴與退出10.1監(jiān)督機制（1）區(qū)級成立“家庭醫(yī)生簽約服務監(jiān)督委員會”，成員含人大代表、政協(xié)委員、媒體、居民代表；（2）每季度隨機暗訪，發(fā)現(xiàn)問題下達《整改通知書》，逾期不改的暫停醫(yī)保結算。10.2投訴渠道（1）電話：區(qū)衛(wèi)健委監(jiān)督熱線051612320轉3；（2）網(wǎng)絡：登錄“××健康”微信公眾號—家簽投訴—上傳照片/音頻，24小時內受理，7個工作日內書面答復；（3）現(xiàn)場：在機構大廳設置“家簽服務投訴箱”，每周一由院長開箱，留存影像記錄。10.3退出與處罰（1）居民投訴屬實3次以上，團隊長免職，該機構年度績效降一檔；（2）偽造服務記錄、冒領財政資金的，移交區(qū)紀委監(jiān)委，依《財政違法行為處罰處分條例》追責；（3）民營機構出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或欺詐行為的，立即清退，5年內不得再次申請參與家簽服務。第十一章應急預案11.1突發(fā)公共衛(wèi)生事件（1）出現(xiàn)重大傳染病疫情，家簽團隊立即切換至“應急網(wǎng)格管理”，對簽約居民實行“日報告、零報告”；（2）對密接、次密接人群，由家庭醫(yī)生聯(lián)合疾控流調組6小時內完成入戶評估、核酸采樣、健康宣教；（3）對紅黃碼人員，通過“××健康寶”彈窗提醒，家簽系統(tǒng)自動推送“居家健康監(jiān)測包”，含體溫計、抗原試劑、中藥預防方。11.2重大醫(yī)療糾紛（1）啟動“1小時響應”，機構分管院長帶隊到達現(xiàn)場；（2）封存病歷、處方、視頻資料，24小時內提交區(qū)醫(yī)調委；（3）對需尸檢的，由區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)系市法醫(yī)學鑒定中心，48小時內完成。11.3信息系統(tǒng)故障（1）系統(tǒng)宕機超過30分鐘，自動切換至“離線模式”，現(xiàn)場紙質登記，恢復后24小時內補錄；（2）如數(shù)據(jù)丟失，由區(qū)級數(shù)據(jù)中心在6小時內完成備份恢復，丟失記錄不得超過0.1%；（3）對因系統(tǒng)故障導致醫(yī)保無法即時結算的，先由機構墊付，48小時內醫(yī)保局手工補撥。第十二章實施時間表2024年3月：方案發(fā)布、動員培訓；2024年4—5月：集中簽約、系統(tǒng)上線；2024年6月：完成重點人群簽約率90%；2024年7—9月：區(qū)級第一次飛行檢查、整改；2024年10月：迎接市級復核；2024年12月：全年考核、資金結算、表彰。第十三章附件（電子模