肝移植圍手術期的

監(jiān)護要點2025/2/241學習重點一、對肝移植的認識二、肝移植病人的圍手術期護理

2.1肝移植手術前要做哪些準備2.2ICU接診后的即刻處理

2.3臟器功能評估及并發(fā)癥的預防2.4體位與飲食護理2.5免疫抑制劑的應用

2025/2/2421、肝臟的大體形態(tài)及功能

肝臟是人體內(nèi)最大的實性臟器，在成人它的重量大約為1000～1600克，肝臟被稱為“人體的綜合化工廠”。肝臟在代謝、膽汁生成、解毒、凝血、免疫、熱量產(chǎn)生及水電解質(zhì)調(diào)節(jié)中都起到了非常重要的作用。正常肝臟外觀呈紅褐色，質(zhì)軟而脆。肝臟圖.jpg2025/2/2443、肝移植的發(fā)展1963年，肝移植先驅(qū)TomasStarzl為一名先天性膽道閉鎖的兒童作了第一例臨床肝移植,成為叩響人類肝臟移植之門的第一人。他因其在器官移植方面長達４０余年的開創(chuàng)性工作，2005年被授予美國最高科學榮譽――國家科學獎。肝移植之父Dr.Starzl

2025/2/246肝移植：世界上進行肝臟移植手術后存活時間最長的達到30多年，國內(nèi)是10多年。肝移植后1年生存率：接近95％

5年生存率：>80%

2025/2/247肝移植的發(fā)展我國肝移植發(fā)展史：目前，我國每年的肝移植例數(shù)達到3000～3500例左右，臨床肝移植規(guī)模已居全球第二位。第一階段：臨床實驗階段，我國的臨床肝移植開始于上世紀70年代，1984-1993停頓階段。首例原位肝移植1977年林言箴（上海瑞金），1977年，夏穗生教授同年完成（武漢同濟）。第二階段：飛速發(fā)展階段，隨著新一代免疫抑制劑的臨床問世（環(huán)孢素和他克莫司等免疫抑制劑,使肝移植患者1年生存率從最初的35%左右提高至85%左右）、UW液(使供肝的保存期延長至30小時)以及外科技術的迅速發(fā)展等各方面水平的提高，大大促進了肝移植的發(fā)展。第三階段：規(guī)范發(fā)展階段，2007年5月1日《人體器官移植條例》執(zhí)行，我國臨床肝移植進入規(guī)范化發(fā)展的第三階段。由于受到供體的限制，臺灣和香港主要開展活體肝移植，臺灣以兒童活體肝移植為主，香港以成人活體肝移植為主。澳門地區(qū)沒有開展肝移植技術。2025/2/248我院肝移植科于2002年5月10日成立，是山東省第一個專門從事肝臟移植研究和臨床工作的專業(yè)科室。值得一提的是，器官移植是我院的特色技術之一，2008年成為山東省泰山學者崗位，我院是省內(nèi)唯一一家具備同時進行心、肝、腎移植的定點醫(yī)院。截止到2011年5月，我院共完成肝移植手術168例，居全省第一位。需要修改2025/2/2492025/2/24114、肝移植的禁忌癥肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤肝癌遠處轉(zhuǎn)移存在著肝膽道以外的惡性腫瘤存在難以控制的全身性感染難以戒除的酗酒或吸毒患者患有嚴重的心、肺、腦、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，經(jīng)移植外科醫(yī)生評價后認為不適于施行手術者艾滋病病毒感染者有難以控制的心理變態(tài)或精神病

