清潔消毒與感染控制

環(huán)境物體表面污染在醫(yī)院感染暴發(fā)中的作用與地位

關(guān)于醫(yī)院環(huán)境表面污染在醫(yī)院感染暴發(fā)中的作用與地位，國際上爭議已久，但醫(yī)院環(huán)境表面已成為各種重要病原體的“儲存庫”是不爭的事實。重大院感事件暴露消毒隔離問題

近年來衛(wèi)生部通報的重大醫(yī)院感染事件

2003年不堪回首的SARS疫情；

2005年觸目驚心的安徽宿縣眼球事件；

2008年西安和天津薊縣新生兒死亡事件；

2009年頻頻曝光的血透丙肝感染事件；廣東、貴州接連發(fā)生產(chǎn)婦切口感染事件；基層醫(yī)療機構(gòu)分枝桿菌感染事件；

2013年基層醫(yī)療機構(gòu)丙肝暴發(fā)事件。。。。。。國家規(guī)范支持醫(yī)院物表需要消毒

3.1清潔：去除物體表面有機物、無機物和可見污染物的過程。5.1.4環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。6.2.2清潔治療車、診療工作臺、儀器設(shè)備臺面、床頭柜、新生兒暖箱等物體表面使用清潔布巾或消毒布巾擦拭。6.3.6用于清潔物體表面的布巾應(yīng)每次使用后進行清洗消毒，干燥備用。13.地面和物體表面的清潔與消毒14.清潔用品的消毒--《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)支持醫(yī)院物表需要消毒

5.5.1環(huán)境、物體表面應(yīng)保持清潔；當(dāng)受到肉眼可見污染時應(yīng)及時清潔、消毒。5.5.2對治療車、床欄、床頭柜、門把手、燈開關(guān)、水龍頭等頻繁接觸的物體表面應(yīng)每天清潔、消毒。5.5.3被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時，應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇中水平以上消毒方法。對于少量的濺污（＜10mL），可先清潔再消毒；對于大量血液或體液的濺污（＞10mL），應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染，然后再清潔和消毒。5.5.4人員流動頻繁、擁擠的診療場所每天應(yīng)在工作結(jié)束后進行清潔、消毒。感染性疾病科、重癥監(jiān)護病區(qū)、保護性隔離病區(qū)（如血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)）、多重耐藥菌污染的診療場所應(yīng)做好隨時消毒和終末消毒。5.5.5拖布頭和抹布宜清洗、消毒，干燥后備用。推薦使用脫卸式拖頭。《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院物體表面在院感傳播中循證依據(jù)

近十年來不斷積累的證據(jù)顯示，污染的環(huán)境物體表面在VRE、MRSA、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和諾如病毒等暴發(fā)流行與院內(nèi)傳播中具有重要意義。Dr.Boyce等對MRSA患者周圍的10個常接觸表面進行病原微生物培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)平均有59％被MRSA污染，其中以床架（100％被污染）、血壓計袖帶（88％被污染）、電視遙控器（75％被污染）、床頭柜（63％被污染）、洗手盆（63％被污染）被污染的程度較嚴(yán)重?！钤谀图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌（MRSA）感染患者的病房里，350個取樣表面中有96個（27%）表面被MRSA污染。☆醫(yī)院環(huán)境物體表面成為MRSA傳播的儲藏庫。醫(yī)院物體表面在院感傳播中循證依據(jù)

--內(nèi)容摘至《SIFIC醫(yī)院感染預(yù)防與控制最佳實踐叢書》以30個梭狀芽孢感染患者為試驗。在梭狀芽孢感染確診的3天內(nèi)，帶醫(yī)用手套用手部接觸病人和物表后進行手印細(xì)菌培養(yǎng)。在梭狀芽孢感染患者出院后用次氯酸鈉溶液常規(guī)清潔消毒病房，但高接觸物表沒有進行日常消毒，除非肉眼感覺明顯很臟。

THEIRROOMS-GUERREROETAL.AJIC2012環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒之證據(jù)帶手套接觸艱難梭狀芽孢感染的患者皮膚和房間的物表后，手中獲得細(xì)菌芽孢數(shù)量很接近。研究表明，環(huán)境污染是醫(yī)護人員手部被污染的重要因素。

