病歷書(shū)寫(xiě)

規(guī)范與醫(yī)療安全

UniversityofsouthChinaWuwuping

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（2010.03.01）湖北省病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)（2010）湖北省2008版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》修改說(shuō)明全國(guó)人民代表大會(huì)《侵權(quán)法》

書(shū)寫(xiě)人員醫(yī)務(wù)人員：臨床醫(yī)師護(hù)士醫(yī)技科室人員實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員需冠簽試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：認(rèn)定后獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病歷

文字中文（注意錯(cuò)別字）通用的外文縮寫(xiě)（入院錄、首程診斷第一次使用）無(wú)正式中文譯名-------外文癥狀體征疾病名稱(chēng)等日期時(shí)間阿拉伯?dāng)?shù)字24小時(shí)制日期：2010-07-14

8位數(shù)時(shí)間：10:30

4位數(shù)湖北省08版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》修改說(shuō)明一、根據(jù)《規(guī)范》第一章基本要求中第九條的內(nèi)容，《湖北省08版》第3頁(yè)、第35頁(yè)基本要求中增加“病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄”。

錯(cuò)誤修改雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上保留原記錄清楚、可辨注明修改時(shí)間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡病歷首頁(yè)關(guān)于電話(huà)號(hào)碼電話(huà)號(hào)碼：應(yīng)在住院須知中要求，患者所提供電話(huà)應(yīng)24h暢通。病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其它問(wèn)題，便于及時(shí)溝通。如病人離擅自開(kāi)科室1）在規(guī)定的護(hù)理巡視時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)2）及時(shí)與家人取得聯(lián)系3)保留聯(lián)系證據(jù)4)記錄于病歷（包括護(hù)理病歷）中出院記錄完成時(shí)間：患者出院后24小時(shí)內(nèi)住院期間診斷治療合理，符合診療規(guī)范要求扣10分——乙級(jí)出、入院診斷填寫(xiě)嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)要求自動(dòng)出院的病個(gè)人尤其要重視死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析患者死亡一周內(nèi)完成內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等應(yīng)打草稿，盡量回避有尖銳矛盾的學(xué)術(shù)爭(zhēng)論出院（死亡記錄）三個(gè)單項(xiàng)乙級(jí)缺出院（死亡記錄）或>24h完成診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求缺死亡討論扣10分——乙級(jí)入院記錄=入院志入院記錄（包括再次或多次入院記錄）入院后24h內(nèi)完成——24h內(nèi)入出院記錄出院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入院死亡記錄死亡后24h內(nèi)完成由經(jīng)治醫(yī)師記錄26分——丙級(jí)

未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成扣幾分？湖北省08版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》修改說(shuō)明二、《湖北省08版》第52頁(yè)“住院志說(shuō)明”，改為“入院記錄（住院志）說(shuō)明”，即入院記錄、住院志兩名稱(chēng)通用。

入院記錄(住院志)25分主訴現(xiàn)病史病史小結(jié)診斷體現(xiàn)醫(yī)師水平！現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包：括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果記錄患者發(fā)病后到入院前：院內(nèi)院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療情況應(yīng)注明

其他醫(yī)療機(jī)名稱(chēng)檢查項(xiàng)目、結(jié)果治療方案、療程、副反應(yīng)——避免“代人受過(guò)”?。。』颊咛峁┑乃幟?、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)(“阿莫西林”“感冒藥”“胃藥”“胃病”“心臟病”“冠心病”)以示區(qū)別《湖北省08版》第52頁(yè)的說(shuō)明⑼現(xiàn)病史包括：“④診療經(jīng)過(guò)：……”修改為“④診療經(jīng)過(guò)：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程、副反應(yīng)，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別?！?/p>

既往史既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史食物或藥物過(guò)敏史等。輸血史□：1.無(wú)2.有：□1.全血□2.血漿□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO）

Rh（D）

輸血時(shí)間

輸血不良反應(yīng)□：1.無(wú)2.有臨床表現(xiàn)