主要危險因素包括：年齡偏大、昏迷、腹水、活動性出血等2025/2/24125、肝移植患者手術時機隨著外科技術的成熟，目前肝移植觀念已從過去延長生命轉(zhuǎn)變成提高生活質(zhì)量的手術，因此對晚期肝病患者而言，應選擇在病情尚未完全惡化前手術，減少術后并發(fā)癥，降低死亡率，提高長期存活率，同時可以顯著減少費用。如果病情發(fā)展到很嚴重階段，手術的風險及費用要增加1倍以上。病人患有不可逆的肝臟病變內(nèi)科及外科均不能治愈短期內(nèi)（6-12個月）患者不可避免的出現(xiàn)死亡肝移植是唯一有效治療2025/2/24136、肝移植手術的種類常見的肝移植手術方法分為原位肝移植和背馱式肝移植。根據(jù)供肝的來源，可分為分為活體肝移植和尸體肝移植。2025/2/24147、肝移植手術

手術時需要在上腹部做一個“人”型的切口，摘除病肝，植入供肝。這是一個極其復雜的過程，手術通常需要8–12個小時，需要兩組手術醫(yī)師(包括供肝切取組和病肝切取組)和2～3名護士。術中需放置的導管：引流管3–4根、（T管）、深靜脈導管、胃管、氣管插管、導尿管等。2025/2/24152.1肝移植手術前要做哪些準備

心理支持：加強與患者、家屬的溝通。Jonsen等[1]的研究資料顯示由于長時間等待肝源以及對移植術后生命質(zhì)量、生活前景、經(jīng)濟費用等方面憂慮,患者會出現(xiàn)各種心理問題,充分加強與患者及家屬間的溝通,有數(shù)據(jù)表明有效地心理支持可明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。知識宣教：經(jīng)常為患者及家屬講解有關肝移植相關知識,并請移植后病人講手術前后配合體會,形成互動。制定了肝移植知識手冊發(fā)給患者，讓患者提前了解移植術后的注意事項。術前指導：需肝移植的患者大多術前病情危重,抵抗力弱,注意防止交叉感染；術前加強營養(yǎng)；幫助患者學習術前進行咳嗽、深呼吸及床上排便等行為的訓練；協(xié)助做好術前檢查及培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)潛在病灶以便在術前及時治療。肝移植術前ICU的準備：環(huán)境、物品術前準備.doc[1]

JonsenE,AthlinE,SuhrOB.Waitingforalivertransplant:theexperienceofpatientswithfamilialamyloidoticpolyneuropathy[J].JClinNurs,2000,9(1):63-702025/2/24172.2.1ICU接診后的即刻處理

患者的交接：對肝移植受者術后的評估應該從手術室開始，到ICU后麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師向ICU專職醫(yī)師和護士詳細交班，包括麻醉方法、麻醉情況、手術經(jīng)過、移植術式、出血和輸血補液的情況。

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患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護室后，應同時或順序完成下列步驟，并盡快對患者術后狀況作初次評估。監(jiān)測體溫:在手術過程中，因大量低溫液體及冷藏血液輸注，術中病人多出現(xiàn)體溫降低。手術結束回到監(jiān)護室后須采用復溫措施。我們主要采取升高室溫，應用充氣保溫毯等方法，并連續(xù)監(jiān)測體溫，同時觀察末梢循環(huán)及肢端溫度。接通各監(jiān)護導聯(lián)的連線，持續(xù)監(jiān)測HR、T、R、SaO2、有創(chuàng)血壓等。檢查確認氣管插管的位置是否通暢，連接機械通氣。連接液體通路，以保證輸液量和藥物的及時攝入。核對并根據(jù)心率、CVP、尿量的變化及時調(diào)整輸液量。2.2.2床旁監(jiān)護2025/2/2419

2.2.2床旁監(jiān)護

密切注意患者的神志、精神等情況的改變，注意是否有嗜睡、煩躁不安等。由于肝移植術中放置的腹腔引流管較多，當病人返回監(jiān)護室后，應與醫(yī)生共同確認后標明引流部位，并妥善固定。監(jiān)測血糖q2h或q4h,注意保持血糖穩(wěn)定。留取血液、尿液等化驗標本。必要時行床邊胸腹X線平片和（或）腹部多普勒超聲檢查，了解深靜脈插管位置、胸腹部積液量和移植肝血流。2025/2/2420