環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒之證據(jù)MULTIDRUG-RESISTANTBACTERIALTRANSMISSION–CARLINGETAL.2010環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒之證據(jù)改善27家醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的環(huán)境衛(wèi)生，降低多重耐藥性細(xì)菌的傳播物表傳播細(xì)菌的途徑RutalaWA,WeberDJ.In:”SHEAPracticalHealthcareEpidemiology”(LautenbachE,WoeltjeKF,MalaniPN,eds),3rded,2010Inanimatesurfaces無生命物表(fomites,environmentalsurfaces,Medicalandsurgicalinstruments)污染物，環(huán)境表面，儀器Infectiousdose感染劑量SusceptiblePatient易感宿主InfectedPatient感染宿主ColonisedPatient定植宿主InfectedPatient定植或感染宿主Interruptionviahandwashing

and/orantisepsis通過洗手中斷傳播Interruptionvia

cleaning,disinfectionand/orsterilisation通過清潔和消毒中斷傳播CBAAnimatesurfaces有生命的物表(principallyhands)主要是手部高接觸物表是微生物藏匿之處梭狀芽孢和金黃色葡萄球菌感染患者的病房高接觸物表

日常消毒后（加強）隨機實驗表明，加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和艱難梭狀芽孢定植患者的房間高接觸物表進行日常消毒可以有效降低醫(yī)護人員手部在接觸這些物表時獲得細(xì)菌，并降低醫(yī)護人員在接觸患者時手部被細(xì)菌污染。

高接觸物表的日常消毒（加強）-感染控制與醫(yī)院流行病學(xué)環(huán)境衛(wèi)生清潔和監(jiān)測難點與對策病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生及治療用品欠清潔地拖未懸掛晾干，地拖、地拖桶分區(qū)不明確清潔工的責(zé)任心及文化水平教育培訓(xùn)問題，誰培訓(xùn)？誰考核？效果？…圖片案例分析環(huán)境感染控制的理念更新樹立清潔單元的理念清潔工是醫(yī)院感染控制團隊的關(guān)鍵組成部分清潔單元-新概念近年來，醫(yī)院感染界高度關(guān)注鄰近患者診療區(qū)域的高頻接觸表面在傳播院內(nèi)病原體的作用。清潔單元（CleaningUnit）是一個新概念，是指在終末清潔與隨時清潔時，以臨近患者區(qū)域內(nèi)的所有環(huán)境物體表面作為一個獨立統(tǒng)一的區(qū)域進行清潔。清潔工作所涉及的清潔用具（拖布等）與清潔劑或消毒劑應(yīng)按單元使用，使用后的清潔用具應(yīng)清潔消毒后方可再次使用。清潔劑或消毒劑使用后應(yīng)更換。清潔單元-新概念對于處于接觸隔離預(yù)防的患者，以每一位患者為清潔單元；若接觸隔離預(yù)防的患者處于同一病房，視該病房為清潔單元；普通病房允許每3間病房為清潔單元。