特別是本次住院需治療的其他疾病，應(yīng)有記錄及診斷手術(shù)病人或進(jìn)行特殊診療（胃鏡）的病人，應(yīng)記錄合并可能引起較嚴(yán)重并發(fā)癥的疾?。篍H、CHD、DM等易出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病情況2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾?。?gt;三代、必有父母情況）陳述者簽名:一致性、時(shí)間輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫(xiě)明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱(chēng)、編號(hào)有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷病歷中要求必為原件也不可將復(fù)印外院結(jié)果附在病歷中110%輔助檢查1分指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（不可將復(fù)印外院結(jié)果附在病歷中）

病史小結(jié)1分簡(jiǎn)要綜合病史要點(diǎn)、重點(diǎn)突出條理清楚層次分明1、一般情況2、主要陽(yáng)性癥狀3、主要相關(guān)陽(yáng)性體征4、與診斷相關(guān)輔助檢查缺-1分不規(guī)范-0.5/處對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷無(wú)-2分；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷-1分

經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明初步診斷

五、《湖北省08版》第59頁(yè)說(shuō)明中的“⑶診斷：……”修改為“⑶診斷：根據(jù)患者病例特點(diǎn)作出初步判斷，應(yīng)與入院記錄（住院志）的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)及鑒別診斷并進(jìn)行分析，對(duì)診斷明確（包含臨床診斷或病理診斷明確）者無(wú)需鑒別診斷，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析?！焙炞秩巳海盒侣毠みM(jìn)修生實(shí)習(xí)學(xué)生有資格未注冊(cè)注冊(cè)地點(diǎn)未變更各種醫(yī)療文件應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)者的——親筆簽名并字跡清楚不得摹仿或代替他人簽名代簽字=偽造病歷

永遠(yuǎn)不要偽造醫(yī)療文件！再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。病程記錄手術(shù)科室：25分+圍手術(shù)期記錄12分

（1乙2丙）（5丙1乙）非手術(shù)科室：37分（1乙2丙）(一)首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)患者入院8小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容：1、病例特點(diǎn)2、擬診+討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)3、診療計(jì)劃等缺或>8h完成——丙級(jí)1.病例特點(diǎn)對(duì)病史、體格檢查、輔助檢查——全面分析、歸納、整理、提煉

寫(xiě)出本病例特征（包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）要求：重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)

過(guò)繁過(guò)簡(jiǎn)、條理不清、照搬入院病史、體檢及輔助檢查均酌情扣分2.擬診討論

(診斷依據(jù)及鑒別診斷)根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)（與住院志初步診斷一致）對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析3.診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析診療計(jì)劃用套話(huà)、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容-1分缺診斷相關(guān)輔助檢查、術(shù)前檢查主要項(xiàng)目治療原則+主要措施-2分上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)間：患者入院48小時(shí)內(nèi)完成標(biāo)題：查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)（不換行）內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征（有、無(wú)）-1分診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析-2分診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑等（忌與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同）-2分(二)日常病程記錄書(shū)寫(xiě)人：經(jīng)治醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名格式：標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記具體內(nèi)容(二)日常病程記錄頻率：1、病危：根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)每天至少1次2、病重：至少2天記錄一次病程記錄3、病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次病程記錄（取消病情穩(wěn)定5天記錄一次病程記錄）4、主治醫(yī)師查房記錄>2次/周副主任醫(yī)師查房記錄>1次/周

《湖北省08版》第60頁(yè)說(shuō)明中的“⑴日常病程記錄……”中刪除“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次病程記錄”內(nèi)容：

記錄患者自覺(jué)癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀(guān)察并記錄所采取的處理措施及效果記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見(jiàn)及效果記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果病程記錄常見(jiàn)錯(cuò)誤有醫(yī)囑病程記錄無(wú)記錄搶救記錄無(wú)相關(guān)反映危重病人：“繼觀(guān)”、“密觀(guān)”休克病人只注重血壓監(jiān)測(cè)記錄，忽視末梢循環(huán)、肢溫、尿量、心率*等例：病程記錄當(dāng)日病情…血鉀2.2mmol/L，嚴(yán)重低鉀，口服、靜脈補(bǔ)鉀，密切觀(guān)察病情變化無(wú)針對(duì)性記錄：是否乏力、呼吸困難心率、心律心電圖表現(xiàn)每日應(yīng)最少補(bǔ)充多少鉀明確觀(guān)察內(nèi)容記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名