2.3臟器功能評估及

并發(fā)癥的預防

患者進入ICU后初次評估的主要目的是建立和維持穩(wěn)定的血流動力學、氧合和內(nèi)環(huán)境。之后，應對患者的全身情況進行綜合評估，目的是評價臟器功能和預測并發(fā)癥的風險。2025/2/24212.3.1臟器功能評估2025/2/2422護理要點：術后早期視液體平衡情況，適當限制液體入量和應用利尿劑，小劑量多巴胺泵入，擴張腎血管，早期維持尿量每小時200ml左右，以后根據(jù)病人情況調(diào)整。密切觀察心率、心律、血壓、尿量、皮膚溫度和彈性，以此來了解和觀察循環(huán)狀態(tài)和組織灌注。嚴格控制采血量。漂浮導管、橈動脈置管、中心靜脈置管能反映病人血流動力學的情況,注意保持通暢,避免打折或脫落,測壓系統(tǒng)各銜接處緊密,不漏液、無氣泡,每日更換置管處敷料,時刻注意無菌操作,定時用小劑量肝素生理鹽水1～2ml沖管,注意遠端肢體血供情況。2025/2/2424

⑵呼吸支持和呼吸功能監(jiān)測

功能檢測主要包括選擇適宜的機械通氣支持和脫機拔管的影響因素。在床邊血氣分析的指導下調(diào)整呼吸支持的頻率、潮氣量、呼氣末正壓（PEEP）和吸氧濃度等。一旦患者清醒并顯示良好的氧合和肺活量，即盡早拔除氣管插管。2025/2/2425

⑶腎功能和電解質(zhì)平衡監(jiān)測

功能檢測肝移植受者術后并發(fā)腎功能不全是預后不良最重要的危險因素之一，臨床評價腎功能主要通過測定血清肌肝值、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡和尿量等綜合判斷。2025/2/2427護理要點：維持循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測容量平衡，避免脫水。遵循免疫抑制劑聯(lián)合用藥的原則。環(huán)孢素（CSA）及他克莫司（FK506）宜口服給藥，并監(jiān)控其血藥濃度，盡可能維持較低劑量。同時避免聯(lián)用其他腎毒性藥物。保持輕度高血壓，低CVP，以利腎臟灌注。2025/2/2428護理要點：保持循環(huán)穩(wěn)定，維持正常腦灌注壓。避免鎮(zhèn)靜劑應用過量和長時間過度通氣。糾正缺氧、低血糖、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等代謝異常。降低ICU中醫(yī)護干預頻度，保證患者充足睡眠是防治精神癥狀的基本措施。多數(shù)癥狀輕微，無需特殊處理，只有少數(shù)患者需要加用鎮(zhèn)靜或抗精神病藥物治療。監(jiān)控血藥濃度，癲癇發(fā)作時，在明確原因的同時應迅速給予靜脈注射地西泮制其發(fā)作。2025/2/24302.3.2肝移植術后早期

并發(fā)癥觀察與護理肝移植術后早期并發(fā)癥的風險與移植肝功能恢復密切相關，全身狀況也常常與移植肝功能狀態(tài)互為因果，因此ICU期間并發(fā)癥的觀察及護理涉及多學科內(nèi)容。2025/2/2432⑴術后出血最常見的原因是①凝血功能異常②血管吻合口出血或血管結扎線脫落③腹腔內(nèi)感染或膿腫侵及血管等。腹腔積血可能成為感染源，所以一旦發(fā)生，應該給予充分的引流，必要時需再次開腹清理積血。2025/2/2433觀察和護理黑便、嘔血的觀察。觀察引流液的變化，正常24-72h引流量逐漸變少，色澤變淡，突然發(fā)生的大量血性液體引流出來,提示大出血的可能。觀察腹部體征,尤其是移動性濁音的變化,出現(xiàn)血性腹水的時候,應該考慮出血的可能。術后常規(guī)監(jiān)測凝血指標,為糾正凝血功能紊亂提供實驗室資料。常規(guī)使用H2受體阻滯劑（它拮抗組胺引起的胃酸分泌）