推薦使用一次性消毒濕巾，避免交叉?zhèn)鞑?！清潔單元（床單元）高頻接觸物表國外關(guān)于環(huán)境感染控制指南借鑒美國疾病預(yù)防與控制中心于2003年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境感染控制指南》是本領(lǐng)域最權(quán)威且最早專門介紹環(huán)境感染控制的指南，其中提出很多新理念和有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的原則問題，對醫(yī)院的清潔消毒工作有較大的指導(dǎo)作用。加拿大安大略省于2009年發(fā)布了《感染預(yù)防與控制的環(huán)境清潔最佳實踐》，也是一個專門針對醫(yī)院環(huán)境清潔和消毒的指南。澳大利亞和英國也非常重視醫(yī)院的環(huán)境問題，將環(huán)境感染控制作為院內(nèi)感染控制的一個重要環(huán)節(jié)。我國環(huán)境感染控制15條關(guān)鍵措施一、醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)將環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量的控制策略與規(guī)劃列入議事日程，并納入年度醫(yī)院感染預(yù)防與控制計劃二、患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡后應(yīng)對環(huán)境物體表面實施終末清潔與消毒，徹底清除傳染性病原體（如多重耐藥菌）。我國環(huán)境感染控制15條關(guān)鍵措施三、醫(yī)療設(shè)備使用后立即清潔。接觸隔離患者的低度危險設(shè)備專人專用。重復(fù)使用的低度危險設(shè)備，在再次使用前，應(yīng)實施清潔或消毒。我國環(huán)境感染控制15條關(guān)鍵措施六、對于手高頻接觸的表面（如床欄、病房門把手、床頭柜、血壓計、靜脈注射泵、床頭呼叫器、燈開關(guān)和廁所等的環(huán)境表面）應(yīng)更頻繁地進行清潔和消毒。臨近患者診療區(qū)域手高頻接觸的表面，推薦開展清潔質(zhì)量監(jiān)測，確保環(huán)境控制持續(xù)有效。清潔質(zhì)量的監(jiān)測方法：肉眼觀察、熒光標(biāo)記、微生物培養(yǎng)。我國環(huán)境感染控制15條關(guān)鍵措施八、避免在重點區(qū)域，如燒傷病房、免疫缺陷患者病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ICU）和實驗室使用地墊。因為一旦發(fā)生血液、體液等污染，不易清潔與消毒。九、收集待清洗的患者與醫(yī)務(wù)人員的織物時，避免抖動，防止污染環(huán)境。相關(guān)人員應(yīng)佩戴個人防護裝備（PPE），做好職業(yè)防護。環(huán)境清潔的依從性很重要?。?！我國環(huán)境感染控制15條關(guān)鍵措施十、環(huán)境物體表面有血液與其他潛在感染性物質(zhì)噴濺時，應(yīng)立即清潔與消毒。避免污染物由于干燥而凝固在儀器表面，形成生物膜。若污染物量較大，應(yīng)先用一次性可吸收材料進行清潔，減少清潔過程（尤其是發(fā)生銳器傷時）被感染的危險，使用后按醫(yī)療廢物處置。血液推薦使用醇類消毒劑，嘔吐物、排泄物推薦使用含氯消毒劑。我國環(huán)境感染控制15條關(guān)鍵措施十一、對硬質(zhì)平整的低度危險表面，推薦采用經(jīng)國家衛(wèi)生部門注冊的消毒劑，并嚴(yán)格遵守產(chǎn)品說明書的使用濃度與作用時間。如乙醇（70％~90％）、次氯酸鈉、含碘類殺菌劑的清潔劑和含季銨鹽類殺菌劑的消毒劑等。我國環(huán)境感染控制15條關(guān)鍵措施十二、不要使用高效消毒劑或滅菌劑對環(huán)境進行消毒。不得在患者診療區(qū)域常規(guī)采用消毒劑進行環(huán)境噴霧消毒。化學(xué)消毒劑本身具有一定的化學(xué)毒性，會對醫(yī)護人員、患者和環(huán)境造成損害。我國環(huán)境感染控制15條關(guān)鍵措施十三、當(dāng)嬰兒搖籃車與保溫箱有患兒使用時，不得使用消毒劑清潔。因高濃度的化學(xué)消毒劑可影響新生兒腦部神經(jīng)元及造血系統(tǒng)的發(fā)育。若采用消毒劑對嬰兒搖籃車與保溫箱進行終末消毒后，為去除殘留消毒劑，應(yīng)用清水徹底沖凈，干燥備用。我國環(huán)境感染控制15條關(guān)鍵措施十四、推薦對部分低度危險醫(yī)療設(shè)備表面采取屏障保護（包括以下3方面）：患者診療過程中，被戴手套的手頻繁觸摸的部位?？赡鼙谎夯蝮w液污染的表面。很難清洗的表面（如電腦鍵盤）。我國環(huán)境感染控制15條關(guān)鍵措施十五、對環(huán)境清潔人員開展上崗培訓(xùn)與教育干預(yù)，并將環(huán)境清潔質(zhì)量考核結(jié)果及時反饋，確保醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進。

以上文字內(nèi)容摘自《SIFIC醫(yī)院感染預(yù)防與控制最佳實踐叢書》清潔工是醫(yī)院感染控制團隊中不可忽視的關(guān)鍵一部分！清潔衛(wèi)生質(zhì)量的評價目前，沒有任何指南或標(biāo)準(zhǔn)化的方式對環(huán)境清潔衛(wèi)生度進行評價螢光標(biāo)示法：使用熒光凝膠、粉末和液體可以顯示高接觸物表的衛(wèi)生潔凈程度。將標(biāo)記物涂抹在物表后即可檢測清潔后的表面潔凈度三磷酸腺苷(ATP)生物熒光法：以三磷酸腺苷(ATP)生物熒光法來監(jiān)控感染，越來越受到醫(yī)院的歡迎。這是個迅速且簡