何種情況進(jìn)行疑難病例討論？入院7天診斷不明確治療7天效果欠佳——未及時(shí)討論-3分疑難病例討論—內(nèi)容討論日期主持人及參加人員姓名專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見(jiàn)等主持人審閱并簽名——無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷、缺主持人審閱并簽名-1分/項(xiàng)會(huì)診單書(shū)寫(xiě)常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)—48小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診—10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄應(yīng)記錄到達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診科室時(shí)間，（最后）記錄會(huì)診單書(shū)寫(xiě)時(shí)間會(huì)診記錄(病程)申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的（非急會(huì)診應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意記錄）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄操作者在操作結(jié)束后完成（缺、非即刻-10分：乙級(jí)）有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)操作時(shí)間、名稱(chēng)、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、患者有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)，是否向患者說(shuō)明以及操作者姓名（同手術(shù)記錄）即刻《湖北省08版》第60頁(yè)說(shuō)明“⑷日常病程記錄內(nèi)容包括：……”中，將第四行“診療操作或”刪除，并增加“⑸日常病程記錄應(yīng)記錄臨床上診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及已向患者說(shuō)明的情況，操作醫(yī)師簽名?！陛斞斞橥鈺?shū)改為——輸血治療知情同意書(shū)輸血目的——輸血指征預(yù)選輸血成分——擬輸血成分

十七、《湖北省08版》第85頁(yè)“輸血知情同意書(shū)”修改為“輸血治療知情同意書(shū)”，并對(duì)表格中部分內(nèi)容進(jìn)行了修改。該頁(yè)第3行“輸血治療同意書(shū)”修改為“輸血治療知情同意書(shū)”。該頁(yè)第5行的“輸血目的”修改為“輸血指征”，“預(yù)選輸血成分”修改為“擬輸血成分”。安全用血——專(zhuān)項(xiàng)檢查輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄內(nèi)容包括：輸血——1、指征2、種類(lèi)3、量（血量與血單一致）4、有無(wú)輸血反應(yīng)5、多次輸血，應(yīng)每次溝通歸納記錄）白蛋白？搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明內(nèi)容：1、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)2、病情變化情況3、搶救措施4、搶救時(shí)間使用搶救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致?lián)尵扔涗洆尵扔涗洃?yīng)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致時(shí)間記錄精確到分收費(fèi)即單另寫(xiě)搶救記錄——搶救時(shí)間專(zhuān)人記錄、精確到分鐘開(kāi)始搶救時(shí)間（病情轉(zhuǎn)危重多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)開(kāi)始搶救？）結(jié)束搶救時(shí)間（SCA病人搶救多長(zhǎng)時(shí)間）病情重要變化時(shí)間（好轉(zhuǎn)、惡化）處置開(kāi)始實(shí)施時(shí)間（搶救SCA，正腎多長(zhǎng)時(shí)間使用一次？）各種措施有效時(shí)間<5分鐘時(shí)間觀(guān)念

統(tǒng)一時(shí)間

校準(zhǔn)、校對(duì)各種儀器時(shí)間（ＥＫＧ、監(jiān)護(hù)儀）、各種計(jì)時(shí)器各種時(shí)間記錄一致

——醫(yī)囑搶救記錄ＥＫＧ監(jiān)護(hù)儀檢查結(jié)果護(hù)理記錄

其他搶救注意事項(xiàng)１、專(zhuān)人及時(shí)記錄（必須精確到分）

●發(fā)病時(shí)間

●搶救開(kāi)始時(shí)間（＜５分鐘）

●各種處置開(kāi)始、停止時(shí)間

●用藥時(shí)間、劑量

●病情變化時(shí)間放棄搶救時(shí)間——心臟停搏后搶救時(shí)間＞３０分鐘（最后一次記錄停搏或無(wú)脈電活動(dòng)開(kāi)始計(jì)算時(shí)間）心電圖時(shí)間記錄

及時(shí)規(guī)范書(shū)寫(xiě)搶救記錄特別注意各種醫(yī)療文件的一致性（發(fā)病時(shí)間、各種處理措施、病情變化及時(shí)間）重要搶救措施應(yīng)記錄使用的理由、療效檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)進(jìn)行必要的分析