,預防急性胃黏膜病變和應激反應導致的胃腸道出血。2025/2/2434⑵血管并發(fā)癥（肝動脈栓塞）血管并發(fā)癥是造成肝移植術后死亡的重要原因。肝動脈栓塞形成是最常見的血管并發(fā)癥。觀察和護理少數(shù)無癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為進行性肝功能損害、發(fā)熱、神智改變、低血壓和凝血功能障礙等。發(fā)生時間：移植后數(shù)天至兩周內(nèi)發(fā)生。術后保持低凝狀態(tài)是預防肝動脈血栓形成的重要措施。2025/2/2435⑶膽道并發(fā)癥肝移植后膽道并發(fā)癥發(fā)生率高達10%-30%，死亡率10%，包括膽漏、膽石、T管移位、出血、感染、膽管狹窄等?？梢员憩F(xiàn)為典型的腹膜炎、腹腔內(nèi)局限性積液、不明原因的發(fā)熱?？梢园l(fā)生在吻合口、遠離吻合口的膽管其他部位。膽道并發(fā)癥的觀察和護理嚴密觀察腹部情況觀察體溫的變化,尤其是不明原因的發(fā)熱時觀察黃疸情況做好T型管的護理（放置T管的目的在于膽道支撐口引流膽汁）按醫(yī)囑給予護肝藥,加強營養(yǎng)支持皮膚護理2025/2/2436⑷急性排斥反應

肝移植的排斥反應可發(fā)生在術后任何時間。急性排斥反應一般發(fā)生在5-21天內(nèi)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需要肝穿刺活檢證實。肝移植術后患者出現(xiàn)急性排斥反應采用沖擊療法可緩解癥狀。大劑量甲強龍（500-1000mg)沖擊2-3天。2025/2/2437監(jiān)護要點觀察有無排斥反應的征象:精神委靡,食欲減退,體溫的變化,皮膚和鞏膜黃染是否加深。尤其應注意體溫，體溫升高常表示患者發(fā)生感染或排斥反應。注意對T管的觀察,因為它是觀察肝移植術后是否發(fā)生排斥反應及移植肝功能恢復的窗口，應密切觀察膽汁的顏色、量，正常每天的膽汁引流量大于100ml,金黃色,透明、質(zhì)地黏稠。如膽汁顏色變淡，分泌量減少及混有絮狀物等則考慮排斥反應發(fā)生、淤膽或合并膽道感染，應立即報告醫(yī)生處理。同時觀察皮膚及鞏膜黃染消退的情況、腹部體征的變化情況。按醫(yī)囑及時準確采取血標本送檢，以監(jiān)測肝功能各項指標及FK506血藥濃度，一旦排斥反應確定，應及時給予抗急性排斥治療。2025/2/2438⑸感染

感染是肝移植病人死亡的最常見的原因之一，由于其手術是一個大的創(chuàng)傷，加之術后免疫抑制劑的使用，使患者的免疫力下降，感染的機會增加，常見有切口、肺部、泌尿道，腹腔、膽道、皮膚黏膜等感染。2025/2/2439監(jiān)護要點對病人采取保護性隔離措施，有條件者將患者安置在有空氣凈化設施的房間，每日3次用消毒液擦拭治療桌及地面，病人所需物品應嚴格消毒后方可使用。嚴格無菌技術操作，保持傷口干燥，不受污染，若有傷口滲出，應及時更換，并注意無菌操作。保持各靜脈插管及橈動脈處干燥清潔，每日更換手術貼膜和肝素帽，如有污染、血跡、需及時更換。探視者進病房時穿洗手、隔離衣、戴口罩、帽子。肺部是感染的好發(fā)部位，故應加強肺部護理，早期采取半臥位，鼓勵咳嗽及深呼吸運動，進行有效排痰。加強基礎護理，患者保持六潔（口腔、皮膚、會陰、頭發(fā)、手、足），口腔護理每日3次，每日兩次用溫水擦拭患者全身，保持皮膚清潔及時更換消毒衣褲，防止皮膚感染。定期進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、及各引流管的培養(yǎng)。2025/2/2440⑹移植肝原發(fā)性無功能