易的方法。但無法從其他來源區(qū)別微生物三磷酸腺，也不能用于分析細(xì)菌相關(guān)數(shù)量現(xiàn)有方法模式目測法：目測法是目前最常用的潔凈評估方法，但無法作為微生物污染的可靠性指標(biāo)。目前，英國對病房內(nèi)物表的清潔指南是要求達到“目測潔凈”細(xì)菌培養(yǎng)：指南目前不建議對物表和空氣進行常規(guī)采樣檢查。細(xì)菌培養(yǎng)法費時耗材，但卻是反映潛在感染風(fēng)險最準(zhǔn)確的指標(biāo)。目測法-視覺審核在英國、美國等發(fā)達國家通常采用本法作為清潔質(zhì)量常規(guī)審核技術(shù)。但視覺審核受主觀評判影響，如視覺審核合格率達到82%，但經(jīng)微生物與ATP法鑒定，合格率分別為30%與24%。

GriffithCJ,etal.JHospInfect2000;45:19-28.

RollinG,etal:HealthFacilManage.2009,22(80:23-28GriffithCJetal:JHospInfect.2000,45(1):19-28細(xì)菌培養(yǎng)-微生物審核拭子培養(yǎng)

玻片瓊脂培養(yǎng)

瓊脂直接接觸培養(yǎng)RoseL,etal：EmerInfectDis.2004,10(6):1023-1029CDC、HICPAC.Guidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities,2003.使用熒光標(biāo)記法作為院感部門行政管理干預(yù)手段。通過組織好的計劃，結(jié)合簡單和客觀的物表檢測方式，給清潔人員重復(fù)性的反饋潔凈情況，可以顯著提高各個醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房的環(huán)境衛(wèi)生水平?；瘜W(xué)法審核熒光監(jiān)測

■熒光標(biāo)記:是否清除，考核清潔質(zhì)量；■熒光粉:是否擴散，考核清潔單元依從ATP監(jiān)測

RamplingA,etal：JHospInfect,2001,49(2):109-116.deLassenceA,etal：ClinInfectDis2006;42:170-178.清潔審核技術(shù)的比較

方法

優(yōu)點

缺點視覺觀察簡便主觀意識影響微生物培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，檢獲病原體，來源分析成本相對較高，需48h報告熒光標(biāo)記廉價，設(shè)備簡單必須在清潔前標(biāo)記，清潔后檢查ATP生物熒光提供定量數(shù)據(jù)，結(jié)果報告快速設(shè)備、試劑昂貴；與微生物一致性差正確選擇消毒產(chǎn)品

在醫(yī)療領(lǐng)域中可供單獨使用或聯(lián)合使用的消毒劑的種類選擇很多。消毒產(chǎn)品的選擇取決于其使用目的，同時必須遵循制造商的使用說明以確保產(chǎn)品被正確地使用。錯誤的產(chǎn)品選擇或不準(zhǔn)確的使用方法，都可能導(dǎo)致微生物轉(zhuǎn)移到潔凈的物表上，或因殺菌劑濃度不準(zhǔn)確導(dǎo)致微生物對消毒產(chǎn)品產(chǎn)生耐藥性。斯伯爾丁分類法

E.H.Spauidingclassifieationt微生物對消毒因子的敏感性

親脂病毒有脂質(zhì)膜的病毒，例如HBV、HIV、流感病毒等細(xì)菌繁殖體革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌真菌白色念珠菌、致病性酵母菌親水病毒沒有脂質(zhì)包膜的病毒，例如甲肝病毒、諾如病毒等分支桿菌結(jié)核分枝桿菌、龜分枝桿菌等細(xì)菌芽孢例如炭疽桿菌芽孢、枯草桿菌黑色變種芽孢等朊病毒感染性蛋白質(zhì)，如瘋牛病毒低水平消毒中水平消毒高水平消毒滅菌醫(yī)用物品危險度分類（斯伯爾丁分類法）

斯伯爾丁分類法說明舉例消毒水平高度危險性物品進入或穿透無菌組織、器官或血流滅菌中度危險性物品接觸黏膜或非完整皮膚高水平低度危險性物品完整皮膚中低水平教育與培訓(xùn)的重要性清潔與消毒--感染預(yù)防與控制的基礎(chǔ)。鑒此，對所有醫(yī)護人員（含醫(yī)護與非醫(yī)護人員）以及患者與訪客進行適當(dāng)?shù)牡慕逃c培訓(xùn)顯得十分必要。清潔衛(wèi)生的教育與訓(xùn)練在降低院內(nèi)感染具有十分重要的正面影響。清潔消毒工具與方法干毛巾浸漬消毒液消毒濕巾優(yōu)缺點的比較清潔消毒工具與方法表面清潔Surfacedecontamina