2008版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》記錄參與搶救醫(yī)師意見(jiàn)上級(jí)醫(yī)師或其他科室會(huì)診意見(jiàn)及相關(guān)診療落實(shí)情況、療效等會(huì)診醫(yī)生應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)搶救會(huì)診記錄并簽名2008版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》搶救記錄搶救記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)。開(kāi)具的收費(fèi)即單另寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成，應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師同意(緊急情況除外)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）轉(zhuǎn)院——告知+記錄記錄為何要轉(zhuǎn)院為何要急診轉(zhuǎn)院不轉(zhuǎn)院的可能不良后果轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備工作轉(zhuǎn)院中注意事項(xiàng)…….手術(shù)同意書(shū)術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽署意見(jiàn)并簽名經(jīng)治醫(yī)師術(shù)者簽名等手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)（特別昂貴檢查治療）——單項(xiàng)否決（丙級(jí)）

門(mén)診知情同意書(shū)應(yīng)交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書(shū)取走的本子術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。小手術(shù)缺——丙級(jí)術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大上級(jí)醫(yī)師主持，手術(shù)者必須參加討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等擇期中等以上手術(shù)缺——丙級(jí)急診搶救手術(shù)來(lái)不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)在病程記錄中記錄“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況

——缺：丙級(jí)

急診搶救手術(shù)來(lái)不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)在病程記錄中記錄“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況

——缺丙級(jí)

手術(shù)記錄手術(shù)者書(shū)寫(xiě)反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄缺或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成——丙級(jí)包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況(特別是改變手術(shù)方式的原因)及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況介入應(yīng)寫(xiě)手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄

參加核對(duì)人員核對(duì)時(shí)間1、手術(shù)醫(yī)師1、麻醉實(shí)施前2、麻醉醫(yī)師三方2、手術(shù)開(kāi)始前3、巡回護(hù)士3、病人離室前手術(shù)安全核查記錄共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等術(shù)后病程記錄術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄看患者的記錄生命體征：Bp/mmHgP

次/分R

次/分麻醉科病房交接物品：麻醉知情同意書(shū)（）麻醉記錄單（）麻醉記錄（）知情同意溝通重點(diǎn)談話(huà)多人談話(huà)多次談話(huà)多人簽字了解診療新技術(shù)：國(guó)際國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況，特別是本院應(yīng)用情況較昂貴，療效不一定取得良好療效（肺梗死溶栓）了解病情疑難（住院>10天診斷不確切）診療方案（查病人）內(nèi)固定材料：包括型號(hào)、材質(zhì)、國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口、價(jià)格、是否需更換、充分交代術(shù)后可能達(dá)到的效果等知情——同意

名稱(chēng)目的優(yōu)缺點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)

放棄或拒絕的風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)簽字患者本人簽署患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字授權(quán)委托書(shū)非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)——乙級(jí)非授權(quán)委托人簽署的知情同意書(shū)——乙級(jí)知情同意書(shū)簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字注明患者不能簽字的原因右利手用左手簽字應(yīng)注明不會(huì)寫(xiě)字—按手印應(yīng)注明哪一手指一般右手拇指知情同意書(shū)簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。無(wú)近親屬的或者患者近親屬（關(guān)系證明）無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)（特別昂貴檢查治療）——單項(xiàng)否決（丙級(jí)）

門(mén)診知情同意書(shū)應(yīng)交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書(shū)取走的本子知情同意書(shū)多針對(duì)一般性情況最好一式兩份病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存（3份醫(yī)務(wù)科）病危(重)通知書(shū)告知對(duì)象：家屬，不告病人多人簽：如多名家屬在場(chǎng)（也可按相關(guān)法律規(guī)定順序排在前家屬簽）“告知義務(wù)”：“以上病情已知情，并向其他家屬轉(zhuǎn)告”獲知病情家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情二十一、《湖北省08版》增加《病危（重）通知書(shū)》，其格式如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病危（病重）通知書(shū)姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號(hào)

住院病歷號(hào)

目前診斷：

病情危重情況：

經(jīng)治醫(yī)師簽名：通知時(shí)間：年月日時(shí)分

以上病情已知情并向其它家屬轉(zhuǎn)達(dá)?；挤胶灻号c患者關(guān)系：知曉時(shí)間：年月日時(shí)分一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。說(shuō)明：1、病危（重