典型的移植肝PNF表現(xiàn)為移植肝再灌注后水腫、顏色不均、膽汁質(zhì)量差、受者意識障礙、低體溫、循環(huán)不穩(wěn)定、少尿、低血糖、高血鉀、頑固的代謝性酸中毒、凝血功能惡化等，這是最嚴重的肝功能異常，需要再次移植。2025/2/2441監(jiān)護要點

患者的精神狀態(tài):如果術前患者精神狀態(tài)良好,術后應該較快清醒,否則表示肝功能不全。肝功能的檢測：術后常規(guī)每日檢查肝酶譜、蛋白、膽紅素等,了解肝功能的變化趨勢。觀察膽汁量和質(zhì)的變化。凝血功能檢查。觀察電解質(zhì)、腎功能和酸堿平衡的改變。2025/2/2442

(7)疼痛護理

肝移植術后由于手術創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，為避免損傷肝臟，術后不使用強效鎮(zhèn)痛藥，但應密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的療效及副作用，同時應協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，在翻身、咳嗽等變換體位時用手按壓傷口，彎曲雙腿，減少傷口張力。有資料顯示術后24h用杜冷丁100mg加生理鹽水50ml微量泵持續(xù)泵入，鎮(zhèn)痛效果良好，且未發(fā)生鎮(zhèn)痛藥所致低血壓和呼吸困難等并發(fā)癥。2025/2/2443

（8）神經(jīng)-精神異常嚴格遵醫(yī)囑給藥：心理疏導：嚴密觀察：對肝移植術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理重點在圍手術期的預防。2025/2/2444心理護理由于肝移植術后監(jiān)護期間不允許家屬陪護，病人常有隔絕感和孤獨感，而術后排斥反應及激素的應用可引起情緒、性格的暫時改變，常表現(xiàn)為煩躁不安、易怒；因此護理人員在護理工作中要加強護患的溝通，注意傾聽病人的訴說，了解病人的心理變化，解除病人的壓抑心理，保持患者的良好情緒積極配合治療。病房內(nèi)應有自然光射入,在患者視野范圍內(nèi)放置鐘表和日歷,身旁放置患者熟悉的物品,讓患者與家屬通電話或播放家屬講話錄音,營造溫馨的環(huán)境,減少孤獨感。2025/2/24452.4體位與飲食護理體位：手術后早期移植肝與膈面等組織尚未形成致密粘連，體位改變可能引起肝臟移位，術后1周內(nèi)平臥位時上身抬高不宜超過45°，應用氣墊床并按時翻身協(xié)助肢體活動。術后10天左右允許下床活動。

飲食：肝移植術后1～3d需禁食,采用靜脈營養(yǎng),此期移植肝功能尚未恢復,對氨基酸、脂肪乳及葡萄糖耐受性低,因此宜輸入適量的葡萄糖和白蛋白,供給機體能量和蛋白質(zhì)。同時,注意保持水、電解質(zhì)平衡,適量補充維生素。進食可促進膽汁的分泌，利于肝功能恢復。肛門排氣后可進流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食，一般采用高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂、易消化的清淡低脂飲食。2025/2/24462.5圍手術期免疫抑制劑的作用

總策略：使用足夠的藥物抑制受者對移植物的免疫反應；在避免免疫排斥的同時，要避免機會感染和新生腫瘤等藥物的毒副作用。誘導治療：術后最初數(shù)周至數(shù)月，急排發(fā)生率非常高，大劑量誘導治療。維持治療：誘導期后逐漸減量，維持期通常采用